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最高法院民事判決　　　　　　九十九年度台上字第二○一四號 上　訴　人　台北市立聯合醫院 法定代理人　丁 ○ ○ 訴訟代理人　張 家 琦律師 複 代理 人　鄭 牧 民律師 上　訴　人　丙 ○ ○ 訴訟代理人　林 詮 勝律師 　　　　　　王 雅 婷律師 被 上訴 人　甲 ○ ○ 　　　　　　乙○○○ 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對中華民國九十九年六 月二十九日台灣高等法院第二審判決（九十八年度醫上字第一二 號），提起上訴，本院判決如下： 主 文 上訴駁回。 第三審訴訟費用由上訴人負擔。 理 由 本件被上訴人主張：伊之子許俊輝於民國九十五年六月五日下午 一時五十分許，因右足傷口至上訴人台北市立聯合醫院（下稱聯 合醫院）中興院區急診部就診，由醫師即第一審共同被告白裕銘 診治，其明知檢驗結果許俊輝之白血球數高於正常值甚多，竟輕 忽疾病嚴重性與急迫治療必要性，未會診感染科專業醫師給予適 當投藥或立即感染控制，嗣由整型外科主治醫師即上訴人丙○○ 接手診察，僅簡略告知家屬並無大礙，需進行局部治療即可，且 於同年月七日為許俊輝進行足部「筋膜切開」手術之前，未詳盡 告知當時病情，更未告知手術之必要性、內容及可能引發之併發 症等，即獨斷施行手術，致許俊輝白血球數目驟然暴增。又許俊 輝之細菌培養結果已證實為MRSA（抗藥性金黃葡萄球菌），竟未 給予廣效性抗生素用藥，致許俊輝於同年月八日晚間八時三十分 出現低血壓、呼吸喘、心跳過快等敗血症徵兆，丙○○及值班醫 師即第一審共同被告陳右儒均未進行必要診治，而許俊輝病情持 續惡化，於翌（九）日上午七時三十分許，喪失意識，發生休克 ，始由看護工通知陳右儒及護理人員到場急救，延至同日上午十 時十分因敗血性休克不治死亡。伊係許俊輝之父、母，甲○○因 此受有醫療、喪葬費用新台幣（下同）五十萬五千零二十七元、 扶養費九十萬八千四百六十元及非財產上損害三百萬元，共計四 百四十一萬三千四百八十七元，乙○○○受有扶養費一百六十五 萬一千三百零七元、非財產上損害三百萬元，共計四百六十五萬 一千三百零七元之損害等情，爰依侵權行為之法律關係，求為命 上訴人連帶給付甲○○二百零一萬六千四百二十三元、乙○○○ 二百十四萬零一百四十九元，及均加計法定遲延利息之判決（超 過上開金額及對白裕銘、陳右儒之請求部分，業經第一審及原審 判決被上訴人敗訴確定，非本院審理之範圍，不予贅述）。 上訴人則以：丙○○於手術前，已善盡告知義務，手術後，許俊 輝病情明顯改善，且未接獲告知有關許俊輝之細菌培養報告，無 法預見其感染MRSA，致無從先行投用萬古黴素 (Vancomycin) 等 。丙○○縱改用萬古黴素，亦無法減少許俊輝之死亡發生率。許 俊輝之死亡結果，與上述醫療行為之間，並無相當因果關係。又 被上訴人就醫療、喪葬費用及扶養費計算之依據有誤，慰撫金之 請求金額，顯屬過高；聯合醫院另以九十五年間醫療實務上並無 病歷即時通報制度，至九十八年間亦無任何醫療院所建立細菌培 養報告即時通報機制等語，資為抗辯。 原審以：甲○○、乙○○○為病患許俊輝之父、母，許俊輝於上 開時日因右足傷口未癒合，且有發燒症狀，至聯合醫院中興院區 急診部，由白裕銘診治，進行血液檢查、細菌培養等生化檢驗， 住院後，丙○○為主治醫師，為許俊輝施行足部「筋膜切開」手 術；依聯合醫院九十五年六月八日下午一時四十三分列印之許俊 輝細菌培養結果所示為「抗藥性之金黃色葡萄球菌MRSA」；於翌 （九）日凌晨四時許護理人員預備為許俊輝抽血檢驗完全血球計 數及進行生化、電解質分析，查詢急診部抽血血液培養，方知許 俊輝感染「抗藥性之金黃色葡萄球菌MRSA」，但丙○○仍不知許 俊輝感染為MRSA；同日上午七時三十分許俊輝喪失意識，陳右儒 急救無效，延至同日上午十時十分因敗血性休克不治死亡等情， 為兩造所不爭。按敗血症係因病原菌感染生物體後，侵入體內血 液循環所引起全身性發炎反應症候群，甚至繼續惡化為嚴重性敗 血症（合併器官衰竭）、敗血性休克。嚴重敗血症為敗血症患者 呈現低血壓，或低組織灌流合併，至少一個器官衰竭（可為急性 呼吸衰竭、急性腎衰竭、代謝性酸血症或意識改變），是否有嚴 重敗血症，則必須參考病患先前之BUN、Cr 等數值方能判定等情 ，有財團法人長庚紀念醫院林口分院鑑定報告可稽。又對於嚴重 敗血症患者，醫學上應給予適合之抗微生物藥劑，同時，必需立 即移除外來感染源。敗血症之病原菌，必須由血液或其他感染病 灶檢體進行細菌培養，以確定其診斷；敗血症之處置，應在最初 六小時立刻開始復甦急救，盡快轉入加護病房，並在發現嚴重敗 血症與敗血性休克後一小時內盡快使用抗生素；嚴重敗血症病人 之抗生素治療不容出錯，所選用之抗生素範圍，應足以對抗可能 之病原，如一開始不能使用適當抗生素，病人死亡率將升高，有 相關醫學文獻可稽。查許俊輝於九十五年六月五日下午二時十五 分在急診部時，EKG顯示心率134/分，BUN＝102mg/dL，Creatini -ne（Cr）=3.9mg/dL，白血球數WBC＝39,350/uL，有檢驗報告單 可稽。其中血清尿素氮 (BUN)值為102mg/dL，遠高於正常值8-20 mg/dL；肌肝酸 (Cr)值為3.9mg/dL，亦高於正常值0.6-1.5mg/dL ，足證許俊輝之腎臟功能甚差。丙○○亦自承許俊輝之腎功能長 期不全等情在卷。是許俊輝之腎臟功能不佳，已屬於發生敗血症 之高危險群。另依上開檢驗結果，白血球數值為 39,350/uL，正 常值為4,000-10,800/uL，白血球>12,000及心跳>90/分（病患心 跳100/分）加上有感染病灶（右腳傷口感染）之條件下，符合敗 血症之定義，有上開鑑定報告可稽。又丙○○於九十五年六月七 日下午五時二十分實施手術時，已發現右足背第一、二、三、四 蹠骨伸張肌腱及骨膜壞死性筋膜炎，有病歷及中文譯文可稽。是 丙○○接手治療後，既知許俊輝之腎功能不佳，且知其罹患壞死 性筋膜炎，則衡情其預見許俊輝可能罹患敗血症，而嚴重敗血症 病人之死亡率極高，即有積極防止死亡發生之義務。而許俊輝於 急診時，即經白裕銘判斷為罹患嚴重型蜂窩性組織炎及潰瘍，直 接給予抗生素用藥，並採集檢體進行細菌培養，同時會診並告知 丙○○，許俊輝屬於免疫功能不佳之高危險群，旋即住院接受丙 ○○施行手術，丙○○亦自承實施該手術之目的，在於控制感染 之惡化，惟丙○○所使用之抗生素U-SAVE-A，對於敗血症之MRSA 感染效果不彰，應依細菌培養報告改變抗生素之使用，給予適當 治療，甚至使用呼吸器與升壓強心劑，有上開鑑定報告可稽。是 丙○○在客觀上，有避免許俊輝死亡結果之可能性，亦即儘早注 意細菌培養結果，進而據以改用最適當之抗生素，隨時注意其病 情變化，施予適當之治療措施（例如轉送加護病房、給予提高血 壓或其他強心藥物等），即負有持續追蹤許俊輝之細菌培養結果 ，據以施用適當療效抗生素治療之義務。再丙○○知悉上開細菌 培養報告之重要性，且於手術前即九十五年六月六日下午三時五 十分，已囑「根據細菌培養結果會診感染科」，有病歷及中文譯 文可稽。又許俊輝之檢體細菌，經聯合醫院中興院區送交仁愛院 區檢驗中心培養結果，係抗藥性金黃色葡萄球菌種，已於九十五 年六月八日下午一時四十三分傳輸中興院區，有檢驗報告可稽。 則許俊輝既已有敗血症之MRSA感染，因聯合醫院中興院區通知臨 床醫師之機制失靈，致丙○○遲至九十五年六月八日下午四時巡 房查詢時，仍查無該項檢驗報告，囑追蹤急診血液培養結果，亦 有病歷及中文譯文可按。惟丙○○身為主治醫師，應有義務積極 向檢驗單位持續追蹤細菌培養報告，以確認治療方式是否正確， 進而決定是否修正，例如在下班之前主動以電話連絡檢驗單位， 應可立即得知檢驗檢果，以便儘早開始治療，拯救許俊輝之生命 。丙○○既不應消極等待護理人員將細菌培養報告黏貼於病歷上 ，且未積極追蹤、確認檢驗結果，已違反治療病患之義務，而有 過失。其次，造成抗藥性細菌患者死亡率較高之主因，在於遲延 使用適當抗生素，感染抗藥性金黃色葡萄球菌本身，並不會提高 病患死亡率；且現今醫學上已知如具有感染抗藥性金黃色葡萄球 菌危險因子之病患，應提早給予萬古黴素，可降低死亡率，有醫 學文獻「感染抗藥性細菌患者的死亡率是否比較高？」乙文（見 台灣醫院感染管制學會出版，感染控制雜誌第十五卷第六期）、 英文醫學文獻可按。許俊輝於九十五年六月九日上午十時十分因 敗血性休克不治死亡，其主因為疾病嚴重所致，包括壞死性筋膜 炎合併白血球數目>30,000、Cr>2.0mg/dL，死亡率本來就很高， 未及時使用適當之抗生素，將加重其病情，有上開鑑定報告可稽 。則許俊輝確係因丙○○未改用適當抗生素而死亡。丙○○如積 極確認細菌培養結果報告，進而判斷是否改用萬古黴素，許俊輝 應不致於死，惟因其未及時確認檢驗報告，亦未據以改用萬古黴 素，則其行為與許俊輝死亡結果之間，即有相當因果關係。至聯 合醫院辯稱：我國醫療實務於九十五年間並無病歷即時通報制度 ，至九十八年亦無任何醫療院所有細菌培養報告之即時通報機制 ，本件發生時實在無法期待其建立即時通報細菌培養報告之機制 云云，然本件僅涉及院區內部檢驗人員就細菌培養報告之即時通 報機制，尚與所謂「病歷互通」制度不同。是聯合醫院上述之抗 辯，並不足採。上訴人提出「英國抗菌治療學會期刊」於二○○ 六年一月二十七日刊登台大醫院方啟泰醫師等人研究結果之英文 文獻及中文譯文節本，雖辯稱對於病人有MRSA菌血症，早期使用 糖縮氨酸（包含萬古黴素）抗生素治療可以減少死亡率之假設， 並不成立；不論有無適當使用抗生素，其致死率都極高，即死亡 結果與有無正確用藥之間，並無相當因果關係云云，但該文獻不 能證明縱使用萬古黴素治療，亦無法減少死亡率，自不得據以證 明如丙○○及時使用萬古黴素，許俊輝仍會致死亡。丙○○既未 證明其縱使改用萬古黴素，許俊輝仍將因其他原因死亡，則丙○ ○未及時確認檢驗報告，進而未據以改用萬古黴素，其行為與許 俊輝之死亡結果之間，具有相當因果關係，自應負侵權行為損害 賠償責任。丙○○依侵權行為之規定，對許俊輝之父、母即被上 訴人甲○○、乙○○○負損害賠償責任。聯合醫院為丙○○之僱 用人，應與丙○○負連帶賠償責任。茲就被上訴人請求之金額， 分述如下：（一）殯葬費用部分：甲○○主張為許俊輝支出殯葬 費用五十萬五千零二十七元云云，固有明細表一紙為憑，惟僅就 其中二十六萬六千元部分，提出統一發票及收據影本為證，其餘 並未舉證證明。爰審酌台北縣市殯葬習俗與許俊輝之身分、地位 等情，認二十六萬六千元屬必要喪葬費用。（二）扶養費部分： 甲○○、乙○○○為許俊輝之父、母，依序於三十年十一月十六 日、000年0月0日出生，渠等除許俊輝外，尚有一女許嘉紋 ，且甲○○、乙○○○彼此互負扶養義務，則許俊輝應負甲○○ 、乙○○○之扶養義務各為三分之一。甲○○、乙○○○平均餘 命分別尚有八‧五年、十六‧七年，按行政院主計處編印之九十 五年度台灣地區家庭收支調查報告台北縣平均每人每年消費支出 二十二萬八千零十二元，並依霍夫曼計算法扣除中間利息，則甲 ○○得請求之扶養費為五十四萬九千六百二十二元、乙○○○得 請求之扶養費為九十四萬零一百四十九元。（三）醫療費用部分 ：甲○○申請死亡證明、診斷證明書所支付之費用二百十元、七 十五元、五百十六元，合計八百零一元，業據其提出醫療費用收 據可稽，核屬必要之費用。（四）慰撫金部分：甲○○、乙○○ ○老年喪子，精神上自受有極大之痛苦，審酌丙○○為聯合醫院 主治醫師，聯合醫院則為國家行政機關，及兩造身分、地位、資 力等一切情狀，認甲○○、乙○○○各得請求給付慰撫金一百二 十萬元為適當。從而，被上訴人請求上訴人連帶給付甲○○、乙 ○○○依序二百零一萬六千四百二十三元、二百十四萬零一百四 十九元，及均加付法定遲延利息，為有理由，應予准許，並說明 兩造其餘主張、陳述及證據，不逐一論述之理由。爰維持第一審 所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴。經核於法並無違誤。又按 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措 施，不得無故拖延，醫師法第二十一條定有明文。準此，基於對 病患之保護，而對醫師課以救治之義務，若醫師有違反此項義務 ，依民法第一百八十四條第二項規定，自得認定具有過失。且醫 師未為診斷或追蹤、確認之檢驗結果，而未對病人施予必要之用 藥救治，以致發生病人之死亡結果，有關責任成立因果關係，已 難期待被害人有舉證之可能性，於此情形，如嚴守民事訴訟法第 二百七十七條前段之規定，將使被害人無從獲得應有之賠償，有 違正義原則，基於公平之衡量，依舉證責任轉換之原則，就此不 具相當因果關係，即應由醫師負舉證責任。本件丙○○係聯合醫 院僱用之醫師，接手治療許俊輝，已預見其可能罹患敗血症，現 今醫學上已知感染抗藥性金黃色葡萄球菌危險因子之病患，應提 早給予萬古黴素，可降低死亡率，而其未積極追蹤、確認檢驗之 結果，未及時改用萬古黴素救治，已違反救治病患之義務，顯有 過失；且既未能證明其縱使改用萬古黴素，許俊輝仍將因其他原 因死亡，揆諸首揭說明，則其過失行為與許俊輝死亡結果之間， 具有相當因果關係，被上訴人依侵權行為之法律關係，請求丙○ ○與僱用人聯合醫院連帶負損害賠償責任，即屬有據。原審為上 訴人敗訴之判決，並無不合。至於原判決其餘論述，乃屬贅列， 核與本判決結果不生影響，併予敘明。上訴論旨，猶就原審取捨 證據、認定事實之職權行使，暨其他贅述，指摘原判決不當，求 予廢棄，非有理由。 據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第四百八十一條、 第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。 中 華 民 國 九十九 年 十 月 二十八 日 最高法院民事第三庭 審判長法官 劉 延 村 法官 許 澍 林 法官 黃 秀 得 法官 鄭 傑 夫 法官 魏 大 喨 本件正本證明與原本無異 書 記 官 中 華 民 國 九十九 年 十一 月 九 日 m