裁判書系統

114年度保險字第8號

原      告  潘隆生  

被      告  英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公

            司       

法定代理人  侯文成  

訴訟代理人  藍鼎澔律師

上列當事人間請求給付理賠金等事件，本院於民國114年6月2日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序方面：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時，其訴之聲明為：請求被告給付新臺幣（下同）50萬元（見壢保險簡卷第4-1頁）。嗣於民國113年11月13日確認變更為：請求被告給付50萬元，及自113年1月10日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見壢保險簡卷第201頁），經核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭法條規定，原告上開訴之變更，應予准許，合先敘明。　　　　　　

貳、實體方面：

一、原告主張：原告之父即訴外人潘吉見於102年1月9日以自身為要保人及被保險人，並以原告為身故保險金受益人，向被告投保友邦人壽如意常青傷害保險契約（下稱系爭保險契約），保險金額為50萬元。而潘吉見於112年10月18日發生車禍事故（下稱系爭車禍事故）由救護車送桃園醫院新屋分院急診，嗣轉送桃園醫院總院住院治療，於112年10月23日進行胸腔內視鏡併右側第4至第6根肋骨骨折固定手術後，於112年10月28日出院，復於112年10月30日因腹痛、解黑便而送急診，嗣因病況危急於112年11月2日轉加護病房，於112年11月16日因急性腎衰竭、急性胃潰瘍出血休克而死亡。倘無系爭車禍事故，潘吉見就不會因而腸胃出血，引發急性腎衰竭進而造成嚴重出血休克而身亡，其死亡結果實係因意外傷害事故所導致。詎被告竟多次退件並拒絕理賠，爰依系爭保險契約第8條之約定，請求被告給付保險金及其利息等語，並聲明：被告應給付原告50萬元及自113年1月13日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：潘吉見係因自身疾病死亡，而非車禍事故所致，不在系爭保險契約承保範圍，其自無給付身故保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷第74頁，依論述需要為部分刪減及文字修正）：

　㈠潘吉見於102年1月9日以自身為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，保險金額為50萬元，並以原告為身故保險金受益人。

　㈡潘吉見於112年10月18日因系爭車禍事故而由救護車送桃園醫院新屋分院急診，嗣轉送桃園醫院總院住院治療，於112年10月23日進行胸腔內視鏡併右側第4至第6根肋骨骨折固定手術，嗣於112年10月28日出院。

　㈢潘吉見於112年10月30日因腹痛、解黑便而送急診，嗣因病況危急而於112年11月2日轉加護病房，於112年11月16日因急性腎衰竭、急性胃潰瘍出血休克而死亡。

　㈣原告於112年11月29日備齊資料向被告申請給付保險金。

四、得心證之理由：

　㈠按被保家庭成員於本契約有效期間遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按其保險金額給付身故保險金；被保家庭成員於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害診療時，本公司依本契約的約定，給付保險金；本契約所稱「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，系爭保險契約第8條第1項本文、第3條、第2條第8項分別定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段有明文規定。

  ㈡從而，本件原告主張潘吉見因系爭車禍事故而引發急性腎衰竭、急性胃潰瘍出血休克而死亡等情，既為被告所否認，揆諸前開說明，自應由原告對於潘吉見上開死亡結果屬「意外傷害事故」所致之要件負舉證責任。經查：

　1.潘吉見於112年10月30日因腹痛、解黑便而送急診，嗣因病況危急而於112年11月2日轉加護病房，於112年11月16日因急性腎衰竭、急性胃潰瘍出血休克而死亡等節，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈢）；又依桃園醫院新屋分院診斷證明書記載：潘吉見於112年11月16日「因疾病」在院死亡等語（見壢保險簡卷第64頁）；復觀潘吉見之死亡證明書亦載明：潘吉見之死亡原因為「急性腎衰竭」引起「急性胃潰瘍出血休克」等內容（見壢保險簡卷第72頁），堪認潘吉見之死亡結果應係因罹患疾病、器官老化或衰竭等身體「內部因素」所致。

　2.至潘吉見固於其死亡前1個月內之112年10月18日因系爭車禍事故送急診、住院治療（見不爭執事項㈡）。惟潘吉見因系爭車禍事故所受之傷害「右側第4到6根肋骨骨折併血胸」，業於112年10月23日進行胸腔內視鏡併右側第4至第6根肋骨骨折固定手術，嗣於112年10月28日出院，此有衛生福利部桃園醫院診斷證明書附卷足查（見壢保險簡卷第44頁），潘吉見既得於112年10月28日出院，可見其因車禍事故所致之外傷已獲妥善處理且病情穩定；況細究該次就醫護理紀錄，潘吉見因系爭車禍事故而住院、治療過程中，從未出現「腎衰竭」、「胃潰瘍、出血」之相關紀錄（見壢保險簡卷第45至63頁），此亦為原告所不爭執（見本院卷第74頁），實難認潘吉見之死亡原因即「急性腎衰竭」、「急性胃潰瘍出血休克」與系爭車禍事故相關。

　3.原告雖主張：潘吉見於系爭車禍事故之治療過程中，有經院方給予Vitaca注射液（有止血功能）、輸血，這些都有可能延緩十二指腸出血過量所導致的檢驗數據變化；且住院過程中潘吉見因疼痛而持續服用止痛藥，可能導致潘吉見未感覺消化性潰瘍的疼痛，院方才未做相關檢查及紀錄云云。然縱上開藥物確具止痛及影響血液檢查數值之作用，其是否足以完全掩蓋出血或潰瘍等顯著症狀，致病患本人及醫療人員均全無察覺，顯有可疑。原告就此復未提出其他專業、客觀資料以資佐證，則其上開所述實屬單方面之臆測之詞，難以採信。

　㈢是以，原告對於潘吉見之死亡屬「意外傷害事故」所致乙節，難認已盡其舉證責任，則原告主張潘吉見因意外傷害事故而死亡，請求被告依系爭保險契約之約定給付保險金，尚屬無據。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約第8條之約定，請求被告給付50萬元及自113年1月13日至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，並無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　民事第四庭　法　官　傅思綺

正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　許芝芸