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113年度保險字第17號

原      告  呂德盛  

訴訟代理人  呂采涵  

被      告  新光產物保險股份有限公司

法定代理人  吳昕紘  

訴訟代理人  陳建昌律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月19日辯論終結，本院判決如下：

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張

　㈠緣訴外人吳思慧就其所有之車牌號碼000-0000號客用兩貨車(下稱系爭車輛)，於民國109年10月30日向被告公司投保汽車強制險，保險期間為109年12年18日至110年12月18日(下稱系爭保險契約)，先予敘明。

　㈡又訴外人林庭毅於110年12月10日晚間10時33分許，駕駛系爭車輛行經桃園市中壢區南園二路與南園二路296巷口處，欲左轉南園二路時，與對向步行於行人穿越道上之原告發生碰撞事故(下稱系爭保險事故)，致原告受有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢，經診斷符合「強制汽車責任保險失能給付標準表」(下稱強制險失能給付)項次12-48所述「一足第一趾及第二趾以外之任何足趾中，有一趾或二趾喪失機能者」之情形，為失能等級第15級，被告公司因而向原告理賠新臺幣（下同）50,000元保險金。惟原告後於如附表一「日期」欄編號5所示之時間，經衛生福利部桃園醫院(下稱桃園醫院)診斷，患有如附表一「醫療診斷結果」欄編號5所示之症狀，遂於同日住院接受治療，並分別於如附表一「日期」欄編號6至8所示之時間，接受如附表一「手術治療項目」欄所示之手術，符合強制險失能給付項次12-10所述「一足五趾均殘缺者」之情形，為失能等級第9級。原告復於如附表一「日期」欄編號9所示之時間，經桃園醫院診斷有如附表一「醫療診斷結果」欄編號9所示之症狀，符合強制險失能給付項次12-29所述「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」，為失能等級第11級。

　㈢據前所述，被告公司應就原告所具失能等級第9級情形，負理賠470,000元保險金之義務，另應就原告所具失能等級第11級情形負理賠270,000元保險金之義務，二者合併升等為失能等級第8級，被告公司因而負理賠600,000元保險金予原告之義務，扣除先前被告公司已就原告所具失能等級第15級情形理賠之50,000元保險金，被告公司尚應理賠550,000元【計算式：600,000元－50,000元＝550,000元】保險金予原告。

　㈣為此，原告爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告550,000元，及自本件起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

二、被告則以：

　㈠原告於如附表一「日期」欄編號1所示之時間，因系爭保險事故接受天成醫療財團法人天晟醫院(下稱天晟醫院)治療，並經診斷具如附表一「醫療診斷結果」編號1所示之傷勢。又原告於111年3月18日起至111年12月6日間，分別於如附表一「日期」欄編號2至8所示之時間，至如附表一「醫院」欄編號2至8所示之醫院接受治療，經診斷有如附表一「醫療診斷結果」欄編號2至3、5所示之結果，並接受如附表一「手術治療項目」欄編號4、6至8所示之手術。原告遂於112年2月間就前開診斷結果及手術治療向伊申請汽車強制險理賠，而伊亦已於112年4月12日確有向原告理賠50,000元之保險金，然伊卻為原告於112年7月31日向財團法人金融消費評議中心申訴，內容為：「保險公司拒賠強制險失能，發生事故時腳受傷因傷口癒合不良導致截肢腳指頭，保險公司有理賠100,000元失能給付。後續因反覆感染截肢至半個腳掌，如今保險公司拒賠認為與車禍無關」等語，惟伊認為原告所遇「因反覆感染導致半個腳掌截肢」之情形，與系爭保險事故間並無因果關係，故拒絕向原告負理賠義務。

　㈡就上開感染截肢等，被告認為原告遭截肢一事與系爭保險事故無因果關係部分，詳述如下：

　⒈就強制汽車責任保險第3條承保範圍所訂「致乘客或車外第三人傷害或死亡者」部分之認定，應從內在原因及意外事故兩方面檢視，內在原因係指因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；意外事故則指內在原因以外之一切事故，且意外事故之發生為外來性、偶然性而不可預見。是就「致傷害或死亡」情形之界定，於有多數原因均為造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，即以是否為被害人因前開所述內在原因以外之其他外來性、突發性、不可預知性等因素所致作個案客觀之認定，並考量該等意外事故因素是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因而定。

　⒉原告於系爭保險事故發生時已屆齡81歲，且本身患有第二型糖尿病、周邊動脈阻塞疾病等慢性疾病，並於111年9月28日接受周邊動脈血管擴張手術，主要係為治療「因脂肪、膽固醇等物質於動脈內壁堆積，形成斑塊使血管逐漸變窄或阻塞，於四肢血流極度不足時可能導致組織無法獲得足夠氧氣與營養而壞死之情形」此一病症，顯見原告本即因倘糖尿病未受良好控制導致組織再生能力、免疫功能減弱，以及周邊動脈阻塞疾病造成組織壞死併發感染等因素，而須面臨截肢可能性增加之風險，故本件原告受截肢手術一事與系爭保險事故間是否確有因果關係，已非無疑。

　⒊又壞死性筋膜炎本身係一種罕見但極為危險之細菌感染情形，一旦感染將遭皮膚、皮下組織和筋膜遭破壞之風險，且壞死性筋膜炎發展相當迅速，自感染到出現嚴重症狀經常僅需數小時至幾天，故壞死性筋膜炎對人體之傷害係迅速且致命，須及早診斷並接受施打抗生素、手術清創等緊急治療，否則將致嚴重併發症甚或死亡之危險。惟系爭保險事故係發生於000年00月00日，原告亦於同日接受天晟醫院急診部診斷，見有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢之結果，於111年3月18日方經天晟醫院門診部診斷見有壞死性筋膜炎情形，卻遲至111年7月13日才接受清創及右足第三趾截肢手術。由上可知，原告除經診斷有壞死性筋膜炎之時間點，與系爭保險事故發生之時間點已隔3個月之久外，更遲至4個月後才接受清創與右足第三趾截肢手術，此與前開所述「壞死性筋膜炎經常發展非常迅速，自感染到出現嚴重症狀經常僅需數小時至幾天」，以及「壞死性筋膜炎對人體之傷害係迅速且致命，須及早診斷並接受施打抗生素、手術清創等緊急治療」等情皆不符，顯見原告因細菌感染而患有壞死性筋膜炎一事，與系爭保險事故之間，自無任何因果關係存在。

　㈢再者，原告復於112年11月8日提出之民事起訴狀載明「綜上(失能等級)第15級50,000元、第9級470,000元、第11級270,000元，『合併升等』為第8級600,000元，扣除已給付第15級50,000元，剩餘550,000元」等語，然原告並未就上開失能等級何以合併升等一事為相關說明，亦未提出任何事實及醫學相關資料予以佐證，故原告所提失能等級合併升等，以及由升等後失能等級計算保險金等主張，均不可採等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：

　㈠原告於110年12月10日晚間10時33分許，與林庭毅駕駛之吳思慧所有系爭車輛，於桃園市中壢區南園二路與南園二路296巷口處發生碰撞，即系爭保險事故(見本院卷第31頁)。

　㈡原告因系爭保險事故發生而被送至天晟醫院急診部接受治療，並經診斷具有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢(見本院卷第31頁)。

　㈢原告本身患有第二型糖尿病、周邊動脈阻塞疾病等病症(見本院卷第31頁)。

　㈣被告公司已就系爭保險事故向原告給付保險理賠金50,000元(見本院卷第31、49至51頁)。

四、本院之判斷：

　㈠原告稱於110年12月10日晚間10時33分許，因系爭保險事故而受有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢，且系爭保險事故之當事人林庭毅，所駕駛車輛為吳思慧向被告公司投保汽車強制險之系爭車輛，保險期間為109年12年18日至110年12月18日止，故系爭保險事故發生時仍為系爭保險契約有效期間，被告公司因而負向原告理賠保險金之義務，原告遂於112年2月16日向被告公司申請理賠，被告公司亦已於112年4月12日時給付50,000元保險金予原告等情，有系爭保險契約及保單、汽車險賠案理算書(強制險)、被告公司匯款明細查詢、天成醫療財團法人天晟醫院113年10月11日天晟法字第113101101號函、天晟醫院急診病歷、天晟醫院急診護理評估表、天晟醫院急診護理紀錄、天晟醫院診斷證明書(乙種)診字第000000000號、桃園市政府警察局交通警察大隊113年10月11日桃警交大安字第1130027218號函、桃園市政府警察局中壢分局中壢交通中隊道路交通事故調查卷宗等在卷(見本院卷第37至51、83、91至115、117至133頁；見本院113年度壢保險簡字第9號卷第5頁)可稽，堪信為真實。又原告復稱於如附表一「日期」欄編號2至3、4、9所示之時間，經如附表一「醫院」欄編號2至3、4、9所示之醫院，經診斷具有如附表一「醫療診斷結果」欄編號2至3、4、9所示等病症，並於如附表一「日期」欄編號4、6至8所示之時間，經如附表一「醫院」欄編號4、6至8所示之醫院，接受如附表一「手術治療項目」欄編號4、6至8所示之手術治療等節，雖有天晟醫院急診護理紀錄、天晟醫院診斷證明書(乙種)診字第000000000、000000000號、桃園醫院113年9月18日桃醫醫字第1131911804號函、桃園醫院診斷證明書(見本院卷第85至87、57至61頁；見本院113年度壢保險簡字第9號卷第6頁)等附卷為憑，亦可認定為真實，然原告據以如附表一「醫療診斷結果」欄編號2至3、4、9所示等病症，以及如附表一「手術治療項目」欄編號4、6至8所示之手術治療等事，向被告公司稱符合失能等級第9級、第11級，合併升等為失能等級第8級，被告公司因而負向原告理賠600,000元保險金之義務，扣除前開被告公司已理賠之50,000元保險金，被告公司尚應給付550,000元保險金予原告等語，則為被告公司所否認，並以上開原告所指如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間並無因果關係等詞抗辯。是本件爭點厥為：⒈如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間是否具有因果關係？⒉原告依系爭保險契約請求被告公司給付550,000元保險金，有無理由？本院茲分述如下：

　⒈如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間是否具有因果關係？

　⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。再按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求(最高法院74年度台上字第913號民事裁判意旨參照)。次按侵權行為之債，以有侵權之行為及損害之發生，並二者間

　　有相當因果關係為其成立要件。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時存在之一切事實，為客觀之事後審

　　查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，

　　均可發生同一結果者，則該條件為發生結果之相當條件，而

　　認有相當因果關係；必以無此行為，雖必定不生此結果，但

　　有此行為，按一般情形亦不生此結果，始為無相當因果關係

　　。是相當因果關係由「條件關係」及「相當性」構成，必先

　　肯定條件關係後，再判斷該條件之相當性。準此，於車禍受傷後因而截足（中段），應視其是否因車禍所引起：如因傷致病，因病致截足，則侵權之行為與截足之結果有相當因果關係；如受傷後因他病而截足，自無因果關係可言。

　⑵依系爭保險契約第2條第4項「本保險契約所稱受害人，指因汽車交通事故而遭致傷害或死亡之人」、第2條第5項第1款「本保險契約所稱請求權人，指下列得向本公司請求保險給付之人：一、因汽車交通事故遭致傷害者，為受害者本人」、第2條第8項「本保險契約所稱汽車交通事故，指因使用或管理汽車致乘客或車外第三人傷害或死亡之事故」、第3條「被保險人因使用或管理被保險汽車發生汽車交通事故，致乘客或車外第三人傷害或死亡者，不論被保險人有無過失，本公司應依本保險契約之約定，對請求權人給付保險金」、第20條第1項第1款第2目「被保險汽車發生汽車交通事故，致受害人傷亡或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：給付項目：以下列項目為限：㈡失能給付」(見本院卷第39至44頁)等約定可知，原告既因系爭保險事故而受有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢，固得依系爭保險契約第3條約定向被告公司請求理賠保險金，且被告公司亦已於112年4月12日就原告因車禍受傷部分給付50,000元保險金予原告，此有新光產物保險股份有限公司匯款明細查詢可稽（見本院卷第51頁），已如前述，自無疑義。然原告另依系爭保險契約第3條約定，就如附表一編號2（壞死性筋膜炎）至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目向被告公司請求理賠保險金時，則應以系爭保險事故乃「致」如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目等情發生之原因為前提，亦即原告應於如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間具有因果關係時，方得依系爭保險契約第3條約定向被告公司請求理賠保險金。

　⑶復依前開民事訴訟法舉證責任相關規定可知，原告既依系爭保險契約第3條約定，就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，向被告公司請求理賠保險金，自應先就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間確有因果關係存在一事，提出相關事證說明之，倘原告無法就其所述盡舉證責任，則應為不利原告之認定。

　⑷經查，原告除僅於民事起訴狀載明「後續載111年12月6日接受截足(中段)手術，符合強制險失能給付12-10項次第9級470,000萬元，並在112年6月21日開立診斷足踝關節活度約10度，應符合強制險失能給付12-29巷次第11級270,000元」(見本院113年度壢保險簡字第9號卷第3頁)，以及於113年12月19日言詞辯論期日陳稱：「真的是車禍引起的；車子是從原告左前方撞過來，原告被撞以後就跌倒，身體很多擦傷，原告被撞到左邊，但是是右腳截肢，右腳的部分是因為擦傷慢慢形成；醫生說因為原告上了年紀，所以要後續觀察，當日有做腳部X光，沒有做超音波，有些傷口要看原告自己恢復的能力，也有可能更嚴重、也有可能這樣就好」等語(見本院卷第164至165頁)外，並未提出如病歷資料或診斷證明書等具體事證，說明如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間有何因果關係存在，且綜觀卷內資料，亦未見原告就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間有何因果關係存在一事，另提相關資料支持其所述，是認原告未就其所述盡舉證責任，則依上開說明，自應為不利原告之認定。故原告所稱如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間具有因果關係乙節，已非無疑。

　⑸再查，據衛生福利部桃園醫院113年12月11日桃醫醫字第1131914417號函可知(見本院卷第159至160頁)，雖原告自系爭保險事故而受有如附表一「醫療診斷結果」欄編號1所示等傷勢後，倘傷口照顧不佳且癒合情形不良，確有可能伴隨嚴重周邊血管阻塞而導致感染進一步惡化之結果。惟就桃園醫院診斷證明書所載原告病歷而論，仍無法確認原告所遇如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故究竟有何直接因果關係存在。是原告前因系爭車禍所受系爭附表編號1之傷害，依一般情形，必不生截足之結果，原告之所以截足係因原有周邊血管阻塞及糖尿病等疾病，因而於車禍數月後引發壞死性筋膜炎，最終導致截足。原告所舉證據，未能證明其截足結果與林庭毅之過失駕駛行為間有相當因果關係。

　⑹是以，原告既無法就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間是否具有因果關係一事，提出相關具體事證說明之，即屬未盡舉證責任情形，且桃園醫院亦已認定如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間無直接因果關係存在，則因認定如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間並無何等因果關係存在，原告就此部分之主張，即屬無據。

　⒉原告依系爭保險契約請求被告公司給付550,000元保險金，有無理由？

　⑴按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表之規定；第一項各等級失能程度之給付標準如下：八、第8等級：新臺幣600,000元。九、第9等級：新臺幣470,000萬元。十一、第11等級：新臺幣270,000元。十五、第15等級：50,000元；受害人因汽車交通事故致身體失能時，本保險之保險人依下列規定審核辦理：三、受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第14等級至第1等級間2項目以上時，按其最高失能等級再升1等級給與之，強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第2項第8款、第9款、第11款、第15款、第4條第3款等規定自有明文。又自系爭保險契約第20條第1項第2款「被保險汽車發生汽車交通事故，致受害人傷害或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：二、給付標準：本公司應依主管機關會同中央交通主管機關訂定強制汽車責任保險給付標準之規定為保險給付」之約定可知，就本件原告請求被告給付保險金數額部分係依照「第9級470,000元、第11級270,000元，合併升等為第8級600,000元，扣除已給付第15級50,000元，剩餘550,000元」。

　⑵惟原告就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，向被告公司為給付550,000元保險金之請求，既係以系爭保險契約第3條約定為據，自應以系爭保險事故，與如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目間，有因果關係存在為前提，已如前述。然經上開說明可知，如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間既不存在何等因果關係，則原告自不得以此情為憑，遽依系爭保險契約第3條約定向被告公司請求理賠保險金。

　⑶是以，原告依系爭保險契約請求被告公司給付550,000元保險金之主張，即屬無據，應予駁回。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告公司給付550,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日

　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　徐培元

正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　石幸子

　　

附表一：本件原告接受之醫療診斷及手術治療項目。