裁判書系統

112年度保險字第16號

原      告  劉駿成   

訴訟代理人  歐陽仕鋐律師

被      告  明台產物保險股份有限公司

法定代理人  矢持健一郎

訴訟代理人  蔡佳維   

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國115年8月7日辯論終結，本院判決如下：

原告之訴及假執行聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：

　㈠原告前向被告投保明台產物汽車第三人責任保險（下稱系爭第三責任險）及明台產物汽車第三人責任保險附加駕駛人傷害保險（下稱系爭附加駕駛人傷害險），保險金額為新臺幣（下同）600萬元，原告於保險期間內之民國110年2月14日發生車禍事故（下稱系爭車禍事故），緊急送醫救治，經醫師診斷受有：「前胸壁挫傷約6×3.5公分及頭暈」等傷害，原告發生車禍前不曾入住精神病院，但系爭車禍後卻出現記憶力不佳、憂鬱、恐慌等現象，因此陸續接受臺北榮民總醫院桃園分院、臺北市立萬芳醫院、衛生福利部桃園療養院追蹤治療，經診斷患有創傷後症候群、憂鬱症、恐慌症、身心失眠症（下稱系爭病情），且已達到整體智力中下程度存有失認障礙、乘坐交通工具焦慮緊繃而有失行、記憶力障害、對外界刺激不佳情緒憂鬱而有知覺和情感障害、憂鬱乏動機存為意欲減退、缺乏組織及自我控制能力則有人格變化等障害。

　㈡依系爭附加駕駛人傷害險及該約附表失能程度與保險金給付表第1項目註1約定：「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、情感障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第三級」，是原告所受之系爭病情，應構成系爭附加駕駛人傷害險附表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常活動尚可自理者」之理賠事由(下稱系爭理賠事由)，為系爭附加駕駛人傷害險第2條所定之承保範圍，詎原告依上開規定向被告請領該理賠事由之失能保險金480萬元，被告卻以非屬條款所約定之中樞神經障害為由拒絕理賠，爰依系爭第三責任險及系爭附加駕駛人傷害險約定、保險法第34條第2項規定，提起本件訴訟等語。並聲明：⒈被告應給付原告480萬元，及自112年2月2日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告於110年2月14日發生系爭車禍事故後，經診斷僅受有「前胸壁挫傷約6×3.5公分及頭暈」等傷害，而無受有腦震盪等之腦傷或中樞神經系統傷害，故原告是否因系爭車禍事故受有創傷後症候群而導致憂鬱症、失憶症，即有可議。又按系爭附加駕駛人傷害險第2條第1項約定：「被保險人於本附加險有效期間內遭受第1條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，原告雖提出診斷證明書、心理衡鑑檢查報告等作為其於系爭車禍事故後受有系爭病情之證明，惟觀該等診斷資料，其診斷內容或結論與建議部分，均未見與系爭理賠事由相符之敘述內容，且部分診斷證明之診斷日期已逾系爭車禍事故發生後180日，其上亦未載原告所受之診斷傷害與系爭車禍事故間有何因果關係。從而，原告並無其所主張已達失能等級三之狀況，其請求被告給付保險金，顯無理由等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷及得心證之理由：

　㈠本件原告主張兩造間有締結上開保險契約，且原告有發生系爭車禍等情，為被告所不爭執，此部分情事首足信為真。至原告主張其因系爭車禍事故導致受有系爭病情，已構成系爭理賠事由等節，則為被告所否認並以上開情詞置辯，是本件所應審究之爭點厥為：系爭病情是否為系爭車禍所致?原告系爭病情是否已構成系爭理賠條款?茲論述如後述。

　㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。本件原告主張系爭車禍導致其受有系爭病情，且失能程度已達上開理賠條款約定程度，自應由原告負擔舉證之責。經查，本件原告雖有提出臺北市立萬芳醫院、衛生福利部桃園醫院診斷證明書及衛生福利部桃園療養院心理衡鑑報告（見本院卷第29頁至第43頁）為證，然該等診斷證明書僅係醫師診療後出具之意見，並非專業醫療鑑定，亦未具體鑑定被告失能程度及系爭病情與系爭車禍事故間之因果關係，難憑此即認被告符合上開其所主張之保險理賠事由；至該心理建衡報告亦係臨床心理師依當天個案之實際表現陳述所為之心理衡鑑，該報告已特別註明難類推至其他所有情境，且該報告亦非專業醫師就疾病失能及成因所為之專業醫療鑑定，自亦難以此即認被告有符合上開其所主張之保險理賠事由。

　㈢至本件原告聲請本院送請長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）就系爭病情失能程度及與系爭車禍事故間之因果關係為鑑定，經林口長庚醫院以115年3月27日函檢附精神鑑定報告書為回覆（見本院卷第275頁至第282頁），其鑑定結果謂：個案(即原告)於車禍前已有情緒疾患並曾接受藥物治療，車禍之外力撞擊及心理壓力可能加重憂鬱症狀；系爭車禍之傷勢可能導致個案憂鬱症狀加重；推測個案因車禍之外力撞擊及心理壓力導致「急性壓力症」及「適應障礙症」，無法完全排除創傷後壓力症候群之可能；憂鬱症、恐慌症、創傷後壓力症候群、急性壓力症、適應障礙症皆為精神疾病，皆屬中樞神經系統、神經傳導物質失調等語，除未明確肯認原告所罹患之系爭病情為系爭車禍事故所造成，並具相當因果關係外，亦僅表示該等精神疾病僅為「中樞神經系統、神經傳導物質失調」，且該鑑定結果亦明確表示：個案目前無失語、失認、失行、四肢麻痺、錐體外症狀、人格變化，有記憶力部分減損、憂鬱情緒、興趣及活動減少等語，足認原告病情顯未達系爭理賠事由所稱「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之失能程度。遑論上開鑑定結果就原告工作能力損失程度，亦僅謂：推測工作能力較車禍前有顯著減損，未達無法工作之程度等語，而可認原告系爭病情顯然並未達到系爭理賠所稱「終身無工作能力」之程度。

　㈣綜上，本件原告系爭病情顯然並未達到系爭理賠事由所訂之失能門檻，原告亦未能充分舉證證明系爭病情與系爭車禍事故間具備相當因果關係且已符合系爭理賠事由所訂之失能標準，是本件原告主張其系爭病情已構成系爭理賠事由，被告應給付該項保險金480萬元云云，即無理由。

四、綜上所述，原告本件依系爭第三責任險及系爭附加駕駛人傷害險約定、保險法第34條第2項規定，請求如原告訴之聲明第1項所示內容，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行聲請即失所依據，應併予駁回之。

五、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述、攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後認於本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　28　　日

　　　　　　　　　民事第二庭法　官　陳炫谷

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　31　　日

　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭智嘉