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114年度桃保險簡字第69號

原      告  紀懿倫  

訴訟代理人  蕭嘉薇  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  顏哲奕  

            吳孟益  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月12日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊於民國108年12月30日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「新樂活一生失能照護終身保險」，並附加「薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣於112年4月28日，伊因嗅覺喪失、慢性鼻竇炎等症狀於臺中榮民總醫院住院接受治療，並於同年月29日出院。於上開住院期間，伊施打「杜避炎」注射劑1劑，並另購買5劑「杜避炎」注射劑（每支單價為新臺幣〈下同〉18,399.3元）、1劑皮下肌肉注射劑（每支單價為35元）於出院後使用。嗣伊向被告申請給付醫療費用保險金，被告已為部分給付，惟就出院後5劑杜避炎及皮下肌肉注射費用共92,032元部分，被告認並非住院醫療費用而未給付。為此，爰依保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告92,032元，及自112年8月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依系爭附約第10條約定，伊僅就住院期間內所發生之住院醫療費用負給付之責。上開費用應以住院診療所生必要費用為限，不含住院診療後所延伸之費用，如拐杖、輪椅、出院後使用之藥物等，否則將使保險給付過於浮濫，損及保險制度應有之功能。故被保險人如於出院前大量購買出院後使用之藥物或器材，應認非住院醫療費用，否則即有違誠信原則及最大善意原則。原告購買5劑杜避炎注射劑及1劑皮下肌肉注射劑係為出院後自行施打使用，並非住院醫療費用，不得請求理賠等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項（見本院卷第91頁暨背面）：

　㈠原告於108年12月30日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「新樂活一生失能照護終身保險」，並附加投保系爭附約。

　㈡於112年4月28日，原告因嗅覺喪失、慢性鼻竇炎等症狀於臺中榮民總醫院住院接受治療，並於同年月29日出院。於上開住院期間，原告施打「杜避炎」注射劑1劑，並另購買5劑「杜避炎」注射劑（每支單價為18,399.3元）、1劑皮下肌肉注射劑（每支單價為35元）於出院後使用。

　㈢嗣原告向被告申請給付醫療費用保險金，被告已為部分給付，惟就出院後5劑杜避炎及1劑皮下肌肉注射費用共92,032元部分，被告認為並非住院醫療費用，而未給付。

　㈣如認被告應負理賠責任，其利息起算日為112年8月4日。

四、本院之判斷：

　㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，此觀保險法第54條第2項前段規定自明。而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意。但契約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解（最高法院108年度台上字第2663號判決意旨參照）。

　㈡查系爭附約第10條第1項第5、9款約定：被保險人（即原告）於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司（即被告）按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付……五、醫師指示用藥。……九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用等語（下稱系爭條款，見本院卷第60頁背面）。系爭條款所稱「住院期間內所發生之費用」，當係指被保險人於住院期間內實際接受之醫療行為所生費用，而不含「被保險人於出院前購買藥劑，擬於出院後自行使用」之情形。倘將「住院期間內所發生之費用」擴張解釋為住院期間所購買之藥劑皆屬之，豈非被保險人於出院之際任意大量購買自費藥物，保險人均須負理賠責任，此顯非契約當事人於立約時之真意，亦與保險法理之最大善意原則有違。是以，系爭條款之理賠範圍，應以被保險人於住院期間內實際接受之醫療行為所生費用為限，方為合理之解釋。

　㈢查原告於112年4月28日因嗅覺喪失、慢性鼻竇炎等症狀於臺中榮民總醫院住院接受治療，於隔日出院，上開住院期間施打「杜避炎」注射劑1劑，並另購買5劑「杜避炎」注射劑、1劑皮下肌肉注射劑於出院後使用，支出92,032元等節，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈡）。揆諸前揭說明，原告購買5劑「杜避炎」注射劑、1劑皮下肌肉注射劑所支出之92,032元，既非於住院期間內實際銷售之醫療行為所生，即不屬系爭條款所稱之「住院期間內所發生之費用」，被告自不負理賠之責。　　

　㈣至原告固舉臺灣新竹地方法院103年度保險簡上字第2號判決（見本院卷第85至89頁），主張依該判決意旨，系爭條款之理賠範圍應及於被保險人出院時所攜出之藥物及相關費用云云。然就此爭議，司法實務上固存在不同見解，本院敬表尊重，惟法官乃依據法律獨立審判，所持見解自不受其拘束，併此敘明。

五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付92,032元，及自112年8月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，亦應駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與本案事實及判決結果不生影響，爰不予一一審究，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官  林宇凡

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊上毅