裁判書系統

114年度保險字第9號

原      告  林意真  

訴訟代理人  曾玉城  

被      告  富邦產物保險股份有限公司

法定代理人  許金泉  

訴訟代理人  林春發律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年5月25日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告起訴主張：原告於民國112年12月8日與被告承保戶即訴外人楊昇樺發生交通事故，原告因而受有外傷性顱內出血、右前額撕脫傷併顱骨骨折、第四節腰椎爆裂性骨折、雙側髕骨骨折等傷害，經送中國醫藥大學北港附設醫院（下稱中醫大北港分院）急診及後續治療後並無好轉，該院於114年4月17日認定原告「目前中樞神經系統機能遺存顯著障害需人照護，終身僅能從事輕便工作」，而依強制汽車責任保險失能給付標準表（下稱系爭標準表）之「軀幹」障害系列之審核基準所載，「一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度、不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應比照神經障害等級之審定原則作綜合性的審查。遺存前述障害者，若併存神經障害時，亦應比照神經障害等級之審定原則審定其等級」。原告既因此次車禍事故造成失能，已符合系爭標準表第2-4項【中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者】，失能等級為第七級，應理賠金額新臺幣（下同）73萬元，惟經原告向被告申請強制汽車責任保險金失能給付，被告則以原告症狀只符合第十二級，只於114年8月核付第十二級金額17萬元，故扣除該17萬元後，被告尚應給付差額56萬元（計算式：73－17＝56）予原告。爰依強制汽車責任保險法第7條、第25條第2項、第3項等規定，請求被告給付上開差額及遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告56萬元，及自起訴狀繕本送達日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、被告答辯則以：被告對原告於112年12月8日與被告承保戶發生交通事故，受有外傷性顱內出血、右前額撕脫傷併顱骨骨折、第四節腰椎爆裂性骨折、雙側髕骨骨折等傷害，及失能等級第七級之保險金為73萬元、被告已賠付失能等級第十二級保險金17萬元予原告等事實不爭執。惟觀諸原告之傷勢最主要在「第四節腰椎爆裂性骨折」，然神經系統可分為中樞神經系統與周邊神經系統兩大部分，中樞神經包括了腦和脊髓，此參系爭標準表之審核基準清楚載明「中樞神經系統係指腦及脊髓構造」，又脊髓最低在第二腰椎，原告所受「第四節腰椎」（代號L4《Lumbar 4》）爆裂性骨折，不屬於脊髓範圍，亦即不符合「中樞神經系統」範圍。又被告為求慎重，先委請醫療顧問（專科醫師）評估結果，認為原告屬於系爭標準表障害項目第8-3項「脊柱遺存畸形者」，失能等級為第十二級，之後又委請另一醫療顧問（專科醫師）評估結果，認為屬於系爭標準表障害項目第2-5項「無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症，失能等級為第十三級，最後以有利於原告之失能等級第十二級賠付17萬元。且經送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果，亦認為第四節腰椎並不屬於中樞神經範圍及原告所受傷害並不符合系爭標準表第2-4項。是原告請求失能等級第七級之賠償金額73萬元與第十二級賠償金額17萬元之差額56萬元，顯無理由等語。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

　㈠按本保險契約所稱請求權人，指因汽車交通事故遭致傷害之受害人本人；被保險人因使用或管理被保險汽車發生汽車交通事故，致乘客或車外第三人傷害或死亡者，不論被保險人有無過失，本公司應依本保險契約之約定，對請求權人給付保險金；被保險汽車發生汽車交通事故，致受害人傷害或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：⒈給付項目：以下列項目為限：⑴傷害醫療費用給付；⑵失能給付；⑶死亡給付；⒉給付標準：本公司應依主管機關會同中央交通主管機關訂定強制汽車責任保險給付標準之規定為保險給付，強制汽車責任保險條款第2條第5項第1款、第3條、第20條第1項分別定有明文。次按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為十五等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級及醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表之規定；第一項各等級失能程度之給付標準如下：…第七等級：73萬元。…第十二等級：17萬元…，強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第3項亦分別有明文。

　㈡原告主張其於112年12月8日與被告承保戶即訴外人楊昇樺發生交通事故，致受有外傷性顱內出血、右前額撕脫傷併顱骨骨折、第四節腰椎爆裂性骨折、雙側髕骨骨折等傷害，經中醫大北港分院治療後，於114年4月17日認定其「目前中樞神經系統機能遺存顯著障害需人照護，終身僅能從事輕便工作」，經其向被告申請強制汽車責任保險金失能給付，被告則以其症狀只符合失能等級第十二級，於114年8月核付金額17萬元等事實，已據其提出雲林縣警察局道路交通事故初步分析研判表、中醫大北港分院之診斷證明書、系爭標準表（障害項目第2-4項、第8-1項）等為憑（見本案卷第17至23頁），並有臺灣雲林地方檢察署檢察官113年度偵字第5844號起訴書附卷可參（見本案卷第57至59頁），且經本院調取該刑事案件之卷證核閱無誤，復為被告所不爭執，堪信為真實。又原告雖主張其所受傷害已達系爭標準表障害項目第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之第七級失能等級云云，然此為被告所爭執，則依民事訴訟法第277條前段規定，此部分有利於原告之事實自應由其負舉證之責任。

　㈢依上開中醫大北港分院之診斷證明書，固記載原告「目前中樞神經系統機能遺存顯著障害需人照護，終身僅能從事輕便工作」云云，且經本院函詢該院結果，該院亦回覆稱：「患者所受第四節腰椎爆裂性骨折之傷害是屬於中樞神經系統，所受傷害情形是符合強制汽車責任保險失能給付標準表第2-4項『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」，亦有該院115年2月5日院醫病字第1150000169號函在卷可稽（見本案卷第117頁）。然中樞神經系統係指腦及脊髓構造；「神經根及周邊神經功能障害」等級之審定：原則上準用受障害神經支配之身體各部器官之機能障害所定等級，系爭標準表之神經障害系列之審核基準第一點及第九點載有明文（見本案卷第65頁、第67頁）。又腦位於顱腔內，脊髓與腦相連，位於椎管內，約在腰椎第1-2節處終止，中樞神經系統與周圍（周邊）神經系統組成了神經系統，控制了生物的行為，而第四腰椎內之神經則是屬於周圍神經系統的「馬尾神經束」，此有Google搜尋資料及維基百科（關於中樞神經系統及脊髓之說明）附卷可佐（見本案卷第119頁、第161至168頁），則原告所受第四節腰椎爆裂性骨折之傷害，縱有傷及該第四節腰椎椎骨內之神經，亦非屬中樞神經受有損害之範圍。且經本院調取原告之病歷資料，送請成大醫院鑑定：中樞神經包括範圍為何？第四節腰椎是否屬於中樞神經範圍？原告所受傷害是否符合系爭標準表第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」？該院鑑定結果認為：「中樞神經包括大腦與脊髓。第四節腰椎為腰部之脊椎骨頭，並不屬於中樞神經範圍。第四節腰椎骨折所傷及之階層僅係腰椎之脊神經根，此屬於周邊神經範圍，並無傷及脊髓本身（脊髓最低階層只在第一節腰椎處），因此不屬於中樞神經範圍」、「承鑑定意見一之答覆，病人因車禍受傷住院，接受第四節腰椎骨折手術治療，並不屬於中樞神經範圍損傷，因此並不符合強制汽車責任保險失能給付標準表第2-4項」，有該院之病情鑑定報告書存卷可憑（見本案卷第135頁），亦認為原告所受之傷害並不符合系爭標準表第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之第七級失能等級。是難認原告已證明其所受傷害確達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」之程度。

　㈣至於原告雖另聲請查證其所受「外傷性顱內出血併顱骨骨折」之傷害，是否有致中樞神經系統機能遺存顯著障害需人照護，終身僅能從事輕便工作之因果關係一情。惟因顱骨所保護者為腦，已如上述，而中醫大北港分院上開診斷證明書並未記載原告之腦部受有任何傷害，且依該院上開回函所載，該院醫生係認為原告受有第四節腰椎爆裂性骨折，始造成其中樞神經系統機能遺存顯著障害，並非認為原告之腦部受有傷害而致其中樞神經系統機能遺存顯著障害，復參酌原告之訴訟代理人當庭表示：原告可以說話，只是吃飯時會突然趴下、聽力愈來愈差等語，則依其情形，亦顯難認原告之腦部受有傷害，是原告上開聲請調查應無必要，併予敘明。

　㈤綜上所述，原告主張其所受傷害屬中樞神經系統之傷害，已符合系爭標準表第2-4項【中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者】之第七級失能等級一情，尚難可採。從而，原告依強制汽車責任保險給付標準第3條第3項，請求被告給付第七級失能等級與第十二級失能等級之保險金差額56萬元，並無理由，應予駁回。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，經本院審酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　 　115　　年　　6　　月　　8　　日

　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官  廖國勝

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　 　115　　年　　6　　月　　8　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　白豐瑋