臺灣桃園地方法院民事簡易判決
113年度桃保險簡字第171號
原 告 陳玟璇
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
吳孟益
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年3月30日
言詞辯論終結，判決如下：
一、
被告應給付原告新臺幣348,577元，及自民國112年6月1日起至清償日止，
按週年利率10％計算之利息。
三、本判決得
假執行。但被告如以新臺幣348,577元為原告
預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國108年9月12日，以自己為
要保人及被保險人，向被告投保「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險」附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（保單號碼：0000000000號，下稱
系爭保險附約）。
嗣原告於112年3月22日至秀傳醫院門診，經診斷罹有子宮平滑肌瘤及子宮體之子宮內膜異位症（下合稱系爭病症），
乃於同年5月11日住院，並接受海芙刀子宮平滑肌瘤及肌腺症切除（消融）手術（下稱系爭手術），繼於
翌日出院。
詎原告其後依系爭保險附約第7條約定，向被告申請住院日額保險金新臺幣（下同）2,400元（每日1,200元×2日）、依系爭保險附約第8條約定，向被告申請住院醫療輔助日額1,000元（每日500元×2日）、依系爭保險附約第9條約定，向被告申請住院慰問保險金7,000元、及依系爭保險附約第10條第1項第9款約定，向被告申請每次住院醫療費用保險金338,177元（含自費收據336,967元及住院前後7日門診費用1,210元），
共348,577元，竟遭被告拒絕給付。為此，
爰依系爭保險附約第7至10條之約定，提起
本件訴訟等語，
並聲明：如主文第一項所示。
二、被告則以：原告於108年9月12日向被告投保系爭保險附約，
惟原告曾於107年11月6日至敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）進行超音波檢查，經診斷罹患肌腺症，即為本件秀傳醫院診斷證明書
所載之子宮體之子宮內膜異位症，足見原告罹患之系爭病症於系爭保險附約生效前即已發生，與系爭保險附約第2條第4款關於「疾病」之定義不符，則被告依保險法第127條之規定，自不負給付保險金之責。又原告接受系爭手術，依一般醫療常規，並無住院之必要，是原告此次住院與系爭保險附約第2條第9款關於「住院」之定義不符，原告依系爭保險附約第7至10條之約定，請求被告給付原告住院相關保險金，顯無理由。再者，系爭保險附約第10條第1項第9款關於「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，並未包含性質為「手術費」及「手術相關費用」之「MRI」3萬元及「海芙刀設備使用費」20萬元，是依此原告亦不得請求被告給付等語，資為
抗辯，並聲明：
原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
㈠原告於107年11月6日經敏盛醫院診斷罹患「adenomyosis」，其中文名稱為肌腺症，也可以稱為在子宮肌肉層發生的子宮內膜異位症，等同於本件秀傳醫院診斷證明書內後半段所記載之「子宮體之子宮內膜異位症」。
㈡原告於108年9月12日以自己為要保人
暨被保險人，向被告投保系爭保險附約。
㈢原告於111年11月9至13日曾因子宮肌瘤、子宮肌腺瘤在長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院（下稱桃園長庚醫院）住院治療，並於同年月10日接受子宮肌瘤、子宮肌腺瘤手術，嗣依系爭保險附約向被告申請理賠，經被告理賠住院日額保險金6,000元（每日1,200元×5日）、住院醫療輔助保險金2,500元（每日500元×5日）、住院慰問保險金7,000元、每次住院醫療費用保險金限額190,766元、每次手術費用保險金限額1,215元在案。原證24之費用收據記載原告是接受高能量聚焦超音波治療（海扶刀）。
㈣原告於112年5月11、12日因系爭病症至秀傳醫院住院治療，及於112年5月11日接受系爭手術。
㈤原告於112年5月18日以
上開住院治療為由，向被告申請系爭保險附約之疾病醫療保險金，惟經被告以原告接受系爭手術並無住院必要性，及系爭手術並
非系爭支付標準第2部第2章第7節所
列舉之手術，而於113年1月17日函覆拒賠。
㈥如原告之訴有理由，原告得請求被告給付自112年6月1日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
四、兩造於本院115年3月30日言詞辯論
期日，協議簡化本件爭點如下（見本院卷第136頁）：
㈠原告罹患之系爭病症，是否於系爭保險附約生效前即已發生？
㈡原告於112年5月11、12日至秀傳醫院接受系爭手術，其住院是否具備必要性？
㈢原告依系爭保險附約第7、8、9、10條約定，請求被告給付相關住院保險金348,577元，有無理由？
⒈系爭保險附約第10條第1項第9款關於「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，是否包含「手術費」及「手術相關費用」?
⒉本件患者處方明細記載之「MRI」3萬元及「海芙刀設備使用費」20萬元，其性質是否為「手術費」及「手術相關費用」？
五、本院之判斷：
㈠原告罹患之系爭病症，是否於系爭保險附約生效前即已發生：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。是當事人於其利己事實之主張，除事實於法院已顯著，或為其職權上已認知者外，應負立證之責（最高法院18年上字第1685號判例意旨
參照）。而認定事實所憑之證據，固不以直接證據為限，惟採用
間接證據時，必其所成立之證據，在直接關係上，雖僅足以證明他項事實，但由此他項事實，本於推理之作用足以證明待證事實者而後可，斷不能以單純論理為臆測之根據，就待證事實為
推定之判斷（最高法院110年度
台上字第395號判決意旨參照）。
⒉原告主張其於108年9月12日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保系爭保險附約，嗣於112年5月11、12日因系爭病症至秀傳醫院住院治療及接受系爭手術，如兩造不爭執之事實㈡㈣所示，乃依系爭保險附約之約定請求被告給付相關住院保險金等語。被告則辯以：原告前於107年11月6日經敏盛醫院診斷罹患「adenomyosis」，即子宮體之子宮內膜異位症，故原告罹患之系爭病症係於系爭保險附約生效前即已發生，與系爭保險附約關於「疾病」之定義不符，被告自得依保險法第127條之規定據以免責等語。
⒊
經查，
觀諸被告所提出原告之敏盛醫院門診生理檢查婦科超音波報告，其上記載「adenomyosis」（見臺灣臺北地方法院113年度北保險簡字第29號卷宗第103頁，上開卷宗下稱北院卷），而經本院於審理中函詢敏盛醫院，確認「adenomyosis」之中文名稱為肌腺症，亦可稱為在子宮肌肉層發生之子宮內膜異位症，等同於本件秀傳醫院診斷證明書內後半段所記載之「子宮體之子宮內膜異位症」
等情，固如兩造不爭執之事實㈠所示；惟
參諸前揭秀傳醫院診斷證明書所載，原告於112年3月22日至秀傳醫院門診，並於同年5月11、12日在該院進行系爭手術，其經醫師診斷所罹患之系爭病症，除「子宮體之子宮內膜異位症」外，尚包含「子宮平滑肌瘤」（見北院卷第19頁），而後者並無證據
足證於系爭保險附約生效前即已發生，此由原告於系爭保險附約生效後之111年11月9至13日，即曾因子宮肌瘤、子宮肌腺瘤至桃園長庚醫院住院治療，並於同年月10日接受子宮肌瘤、子宮肌腺瘤手術，嗣依系爭保險附約向被告申請理賠，亦經被告理賠在案，如兩造不爭執之事實㈢所示，而足以為
佐證。遑論原告於107年11月6日至敏盛醫院就診之病患診療結果摘錄報告，關於診斷乙欄係記載「原因待查」，而保險對象門診申報紀錄明細表疾病欄則記載「N946」，依疾病代碼中英名稱對照表其中文名稱為「痛經症」，另門診病歷單所載開立藥品未見有針對「子宮內膜異位症」之相關用藥（見北院卷第171至191頁），則原告於上開日期至敏盛醫院就診時，是否確診罹患「子宮內膜異位症」，亦屬可疑。此外，被告就其所抗辯原告罹患之系爭病症於系爭保險附約生效前即已發生
云云，並無再舉證
以實其說，應認被告此部分之抗辯尚屬乏據，
委無可採。
㈡原告於112年5月11、12日至秀傳醫院接受系爭手術，其住院是否具備必要性：
⒈原告主張其接受系爭手術具住院必要性乙節，
業據提出秀傳醫院診斷證明書、住院醫療費用收據、住院護理紀錄、台灣婦科腫瘤消融醫學會函文、中華民國醫師公會全國聯合會就行政院消保處「研商保險公司對住院不理賠評估做法之妥
適性」會議意見、海扶刀手術是否需住院治療之相關資訊等件在卷為證（見北院卷第19、21、23至29、33至37頁、本院卷第40至44、57至63頁）。被告則否認此情，亦提出財團法人金融消費評議中心另案評議書、網路查詢資料、網路新聞資料等件在卷為憑（見北院卷第105至127頁、本院卷第47至52頁）。
⒉就此本院於審理中依被告
聲請囑託國立成功大學醫學院附設醫院進行鑑定，而該院鑑定結果
略以：HIFU為高強度聚焦超音波治療系統（High-intensity Focused Ultrasound Therapeutic-System）之縮寫，HIFU設備分為兩種：俯臥式海扶刀（2014年引進臺灣）及仰臥式海扶刀（2019年引進臺灣）。兩者之（消融）手術原理皆是運用聚焦超音波產生之高熱來對準子宮腫瘤（肌瘤與肌腺瘤）進行高溫破壞，達到消融子宮肌瘤之目的。海扶（芙）刀治療在少數國家可於門診進行，亦即不用住院，目前在臺灣建議需要住院2至3天，一般而言為：住院第一天安排術前檢查，包含血液、尿液檢驗，以及胸部X光、心電圖檢查；住院第二天進行手術治療，治療後觀察生命徵象；住院第三天確認治療效果，觀察有無腸穿孔、神經損害等可能發生之病症，如果沒有特殊症狀需要處理，即可以出院等語（見本院卷第79至87頁），足認原告於112年5月11、12日至秀傳醫院接受系爭手術，確有住院之必要性，此由前述原告於111年11月9至13日曾在桃園長庚醫院住院接受子宮肌瘤、子宮肌腺瘤以高能量聚焦超音波治療（海扶刀）進行手術，嗣原告依系爭保險附約向被告申請理賠，被告亦理賠相關住院費用，如兩造不爭執之事實㈢所示，
洵可為佐。至被告於上開鑑定後雖
猶抗辯原告接受系爭手術無住院之必要云云，惟亦未再提出其他證據以供本院調查，自
難認為可採。
㈢原告依系爭保險附約第7、8、9、10條約定，請求被告給付相關住院保險金348,577元，有無理由？
⒈按被保險人於本附約有效
期間內因第4條之約定而住院診療時，本公司按附表所列其投保計畫之「住院日額」乘以實際住院日數給付「住院日額保險金」；被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而住院診療時，本公司按附表所列其投保計畫之「住院醫療輔助日額」乘以實際住院日數給付「住院醫療輔助保險金」；被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而住院診療時，本公司除依第7條至第8條約定給付各項保險金外，另按附表所列其投保計畫之「住院慰問金」給付「住院慰問保險金」；被保險人於本附約有效期間因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付：九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，系爭保險附約第7條第1項、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項第9款分別約定明文。
⒉經查，原告本件所進行之系爭手術既具住院之必要性，已如本院前所認定，則原告依系爭保險附約前揭約定，請求被告給付住院日額保險金2,400元（每日1,200元×2日）、住院醫療輔助日額1,000元（每日500元×2日）、住院慰問保險金7,000元、住院醫療費用保險金338,177元（含自費收據336,967元及住院前後7日門診費用1,210元），
共348,577元，自屬有據，應予准許。至被告雖復辯以：系爭保險附約第10條第1項第9款關於「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，並未包含性質為「手術費」及「手術相關費用」之「MRI」3萬元及「海芙刀設備使用費」20萬元云云。惟觀諸前揭秀傳醫院診斷證明書醫囑欄記載：原告因「子宮平滑肌瘤」、「子宮體之子宮內膜異位症」於112年3月22日至院門診，同年5月11日入院，入院下午接受海芙刀子宮平滑肌瘤及肌腺症切除（消融）手術，術後因麻醉藥物消退較慢，持續有頭暈、嘔吐、腹痛、脹氣、陰道出血等身體虛弱狀況，故囑咐多臥床休息，並繼續觀察及給予點滴，及口服藥物治療，至隔天上午查房時，情況已有明顯改善，故於同年月12日出院，共住院兩天，建議休養一週，一個月內勿提重物，需繼續門診追蹤等語（見北院卷第19頁），足見系爭手術對於治療系爭病症之原告而言，確屬必要。又關於醫療行為，係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷之結果，以治療為目的，所為之處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱，而依上開醫療行為，所為之處方、用藥、施術或處置等所產生之費用，自屬醫療費用。依此，被告上開所稱「MRI」及「海芙刀設備使用費」等項目，既屬治療原告之系爭病症所必須，業如前述，從形式上觀之，當屬醫療費用無訛，自難謂非系爭保險附約上開約定所稱「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」；此由前述原告前於桃園長庚醫院住院接受子宮肌瘤、子宮肌腺瘤以高能量聚焦超音波治療（海扶刀）進行手術，嗣原告依系爭保險附約向被告申請理賠，被告亦係以住院相關醫療費用賠付之，如兩造不爭執之事實㈢所示，當可為佐證。準此，被告上開抗辯亦無可採，自無足為有利被告之認定。 六、
綜上所述，原告依系爭保險附約之約定，請求被告給付348,577元，及自112年6月1日起，至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見兩造不爭執之事實㈥），為有理由，應予准許；至
逾此範圍之請求則屬無據，應予駁回。又本件原告勝訴部分係依簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，
依職權宣告假執行，並依同法第436條第2項
準用同法第392條第2項規定，依被告之聲請宣告其預供擔保得免為假執行。
七、本件事證
已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，
附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 5 月 29 日
桃園簡易庭 法 官 陳振嘉
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出
上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
中 華 民 國 115 年 5 月 29 日