裁判書系統

112年度保險字第4號

原      告  蕭玉芬  

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  王俊翔律師

複  代理人  葉庭嘉律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月11日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣117萬元。

二、訴訟費用由被告負擔。

一、原告主張：原告於民國104年9月22日以自己為要保人及被保險人，向被告投保遠雄人壽雄安心終身保險（保單號碼：102126597 號）之主契約，並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約（103）（下稱系爭附約）所示之醫療險，且於投保前，原告已誠實告知自身相關精神病病史，被告與原告簽訂系爭附約時，已藉由原告自行填載之一般疾病問卷內容知悉原告曾於103年1月22日、103年2月5日曾至國軍桃園總醫院（下稱桃園總醫院）門診就診，因原告曾有精神疾病就診史，被告乃變更承保條件為醫療保險限額日額2,000元後承保。原告前因「精神官能症」於110年1月16日起至110年2月9日止，於國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院接受藥物及心理治療，此段住院期間之理賠申請，已獲被告全額理賠在案。嗣原告出院後，復因精神疾病復發，經診斷患有「精神官能症」、「重鬱症」（下併稱系爭疾病），而分別於附表編號2至8所示期間，至附表附表編號2至8所示醫院，經醫師診斷認定有住院之必要性而辦理住院，接受相關治療和輔導。惟原告以附表編號2至8所示住院期間，依系爭附約向被告申請理賠，卻經被告以原告係因不願再回到軍中，故選擇短期內多次入出院，且逕自認定原告於附表編號2至8所示住院期間，多為療養、護理，並未以診治為目的，被告並以經詢問外部醫師後，認為原告於附表編號2至8所示之住院治療無住院必要性，未提出具體理由即全額拒絕理賠。然住院必要性本屬主治醫師臨床裁量之範圍，尚非他人得事後回推有無必要性，附表編號2至8所示住院期間，均係經醫生依專業評估原告狀態後，認定原告有住院治療之必要而辦理住院，並非任憑原告一己之要求即得決定，被告拒賠之違誤，至為明確。原告如附表編號2至8所示住院期間，依系爭附約計算，被告應理賠之金額各如附表編號2至8「依系爭附約計算之理賠金額」欄所示，共新臺幣（下同）117萬元，原告自得請求被告給付如附表編號2至8所示共117萬元之保險金，爰依系爭附約第9條、第13條規定，依法提起本件訴訟等語。並聲明：（一）被告應給付原告117萬元。（二）願供擔保，請准宣告假執行。　

二、被告則以：

（一）對於原告主張依系爭附約計算，附表編號2至8所示住院期間未給付之保險金額各如附表編號2至8「依系爭附約計算之理賠金額」欄所示，本件爭議之保險金額為117萬元一事，不爭執。惟系爭附約第4條第11項關於「住院」之定義，被保險人需同時符合「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「『必須』『入住』醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始認符合系爭附約所稱「住院」之定義。依上開保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形；且所謂住院、出院、再次住院，性質上必須非被保險人或醫師可得控制之因素，始符合契約本旨。然觀諸原告於附表編號2至8所示住院期間之病歷摘要、護理紀錄或醫師診斷紀錄，原告於110年4月7日自國防醫學院三軍總醫院北投分院（下稱三總北投分院）出院後，於翌日即110年4月8日旋再度因部隊適應不良症狀而返回國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院，然原告於附表編號2所示住院期間甫出院，尚未回到工作崗位，何來部隊適應不良之問題；且附表編號2至8所示住院期間護理紀錄記載，原告自稱「回部隊怕被找麻煩說閒話，…，所以就住院休養…」、「計畫明年初要報職訓班，但無法在部隊等到明年初…」等語，足見原告持續待在醫院，僅因不願回到軍中，非以住院治療為目的。另參原告於附表編號6所示於桃園總醫院之護理紀錄記載，原告自稱「我有跟李醫師說，這裡期滿安排我去818（即三總北投分院），等明年2月我要去上職訓局的課程」、「反正我不要再回去了，等我職訓結束後就退伍」等語，核與原告於110年12月8日自桃園總醫院出院後（附表編號6），於翌日110年12月9日即自行至三總北投分院住院（附表編號7），足見原告對於其是否繼續住院，具有相當之主導性及決定權，實則原告乃係為避免回到軍中繼續服役，而持續以住院方式等待退伍，故原告於附表編號2至8所示住院期間之應無住院必要性。

（二）關於附表所示住院期間之住院必要性，經被告詢問顧問醫生認為，編號1部分，依據原告病歷記載，原告有情緒障礙且合併有吞藥自傷行為，因此安排住院治療為合理之處置，住院天數合理，被告隨即依約給付保險金予原告；然編號2至8所示住院期間，顧問醫生依原告病歷紀錄記載認為「原告住院後情緒多平穩且可自控，無自殺及自傷意念、每次出院後，或於隔日即再度入院，或於間隔1至2次門診後入院，未見急性發作需立即住院之需求、藥物無明顯之調整」等情，而判定應可安排密集門診追蹤與心理治療即可，認無住院之必要性。由此可見，原告於110年2月9日即已經醫師認為並無住院必要而出院，以門診追蹤即可，僅係因原告個人動機而要求住院，入出院僅憑個人意願，顯無醫療常規認知上住院之必要。況經被告詢問外部專業醫療顧問意見，亦認為原告未見急性病房住院之必要性，依病歷記載藥物無明顯之調整，可在門診追蹤即可，而認定無住院之必要性，故被告未予理賠，均屬有據。準此，附表編號2至8所示住院期間均不符系爭附約關於「住院」之規定，被告不負給付住院保險金之責任等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事實：（見本院卷二第210-212頁）

（一）原告於104年9月22日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保遠雄人壽雄安心終身保險（保單號碼：000000000 號）之主契約，並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約（103）（即系爭附約）所示之醫療險；被告與原告簽訂系爭附約時，已藉由原告自行填載之一般疾病問卷內容知悉原告曾於103年1月22日、103年2月5日曾至國軍桃園總醫院門診就診，因原告曾有精神疾病就診史，被告乃變更承保條件為醫療保險限額日額2,000元後承保。

（二）原告分別於附表所示日期至附表所示醫院住院，並經附表所示醫院分別開立診斷名稱為「精神官能症」、「重鬱症」（即系爭疾病）之診斷證明書（詳如附表所示）。針對原告因系爭疾病於110年1月16日起至110年2月9日止期間至三軍總醫院接受住院治療部分（附表編號1），被告已依系爭附約第9條規定，給付保險金予原告。

（三）原告曾就附表編號2至8所示期間，因系爭疾病於附表編號2至8所示醫院住院部分，向被告聲請保險給付，經被告以111年9月22日遠壽字第1110005007號書函、111年12月2 日遠壽字第1110011311號書函、112年2月1日遠壽字第1120000599號函文，以無住院必要性為由，拒絕依系爭附約給付保險金。

（四）依系爭附約第13條約定之計算方式，原告於附表編號2至8 所示期間，若經認定有住院治療之必要，依系爭附約得向被告請求之保險給付如附表編號2至8金額欄所示，總金額為117萬元。

（五）原告曾於105年7月4日至105年8月7日、105年8月8日至105 年8月31日、105年9月1日至105年10月6日、105年10月7 日至105年11月5日、105年12月5日至106年1月20日等期間，分別於三軍總醫院、三總北投分院國軍高雄總醫院精神科住院。嗣原告檢附相關資料向被告聲請保險理賠，經被告拒絕依系爭附約給付保險金，原告乃向財團法人金融消費評議中心申請評議，後兩造於106年8月7日經評議中心成立調處，並簽立106年評字第957號調處書，調處內容為：被告願給付原告76萬8,000元、兩造合意就系爭附約自106年8月8日起由計劃二降至計劃一。

四、本件兩造爭執之點，應在於：（一）原告於附表編號2至8 所示之期間，於附表編號2至8所示醫院住院，是否具有住院必要性？（二）原告於附表編號2至8所示之期間，於附表編號2至8所示醫院住院，依系爭附約第9條、第13條約定，向被告申請理賠保險金117萬元，有無理由？茲分述如下：　

（一）原告因系爭疾病於附表編號2至8所示住院期間於附表編號2至8所示醫院住院，具有住院必要性：

　 1、按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。準此，系爭附約第4條第11項所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。　

　 2、被告抗辯原告於附表編號2至8所示期間，藥物無明顯調整，未見急性病房住院之必要性，僅係因原告個人動機而要求住院，並有多次於出院翌日旋即再住院之情形，實欠缺住院必要性云云。然查：

　　⑴附表編號2所示住院期間，依三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函所示（見本院卷二第183-185頁），原告之主治醫師為馬靖超醫師依其實際診斷原告後所作出之判斷，認定原告於110年2月19日有情緒焦慮、低落、負面思考、想哭、不想與人互動、睡眠易中斷等情緒，故於門診診斷後安排住院治療；於110年4月7日認定原告經住院治療後情緒上可控，突發暴力行為未出現，病況穩定故於評估後同意原告出院，並由原告部隊士官長彭敏華於當日上午8時53分到院辦理出院，但鑑於原告對於異性肢體碰觸仍較敏感反應，建議原告可回門診追蹤治療（詳如附表編號2證據清單欄所示）。

　　⑵附表編號3所示住院期間，依三軍總醫院113年6月3日院三醫勤字第1130034160號函所示（見本院卷二第167頁），原告入院呈現之症狀為情緒易怒、社交退縮、怕吵、人際衝突及部隊適應不良近2至3個月，心情莫名起伏，出現沒能力完成基本的需要，於110年4月8日住院接受藥物及心理治療；於110年5月7日經曾念生醫師診斷允許原告出院，原告由長官陪同下辦理出院等情（見本院卷一第106頁、第146頁）。

　　⑶附表編號4所示住院期間，因原告於110年5月18日於部隊休息室內有摔東西、踢門行為，而被帶至桃園總醫院急診，經李俊明醫師診斷為重鬱症，經評估後建議住院治療，並於當日於精神科住院治療（見本院卷一第149-151頁）；於110年7月17日於住院治療約2個月，憂鬱症狀逐漸緩解，因此出院並安排門診追蹤治療，此有桃園總醫院113年6月18日醫桃企管字第1130005530號函可佐（見本院卷二第171頁）。

　　⑷附表編號5所示住院期間，110年7月28日原告與配偶至三總北投分院急診，經曾裕庭醫師急診會談認定原告略顯不安、有情緒焦慮低落、負面思考多、無助無望感仍存，且原告否認有幻聽、否認有被害妄想、否認目前有自傷或自殺意念，因上述原因安排原告住院（見本院卷一第183-184頁）；於110年9月30日經主治醫師曾裕庭醫師評估原告病情穩定後開立出院醫囑及藥物，由原告部隊長官林雅琪輔導長於當日上午9時45分辦理出院手續後，由原告與部隊長官一同離院等情（見本院卷一第202頁）。

　　⑸附表編號6所示住院期間，原告於110年10月13日入院時有情緒低落、煩躁、夜眠差等症狀，住院期間接受心理、身理評估與常規檢查，並接受精神狀態評估、支持性會談治療、精神藥物治療、職能治療、活動復健、心理治療、支持性團體治療，因症狀已有改善經吳裕凱醫師評估准許於110年12月8日出院（見本院卷一第205-229頁），且依桃園總醫院113年6月18日醫桃企管字第1130005530號函所示，認原告因性騷擾案在部隊傳得沸沸揚揚，導致原告回部隊時屢遭長官刁難與同袍異樣眼光，因此對於回歸部隊服役心生恐懼，致原告於110年12月8日於桃園總醫院出院後仍無法承受部隊帶來的壓力，因此短時間內又再次於三總北投分院住院治療等情（見本院卷二第169-171頁）。

　　⑹附表編號7所示住院期間，三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函所示，原告於110年12月8日自桃園總醫院出院後返家，因性評事件恐懼返回部隊，翌日因在部隊有不好觀感自行至三總北投分院就診，急診醫師孔繁旋醫師經評估後，將原告收入院治療（見本院卷一第233-239頁）；於110年12月15日原告因胃部疼痛不適外診，經桃園總醫院急診醫師建議住院，故無法繼續於三總北投分院住院等情。

　　⑺附表編號8所示住院期間，111年2月6日原告因情緒低落、焦慮、失眠及負面思考等症狀，經主治醫師鄭凱仁評估後認原告患有系爭疾病予以住院治療；於111年4月6日經主治醫師鄭凱仁評估原告病情後，認原告睡眠狀況及身體不適改善，許可原告出院，並由部隊蘇芳儀少校陪同原告辦理出院等情（見本院卷一第247-251頁、卷二第185頁）。

　　⑻準此，足認原告於附表編號2至8所示住院期間之入、出院，確係分別經如附表編號2至8所示醫院之主治醫師診斷後，認定原告當下之情況符合住院之必要性，而辦理住院手續，入住醫院接受診療，並非完全繫於原告之主觀意願、不須經醫師評估即可辦理住院手續，堪信原告確實係經每次住院時負責診療之醫師判斷有住院必要而住院治療，故原告於附表編號2至8所示之各次住院期間，應已符合系爭附約所稱「住院」之約定。

　 3、至被告固檢附原告病歷及護理紀錄，詢問被告顧問醫師洪文弘醫師，原告於附表編號2至8所示住院期間是否有住院必要性，經洪文弘醫師表示：「原告於附表編號2至8所示，於出院後再次入院間之門診僅1、或2次，且藥物無明顯之調整；原告住院後情緒多平穩且可自控，無自殺及自傷意念、每次出院後，或於隔日即再度入院，或於間隔1至2次門診後入院，未見急性發作需立即住院之需求，應可安排密集門診追蹤與心理治療即可，認無住院之必要性」等語，此有被告提出之洪文弘醫師簽名之精神疾病諮詢問卷1紙為證（見本院卷一第427-428頁）。然因不同醫師或醫療機構對於是否有住院必要性，容有不同之判斷之結果，該等判斷差異風險，不應由原告承擔，尤其被告提出之顧問醫師洪文弘醫師僅係依原告之病歷及護理紀錄判斷，而未實際直接診斷原告病情，且洪文弘醫師或被告亦未具體說明附表編號2至8所示醫院之原告主治醫師診斷結果有何違反醫療常規或顯然不必要之處，自難認洪文弘醫師之意見較為可採。況衡諸一般醫療實務及社會經驗，縱係原告要求住院，若非經醫師評估其精神狀況已達需住院之程度，現實上原告當無法隨心所欲，尚難認原告可自行決定住院與否，亦不能僅因原告多次入住院，即謂其係逃避回到軍中繼續服役，而持續以住院方式等待退伍。況精神疾病一般為多重病因之疾病，病情之變化受生物因素、心理因素、社會因素、環境因素等影響甚多，病患入院時主訴症狀與住院期間接受治療時護理人員觀察並無絕對必然之關係，而被告執片斷護理紀錄內容，忽略上載原告之精神疾病病徵（詳如附表編號2至8證據資料欄所示），逕謂原告無住院必要，自無足採，亦不容執此推翻上開診治醫師所為之專業醫療判斷。

（二）原告得請求被告給付117萬元保險金：

　　　原告於附表編號2至8所示期間，分別於附表編號2至8所示醫院住院治療，依系爭附約第9條計算得請求之保險金如附表編號2至8所示，合計為117萬元，被告對於此部分計算之金額並不爭執（見不爭執事項第4項），僅爭執原告於附表編號2至8所示住院期間，並無住院之必要性，不符合系爭附約中所稱「住院」之情形等語。然本件原告於附表編號2至8所示住院期間確有住院之必要性，原告之請求符合系爭附約所定義之「住院」等節，詳如前述，從而，原告依系爭附約第9條約定，請求被告給付117萬元，為有理由，應予准許。

五、綜上所述，原告依系爭附約第9條約定，請求被告應給付117萬元，為有理由，應予准許。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日

　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　陳俐文

正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　藍予伶

　　　　　　　　　

附表：