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114年度桃保險小字第408號

原      告  馮玉婷  

訴訟代理人  吳嶧玨  

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  

訴訟代理人  曹如涵律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月26日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用新臺幣1,500元由原告負擔。

一、原告主張：伊於民國99年2月25日向被告投保「南山人壽康祥一生終身保險--D型」保險（下稱系爭保單）及「南山人壽住院醫療保險附約」（下稱系爭附約），依系爭附約第13條約定，伊因疾病或傷害住院診療時，被告應負理賠之責；又依金融監督管理委員會（下稱金管會）106年8月25日金管保壽字第10602542670號函文（下稱系爭函文）意旨，因醫療技術之進步，過去需住院之手術，現可改採門診方式治療者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式理賠。伊前於111年12月15日至23日間，因右側上顎第二大臼齒斷裂接受拔牙治療，向被告申請理賠，業經被告理賠新臺幣（下同）3,300元。嗣伊因同一傷勢之後續治療，於112年3月8日至113年1月9日間進行翻瓣手術、鼻竇增高術，支出醫療費用53,000元，依系爭函文意旨，此部分亦應由被告理賠，惟被告迄今未依約理賠，為此，爰依保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告53,000元。

二、被告則以：依系爭附約第2條、第13條約定，被保險人須因住院診療或未住院但於急診室醫療超過6小時者，方符理賠之要件，惟原告係於牙醫診所進行門診治療，與前揭約定不符，伊不負理賠之責；又系爭函文意旨係指於過去醫療技術需住院之手術，現因醫療技術進步可改採門診治療者，方有從寬認定理賠空間，惟原告所接受之治療本即毋庸住院，並無系爭函文之適用；再伊雖曾理賠原告3,300元，惟僅為個案通融，不得因伊曾為理賠，即認本件亦有理賠責任等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

　㈠經查，原告於99年2月25日向被告投保系爭保單及系爭附約，原告前於111年12月15日至23日間，因右側上顎第二大臼齒斷裂接受拔牙治療，經被告理賠3,000元，嗣原告於112年3月8日至113年1月9日間以門診方式進行翻瓣手術、鼻竇增高術，支出醫療費用53,000元等節，有醫療費用收據、被告給付通知書、雅捷牙醫診所診斷證明書、麗宇牙醫診所診斷證明書、系爭保單、系爭附約在卷可稽（見北保險小卷第29、33至45頁、本院卷第21至28頁），且為兩造所不爭執，堪信為真。

　㈡查系爭附約第2條第4項約定：「本附約所稱『醫院』係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院」；第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；第13條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或未住院但於急診室醫療超過6小時（含）以上時，本公司依本附約約定給付保險金」，有系爭附約在卷可稽（見本院卷第23至24頁）。依前揭約定可知，被保險人須於醫院辦理住院手續並入住醫院接受治療，被告方負理賠之責。惟原告僅於牙醫診所進行門診手術，與前揭條款要件不符，被告自不負理賠責任。

　㈢原告固主張：依金管會系爭函文意旨，縱屬門診手術，被告仍應負理賠責任云云。查系爭函文記載：為避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病無須住院，致衍生理賠爭議，請依本會99年10月29日金管保理字第09902658711號函示意旨辦理，即被保險人若罹患之疾病屬給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關係存在）且醫療行為具有高度替代性者，建議視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。另保險公司過去已銷售而現行採融通開放給付門診手術之保險商品仍持續銷售者，保險公司除為保證續保之有效契約保戶提供續保外，該等保單條款應配合實際給付項目儘速予以檢討修正等語，有系爭函文在卷可稽（見本院卷第32至34頁），可知系爭函文係以「因醫療技術進步致部分疾病無須住院」為前提，且僅建議保險人於此情形宜採從寬方式處理。惟原告並未舉證證明其右側上顎第二大臼齒斷裂之傷勢原須住院治療，而因醫療技術進步得改採門診手術等節，故與系爭函文所指情形仍屬有間。從而，原告請求被告53,000元，為無理由，應予駁回。

四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付53,000元，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，無一一論述之必要，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　1 　　日

　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官  林宇凡

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　1 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊上毅