臺灣桃園地方法院民事簡易判決
114年度桃保險簡字第61號
原 告 廖翊伶
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月7日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
壹、程序部分
一、
按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項
適用第255條第1項第3款定有明文。
經查，原告起訴時聲明第1項原為：
被告應給付原告新臺幣（下同）290,756元，及自民國112年5月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見本院卷第4頁），
嗣於114年4月30日本院言詞辯論
期日當庭變更為：被告應給付原告290,756元，及自112年5月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見本院卷第67頁背面），
核屬減縮應受判決事項之聲明，依
上揭規定，應予准許。
二、原告經
合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，且核無民事訴訟法第386條所列各款情形，
爰依民事訴訟法第436條第2項、第385條第1項前段之規定，依被告之
聲請（見本院卷第151頁背面），由其
一造辯論而為判決。
貳、實體部分
一、原告主張：
㈠伊於109年1月10日以自己為
要保人暨被保險人，向被告投保0000000000號保險契約（下稱
系爭保險契約），並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱薰衣草附約）及宏泰人壽享醫靠醫療費用健康保險附約（下稱享醫靠附約，與薰衣草附約合稱系爭附約）。
㈡伊於112年1月22日滑倒摔傷，而受有右側內側副韌帶斷裂、右膝挫傷併前十字韌帶重建術後部分斷裂、左手拇指挫傷併韌帶損傷及右膝半月板損傷破裂之傷勢（下稱系爭傷勢），故前往林新醫療社團法人烏日林新醫院（下稱林新醫院）接受診治，於112年2月26日在醫生建議下進行徒手授動術，並接受羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（下稱系爭治療），另住院5日，於同年3月2日出院，然伊向被告提出理賠申請，卻遭被告以無接受系爭治療及住院之必要性為由拒絕理賠，為此爰依薰衣草附約第7至11條及享醫靠附約第7至8條約定，提起
本件訴訟等語，
並聲明：被告應給付原告290,756元，及自112年5月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、被告則以：系爭附約關於「住院」、「住院醫療費用」及「手術相關醫療費用」之認定，解釋上應以具有相同專業醫師於相同情形，通常會診斷具有住院或有採此醫療手段或藥物之必要性者，始應認符合系爭附約之
上開要件，原告因系爭傷勢接受徒手授動術，依一般醫療常規，並無再接受系爭治療及住院之必要，縱認原告請求有理由，被告業於113年8月23日給付含手術費用保險金等計27,786元之理賠金予原告，原告僅得再請求住院日額保險金等計49,027元等語，資為
抗辯，並聲明：㈠
原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供
擔保請准
宣告免為假執行。
三、查原告於109年1月10日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保系爭保險契約，並附加系爭附約，原告於112年1月22日受有系爭傷勢，自112年2月26日起至同年3月2日止，未以全民健康保險之保險對象身分至林新醫院接受徒手授動術及系爭治療，並住院5日，共自費257,061元，被告業給付保險金27,786元予原告（含薰衣草附約第11條手術費用保險金14,660元、享醫靠附約第9條門診手術費10,000元及
遲延利息3,126元）
等情，有保險單首頁、系爭附約、中村紀念醫院之診斷證明書及收據、林新醫院之診斷證明書、醫療費用明細收據及住院患者醫令清單（見本院卷第10至28頁）在卷
可稽，是此部分事實，應
堪信為真。
四、原告主張其得依系爭附約請求被告給付保險理賠金290,756元及利息乙節，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件爭點
厥為：㈠原告受有系爭傷勢接受徒手授動術，有無住院之必要？㈡原告受有系爭傷勢，有無接受系爭治療之必要？茲分述如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，固為保險法第54條第2項所明定。
惟保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度
台上字第1685號判決意旨
參照）。審酌保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體
乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，亦可能造成道德危險。準此，系爭附約關於「住院」、「住院醫療費用」及「手術相關醫療費用」之定義，解釋上應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。
㈡原告受有系爭傷勢接受徒手授動術，應無住院之必要：
經本院函詢第三方醫院國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）接受徒手授動術及系爭治療，有無住院之必要，臺大醫院以114年10月27日校附醫秘字第1140904722號函所附回復意見表（下稱系爭意見表）
略以：「廖君（即原告）於112年2月26日接受之『徒手授動術、羊膜生長因子及PRP』，並無絕對住院之必要。一般徒手授動術可以以
非住院之門診手術方式進行，病人麻醉後於恢復室觀察一至二小時，完全清醒後，即可返家。除非病人有特殊醫療情況，譬如曾經對全身麻醉劑起嚴重過敏反應（會影響呼吸），或者老人術後怕暈眩跌倒，需要住一晚有較長之觀察恢復時間等等，才有住院之必要。且在無明顯副作用情況下，至多觀察一晚即可。但林新醫院之病歷上，並無任何特殊醫療狀況之記載，廖君也非恢復慢之老人」（見本院卷第138頁暨背面）。上開回復意見係審酌原告病歷而得出之結論，應可採信，是依
前揭判決意旨，本件原告接受徒手授動術，應無住院之必要。
㈢原告受有系爭傷勢，應無接受系爭治療之必要：
經本院函詢臺大醫院接受徒手授動術及系爭治療，有無住院之必要，系爭意見表略以：「廖君接受之徒手授動術中，於112年2月26日自費採用之『利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組（關節注）』、『柏薇絲高濃度血小板血漿分離器-20CC』，及於112年3月2日接受之『三維運動分析與運動指導』，並非治療、進行上開手術所必要使用。如未使用，也能達到徒手授動術之效果。此為自主選擇之醫療材料。...林新醫院醫師於上開手術中使用『利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組（關節注）』、『柏薇絲高濃度血小板血漿分離器-20CC』，『三維運動分析與運動指導』，雖未違背醫療專業（醫師可選擇有衛生署審查合格之產品''給病患合法嘗試使用效果），但相同專業醫師於相同手術情形下，未必有使用必要。因若僅單純因為關節攣縮需要增加關節活動角度，則大部分醫師僅使用徒手授動術即可。上開自費醫療之前兩者，應是用於膝關節半月板縫補、十字韌帶重建時增加組織癒合能力，或者關節退化時促進組織再生之用。至於『三維運動分析與運動指導』，則應用於增進專業運動員之運動表現等。但於林新醫院之病歷中並無記載廖君有此等需求」（見本院卷第138頁）。上開回復意見亦係審酌原告病歷而得出之結論，並明確說明系爭治療中之各項目應使用之情形，亦屬有理，故依前揭判決意旨，本件原告應無接受系爭治療之必要。
㈣原告雖主張其接受系爭治療係因原告之主治醫生建議使用，其有工作且需照顧子女，為何不能選擇新的治療方式加速復原
云云，並提出林新醫院診斷證明書、醫療費用明細收據、住院患者醫令清單、相似案件判決及國外論文為證（見本院卷第7至9、24至28、31至36、86至100頁背面），然系爭意見表亦記載：「廖君所附上之科學文獻，大部分為個案報告，或部分案例證明有效，但沒有大規模雙盲隨機對照組的嚴謹研究去證明『使用上述自費醫療，比不使用自費醫療，有統計上之顯著治療優勢』。」（見本院卷第138頁），顯見臺大醫院已針對原告提出之相關論文而為回應，認接受系爭治療並無明顯優勢及必要性，且其他相似案件判決之原告所受傷勢、接受之治療亦與本件未完全相同，實難因其他相似案件之原告取得勝訴或部分勝訴判決，即認定本件原告之主張為有理由。
五、從而，原告依系爭附約之
法律關係，請求被告給付290,756元，及自112年5月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證
已臻明確，
兩造其餘攻擊
防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 2 月 6 日
桃園簡易庭 法 官 廖承剛
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出
上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
中 華 民 國 115 年 2 月 6 日