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112年度桃保險簡字第125號

原      告  羅宗仁  

訴訟代理人  林永祥律師

被      告  富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  陳世岳  

訴訟代理人  黃杉睿  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月6日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊前於民國88年5月15日向安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽公司）投保安泰分紅終身壽險，並簽有安泰重大疾病終身保險附約（下稱系爭附約），嗣安泰人壽公司於98年6月1日與被告合併。原告於110年10月27日因出血性腦幹中風住院治療，於出院後仍遺留左側上肢及下肢運動功能受損、肌力下降、日常生活能力受損、無法正常步行等症狀，經核發殘障手冊，亦獲勞工保險局核發失能保險給付。伊之病況應已符合系爭附約第9條第1項第3款第3目（下稱系爭條款）「腦中風」之重大疾病要件，被告自應依約理賠新臺幣（下同）500,000元。惟被告竟拒絕理賠，為此，爰依保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告500,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、被告則以：系爭條款約定「兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者」方符理賠要件，且系爭條款亦定義無法自理生活者係指「食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」，方足當之。惟原告身體狀況尚未達上開失能程度，而與系爭條款要件未合，伊不負給付義務等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項（見本院卷二第73頁暨背面，酌作文字修正）：

　㈠原告於88年5月15日向安泰人壽公司投保安泰分紅終身壽險，並簽立系爭附約，嗣安泰人壽公司於98年6月1日與被告合併。

　㈡原告於110年10月27日因出血性腦幹中風住院治療，於出院後主張其病況符合系爭條款之要件，向被告申請理賠，經被告拒絕。

四、得心證之理由：

　㈠按保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院111年度台上字第1203號判決意旨參照）。查系爭條款約定：「腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者：⒊兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」（見本院卷一第9頁背面）。原告固主張：系爭條款中「皆不能自己為之」與「經常需要他人加以扶助之狀態」之用語矛盾，因所謂「皆不能自己為之」應為「無時無刻」均須他人扶助，而非僅「經常需要」他人扶助，故基於有利於被保險人之解釋，應解為「皆不易自己為之」即為已足云云。惟系爭條款中，「皆不能自己為之」、「經常需要他人加以扶助」等語句，僅係就「無法自理生活」之要件作出具體定義，且依一般客觀第三人之理解，上開語句並無語意不詳之情，亦未有明顯矛盾之處，難認有何疑義存在。原告徒以系爭條款後段「經常需要他人扶助」之記載，主張系爭條款具有疑義，應解釋為日常生活「皆不易自己為之」云云，實已反捨契約文字而更為曲解，並無足採。

　㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。本件原告主張伊符合系爭條款所定之理賠要件，為被告所否認，自應由原告就上開有利於原告之事實，負舉證之責。經查：

　⒈原告固曾於112年2月24日經林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）開立診斷證明書認定「左側上肢及下肢運動功能受損，肌力下降，日常生活能力受損，無法正常步行」等情（見本院卷一第15頁），然上開診斷證明書之記載與系爭條款所定之「無法自理日常生活」、「經常需要他人加以扶助」要件，仍屬有間，尚不能以此逕認原告已符合理賠之要件。

　⒉經本院檢附原告於敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）、林口長庚醫院就診之病歷資料函詢林口長庚醫院，該院覆以：原告112年2月24日至本院神經內科門診就醫之診斷為非創傷性腦幹出血後合併左側肢體偏癱及疑似癲癇，並接受腦波檢查；而原告6月9日（自2月24日起6個月內最後一次回診）回診時之病情評估，其經復健後已可自理生活等語，有該院113年7月10日長庚院林字第1130550650號函文在卷可稽（見本院卷二第27頁）。本院另函詢敏盛醫院，該院則函覆：原告110年12月23日最後一次神外門診，目前狀況不明（約3年前）等語，有該院之法院來函回覆意見表可稽（見本院卷二第54頁）。另原告曾於111年8月11日至敏盛醫院診斷勞工保險失能症狀，該院診斷失能狀況為：需扶杖行走、起臥正常、終身僅能從事輕便工作、得自行進食、言語狀態正常，評估為「第2級：輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自己的事情不須協助」等情，亦有敏盛醫院勞工保險失能診斷書在卷可稽（見本院卷二第39至40頁）。上開函文、診斷書既載有「經復健後已可自理生活」、「能照料自己的事情不須協助」等診斷，實無從認定原告已因腦中風無法自理日常生活，而與系爭條款之要件不符。

　㈢依原告所舉證據，既無從認定其確因腦中風而無法自理日常生活，則原告請求被告應依系爭條款理賠500,000元，當屬無據，不能准許。

五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付500,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，二造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。　

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　11　　日

　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官  林宇凡

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　11　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊上毅