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最高法院民事判決　　　　　　　一○四年度台上字第二七六號 上　訴　人　黃建華 訴訟代理人　賴鴻鳴律師 　　　　　　黃俊達律師 　　　　　　陳妍蓁律師 　　　　　　鄭淵基律師 被 上訴 人　奇美醫療財團法人奇美醫院 法定代理人　邱仲慶 被 上訴 人　黃國峯 共　　　同 訴訟代理人　蔡淑文律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民 國一○二年七月三十日台灣高等法院台南分院第二審判決（一○ 二年度醫上字第四號），提起上訴，本院判決如下： 主 文 上訴駁回。 第三審訴訟費用由上訴人負擔。 理 由 本件上訴人主張：伊之母親黃蔡芙蓉前於民國九十九年七月間因 糖尿病引發足部潰瘍，至被上訴人奇美醫療財團法人奇美醫院（ 原判決載為財團法人奇美醫院，下稱奇美醫院）就診，於同年月 二十八日由被上訴人黃國峯進行診治，並建議進行手術治療，於 同年八月三日由其對黃蔡芙蓉進行足趾切除手術（下稱系爭截趾 手術）。因黃國峯未盡告知義務及診療行為之疏失，致黃蔡芙蓉 因手術後傷口無法癒合，引發周邊動脈阻塞症併右足壞疽感染， 進行膝關節以下截肢，最後引起感染性心內膜炎、菌血症，並因 敗血性休克，於一○○年三月八日死亡。伊為黃蔡芙蓉支出醫療 費用、醫療用品費用及殯葬費用共計新台幣（下同）六十六萬七 千五百六十二元，並請求精神慰撫金八十五萬二千四百三十八元 ，合計一百五十二萬元。黃國峯係奇美醫院之受僱人及使用人等 情。爰依民法第一百八十四條第一項前段、第一百八十八條第一 項、第二百二十七條、第二百二十七條之一，並於原審追加依民 法第一百八十四條第二項，求為命被上訴人連帶給付一百五十二 萬元本息之判決。 被上訴人則以：黃蔡芙蓉並非初次至奇美醫院就診，系爭截趾手 術前已由黃國峯與病人家屬即上訴人就手術方式、風險及效益等 ，以口頭進行溝通及說明，上訴人並簽署「手術說明書」及「手 術同意書」，黃國峯始於九十九年八月三日進行系爭手術，手術 前已盡告知義務，且確有施行之必要性，於手術後亦進行衛教； 本件經衛生福利部（原為行政院衛生署）醫事審議委員會（下稱 醫審會）鑑定認黃蔡芙蓉之死亡與系爭手術之進行、抗生素之使 用、衛教與否均無因果關係，足證黃國峯之處置均無過失等語， 資為抗辯。 原審以：黃蔡芙蓉於九十九年四月二十一日即至奇美醫院整形外 科葉敬淳醫師門診就診，當時主訴右足第二趾壞死，復於同月二 十二日、二十八日求診於奇美醫院外科醫師黃國峯，之後陸續求 診奇美醫院其他醫師，最後於同年七月二十八日再至黃國峯之門 診回診；經黃國峯檢查診斷發現其右足第二趾乾性壞死，建議進 行截肢手術治療；經黃蔡芙蓉與家屬即上訴人同意，並於同年七 月二十八日及八月二日由上訴人簽署手術說明書、麻醉同意書與 手術同意書後，黃國峯於翌日即八月三日施行系爭截趾手術切除 右足第二趾等情，為上訴人所不爭執，並有被上訴人提出之黃蔡 芙蓉病歷影本可稽。上開手術同意書內，記載擬實施之手術（含 疾病名稱、建議手術名稱、原因）、醫師之聲明（其中之醫師已 經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別 是需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、 輸血之可能性；手術併發症及可能處理方式；不實施手術可能之 後果及其他可替代之治療方式；預期手術可能出現之暫時或永久 症狀部分均經勾選）、病人之聲明（含醫師已向病人解釋，並且 病人已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相 關資訊；已經瞭解選擇其他治療方式之風險；已經瞭解手術可能 預後情況和不進行手術的風險；能夠向醫師提出問題和疑慮，並 已獲得說明；…瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，…基於 上述之聲明，同意進行此手術）等內容，並由上訴人在手術說明 書、麻醉同意書及手術同意書上簽名，由黃國峯分別在手術說明 書之說明醫師欄、手術同意書之手術負責醫師欄簽名，足認黃國 峯於實施系爭截趾手術前，已就與系爭截趾手術有關之相關資訊 對黃蔡芙蓉及上訴人為說明及風險之告知。又奇美醫院一般手術 後均會給予病患衛教單，告知術後傷口照護、用藥須知、注意事 項、回診時間等，本件黃蔡芙蓉於九十九年八月三日手術後確實 取得預約回診之時間，並於返家休養前已自奇美醫院領得藥品， 且於二日後即同月五日回診之事實，為上訴人所不爭執，並有奇 美醫院門診手術後注意事項表附卷可參，是被上訴人抗辯其所屬 醫護人員既給予黃蔡芙蓉回診預約單，應不會獨漏未進行衛教等 語，堪予採信；且黃蔡芙蓉係因糖尿病造成周邊動脈阻塞症併右 足壞疽感染經膝關節以下截肢後，引發感染性心內膜炎、菌血症 ，最終致敗血性休克而死亡，死亡證明書記載明確，則黃國峯縱 然漏未給予黃蔡芙蓉術後之衛教照顧，於通常情況下，亦不必然 發生黃蔡芙蓉死亡之結果，兩者間尚欠缺相當因果關係。其次， 黃國峯於九十九年八月三日實施系爭截趾手術後，即開立口服抗 生素（minocycline 100mg/cap 1# PO bid） 施以治療，共二天 份；黃蔡芙蓉於二日後即同月五日至黃國峯門診追蹤術後情況時 ，發現傷口癒合情況不佳，黃國峯即給予傷口換藥，並安排住院 ，藥物治療則持續前次門診抗生素之處方。嗣黃蔡芙蓉於翌日即 同月六日至奇美醫院住院治療，由黃國峯主治；黃蔡芙蓉入院時 體溫36.7℃、脈搏83次/分、呼吸18次/分、血壓97/77mmHg ，血 液檢查結果白血球11000/μL（參考值0000-0000/μL）、凝血功 能（PT）9.8sec（參考值9.9-11.6sec）、血中尿素氮（BUN）57 mg/dL（參考值6-22mg/dL）、血清肌酸酐（Creatinine）2.38mg /dL （參考值0.6-1.3mg/dL），嗣黃國峯進行傷口照護、給予抗 生素（minocycline 1# PO q12h）及血糖控制等治療，並安排傷 口細菌培養（八月七日採樣）。於同月九日會診心臟血管外科鄭 伯智醫師，建議安排右下肢血管攝影及動脈分段血流壓力測定檢 查；由黃國峯於同月十日施行清創手術，並安排傷口細菌培養； 另八月七日及十日之傷口細菌培養，結果顯示皆為抗藥性金黃色 葡萄球菌，乃依敏感試驗反應開立抗生素予以藥物治療，其後黃 蔡芙蓉於同月十八日接受下肢動脈血管攝影檢查，結果為雙下肢 動脈阻塞，經心臟血管外科鄭伯智醫師於同月十九日向病人及家 屬解釋無法進行右下肢動脈重建手術，且解釋日後可能會造成右 膝以下截肢，並於當日會診高壓氧科牛柯琪醫師，以評估高壓氧 治療，並給予右足遠紅外線燈照射 （60min qid），當時黃蔡芙 蓉白血球升高為19700/μL ，故同月二十日經感染科醫師建議改 用抗生素（Vancocin 500mg/vial 1000mg IVD qod）治療等情， 為兩造所不爭執，並經奇美醫院提出之黃蔡芙蓉病歷記載明確， 是以黃國峯既係參考黃蔡芙蓉之以往病歷及當時細菌培養結果， 先後調整施用上開藥物，尚不能認其有延遲用藥之過失。另因黃 蔡芙蓉生前有下肢動脈阻塞等病史，曾於九十七年四月間至奇美 醫院接受左下肢動脈重建及截肢手術（左足第四趾），因有傷口 癒合不良之情形，曾進行清創手術；於系爭截趾手術前，又自九 十九年四月起，已就同一病症求診數位醫師多次，均採行藥物治 療，而黃蔡芙蓉於同年七月二十八日至黃國峯門診回診之時間距 初診時間相隔約三個月，時間非短等情，有被上訴人提出之黃蔡 芙蓉門診病歷、出院病歷摘要、護理記錄及手術同意書等影本在 卷可稽。據此，堪認黃蔡芙蓉及上訴人應知悉糖尿病病人傷口癒 合不良之可能性，經醫師解釋及瞭解後，有充分時間考量截趾與 否之風險，仍決定捨棄藥物治療而採行系爭截趾手術，且系爭截 趾手術既經黃蔡芙蓉及上訴人充分考量，並經黃國峯解釋、瞭解 手術之風險後始同意進行，應認係必要之醫療處置；且黃國峯對 黃蔡芙蓉當時之病狀經診察後採門診手術之診治行為，尚無違反 醫療常規之情事，亦與黃蔡芙蓉之死亡間亦不具因果關係。況本 件經第一審法院送請兩造合意之鑑定機關即醫審會進行鑑定結果 ，認黃國峯醫師以門診手術方式為黃蔡芙蓉進行治療，並未違反 醫療常規，與病人之死亡無關連。截趾術後之衛教為傷口照顧， 一般醫院在病人術後，護理人員均會對病人進行衛教；本案無證 據顯示護理人員未對病人進行衛教；觀諸本案病人之病情及死因 ，縱使無給予衛教，亦與病人之死亡並無關連。黃國峯並無延遲 用藥之情形，無違反醫療常規；依病歷紀錄記載，病人右膝下截 肢術後傷口並無感染之症狀，故病人之死亡與右下肢傷口無關連 。如醫師認為截趾後傷口可能癒合不良或惡化，而病人及家屬經 醫師解釋及瞭解後，仍要截趾，則可截趾；若有感染症狀時，則 截趾為必要之醫療處置等語，有醫審會鑑定書一份存卷可按。從 而，自難認黃國峯有上訴人主張之過失行為，上訴人依侵權行為 之規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責任，尚屬無據。次按醫 療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依 民法第五百三十五條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務 ，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務，而以醫 學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有 其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，應限定 在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者或其履行 輔助者之醫師或其他醫護人員未違背具有一般知識、經驗及技能 之醫師合理採取之步驟與程序，而以符合當時臨床醫療水準之方 法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學科技之有限性， 不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人注 意義務，並依債務之本旨提供給付。本件黃國峯對黃蔡芙蓉施行 系爭截趾手術前，已盡說明及風險告知義務，而截趾手術係必要 之醫療處置，黃國峯於門診手術並未違反醫療常規，於術後進行 衛教及依黃蔡芙蓉之病況調整抗生素用藥，堪認已盡善良管理人 之注意義務，上訴人依醫療契約債務不履行規定請求奇美醫院損 害賠償，亦屬無據。從而，上訴人本於侵權行為、醫療契約債務 不履行等法律關係，請求被上訴人連帶給付一百五十二萬元本息 ，為無理由，不應准許。原審因而維持第一審所為上訴人敗訴判 決，駁回其上訴及追加之訴。經核於法並無違誤。上訴論旨，仍 執陳詞，以原審取捨證據、認定事實之職權行使，並就原審贅述 之理由，指摘原判決違背法令，求予廢棄，難認有理由。 據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第四百八十一條、 第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。 中 華 民 國 一○四 年 二 月 二十五 日 最高法院民事第一庭 審判長法官 劉 福 來 法官 李 文 賢 法官 謝 碧 莉 法官 詹 文 馨 法官 邱 瑞 祥 本件正本證明與原本無異 書 記 官 中 華 民 國 一○四 年 三 月 六 日 Ｅ