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臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　 100年度醫字第31號 原　　　告　謝易泰（即謝其宗之承受訴訟人） 法定代理人　徐小榮 原　　　告　謝春梅 　　　　　　劉蓮英 共　　　同 訴訟代理人　古清華律師 複代理人　　陳俊廷律師 被　　　告　國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 法定代理人　林志明 被　　　告　劉致和 　　　　　　溫中瑜 共　　　同 訴訟代理人　張家琦律師 　　　　　　林鳳秋律師 複代理人　　許佩霖律師 上列當事人間損害賠償等事件，本院於中華民國103年5月27日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院應給付原告謝易泰新臺幣肆 佰萬肆仟柒佰元，及自民國一百年十月二十六日起至清償日止， 按年息百分之五計算之利息。 被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院應給付原告謝春梅新臺幣壹 佰萬元，及自民國一百年十月二十六日起至清償日止，按年息百 分之五計算之利息。 被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院應給付原告劉蓮英新臺幣壹 佰貳拾肆萬伍仟元，及自民國一百年十月二十六日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院負擔百分之五十 四，餘由原告負擔。 本判決第一項於原告謝易泰以新臺幣壹佰叁拾叁萬伍仟元為被告 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院供擔保後，得假執行。但被告國 泰醫療財團法人國泰綜合醫院如以新臺幣肆佰萬肆仟柒佰元為原 告謝易泰預供擔保，得免為假執行。 本判決第二項於原告謝春梅以新臺幣叁拾叁萬肆仟元為被告國泰 醫療財團法人國泰綜合醫院供擔保後，得假執行。但被告國泰醫 療財團法人國泰綜合醫院如以新臺幣壹佰萬元為原告謝春梅預供 擔保，得免為假執行。 本判決第三項於原告劉蓮英以新臺幣肆拾壹萬伍仟元為被告國泰 醫療財團法人國泰綜合醫院供擔保後，得假執行。但被告國泰醫 療財團法人國泰綜合醫院如以新臺幣壹佰貳拾肆萬伍仟元為原告 劉蓮英預供擔保，得免為假執行。 原告其餘假執行之聲請駁回。 事實及理由 壹、程序部分： 一、原告謝其宗於民國100年9月19日起訴後之100年10月25日死 亡，有死亡證明書可稽（見本院卷㈠第23頁），而謝易泰為 其繼承人，且未為拋棄繼承，復有戶籍謄本可按（見本院卷 ㈠第24頁），則謝易泰聲明為謝其宗承受訴訟（見本院卷㈠ 第39頁至第40頁），核與民法第170條及第175條規定並無不 合，應予准許。 貳、實體部分： 一、原告起訴主張： ㈠事實部分： ⒈本件原告謝其宗為本件被害人，原告謝春梅為謝其宗之父， 劉蓮英為謝其宗之母： 查本件原告謝其宗為本件醫療過失傷害事件之被害人，謝春 梅為原告謝其宗之父；原告劉蓮英為謝其宗之母，此均有原 告謝其宗之身份證影本可證（原證三）。 ⒉謝其宗先生為00年0月00日出生。因右頰有潰瘍未癒於99年9 月20日求診於被告醫院耳鼻喉科醫師張燕良： ⑴謝其宗因右頰潰瘍傷口久未逾合，至被告醫院張燕良門診察 ： 查謝其宗先生為00年0月00日出生，於99年間為49歲。 99年9月間，因右頰有一潰瘍傷口歷經2個月未逾合，為恐有 異而於99年09月20日即至被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫 院（下稱「國泰醫院」）之耳鼻喉科醫師張燕良醫師門診診 察（原證四）。 於耳鼻喉科醫師張燕良醫師安排下，謝其宗即於99年9月20 日當天接受頭頸部電腦斷層檢查（Head & Neck CT），當日 之檢查報告即為疑似惡性口腔癌(buccal cancer)，此有當 日之電腦斷層放射線科檢查報告可證（原證五）。 經張燕良醫師當日即高度懷疑為口腔癌，故建議謝其宗先生 應進行外科手術，盡早切除癌症腫瘤細胞，當時所建議之外 科手術名稱為：「腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部皮瓣 重建手術」。原告謝其宗於張燕良醫師建議與安排下，同亦 於99年9月29日在被告醫院進行前開外科手術。 ⑵謝其宗先生99年9月27日入院、次日即9月29日進行口腔癌切 除與皮瓣重建手術： 謝其宗先生於於張燕良醫師所預定之時間，即99年9月27日 住院以準備各手術，並於99年9月29日上午進行口腔癌切除 及局部皮瓣重建手術。此有原告謝其宗於國泰醫院99年9月 27日至9月29日手術前之護理記錄可稽（原證六）。 ⒊99年9月29日口腔癌切除與皮瓣重建手術尚稱順利。謝其宗 手術後意識清楚： 張燕良醫師及整形外科醫師被告劉致和醫師即於99年9月29 日上午為原告謝其宗進行手術，其中口腔癌腫瘤之切除部分 應係由張燕良醫師所執行，然而後一階段皮瓣重建手術即由 被告整型外科劉致和醫師進行，當日之口腔癌腫瘤切除與皮 瓣重建手術，尚稱順利。此有99年9月29日上午之口腔癌切 除手術之手術記錄（原證七）與由劉致和所進行之99年9月 28日皮瓣重建手術紀錄（原證八）。依據手術取下組織之99 年9月29日之病歷檢查報告顯示，確實為惡性口腔癌腫瘤， 此有報告可稽（原證九）謝其宗先生手術後意識清醒，手術 後即轉入國泰醫院之燒「燙傷病房」，竟未轉入加護病房！ ⒋99年9月30日手術後因被告重大過失而拔除原置於原告呼吸 道之氣管內管，導致原告發生手術後傷口爆裂、大出血因而 充塞全部呼吸道致呼吸道阻塞、嚴重缺氧，使原告腦部缺氧 過久受重傷害，最後不幸去世： ⑴原告謝其宗接受「口腔腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部 皮瓣重建手術」，手術切除範圍廣泛且同時為皮瓣重建手術 ： 99年9月29日張燕良等醫師與被告劉致和醫師，為原告謝其 宗所實施者為「腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部皮瓣重 建手術」，該手術將謝其宗口腔癌細胞大範圍廣泛地切除， 因謝其宗當時之口腔癌為第三期，故臨床上手術醫師除了會 將口腔癌腫瘤細胞予以切除外，更會將上頸部淋巴切除並且 切除範圍尚會含括頸部廓清。 所謂「廣泛切除」是指在決定切除範圍時，除了臨床所能發 現的腫瘤範圍之外，還要包括部分正常組織當作安全距離 (safemargin)，以防止臨床無法能發現的侵襲性癌未被完全 切除乾淨。 以本件病患所罹患的鱗狀細胞癌而言，其切除的安全距離約 是1.5公分，也就是說如果原發腫瘤是2公分直徑，則切除範 圍要達5公分直徑。此外，如果病患在其下顎骨體(mandibul ar body)如果有骨侵犯(bone invasion)的情形，因腫瘤細 胞可能沿著下顎齒槽神經(inferior alveolarnerve)移動侵 犯，則切除範圍要從頷孔(mental foramen)到下顎孔(mandi bular foramen)之間的下顎骨全部切除。 ⑵99年9月29日謝其宗因接受之「皮瓣重建手術」，該手術術 後常發生頸部水腫，易致呼吸道阻塞： 本件病患謝其宗於切除口腔癌手術後再由被告劉致和所進行 之「皮瓣重建手術」的方式與範圍，於現今口腔外科臨床上 ，因口腔癌病患於腫瘤切除後，均會造成口腔、顏面部組織 缺損。故臨床上均必需同時在切除後一併進行皮瓣重建手術 。 而所謂「皮瓣重建手術」旨在摘取病患身體的其他部位的皮 瓣來進行切除部位的修補缺損、以恢復患者飲食、言語的功 能和外觀。臨床上常使用之皮瓣有前臂橈皮瓣、小腿腓皮瓣 及大腿前外側皮瓣等自由皮瓣或局部的三角肌胸大肌皮瓣、 胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、臂闊肌肌皮瓣等以島瓣之形 式轉接移至口顎部彌補缺損。 ⑶「口腔癌腫瘤大範圍切除手術及皮瓣重建手術」術後病患常 有頸部水腫，有頸部出血、上呼吸道阻塞之高度致命風險。 臨床上均於手術後先以氣管內管插管，幫助病患呼吸外更防 止病患手術後發生呼吸道阻塞而缺氧之嚴重結果： 按皮瓣重建手術於臨床上經常會造成病患在手術後發生頸部 水腫（edema），其原因在於手術中對病患頸部淋巴廓清手 術，因為該手術除了將病患頸部淋巴結清除外，同時也會移 除病患頸部靜脈回流系統，因而會影響病患淋巴靜脈循環不 佳而造成手術後水腫的情形。 此外，口腔癌腫瘤手術切除部份的口咽組織加上術後水腫的 發生，可能會產生上呼吸道阻塞的情形。因而，為了避免並 防止病患在手術後發生頸部水腫造成呼吸道（氣管）阻塞， 而導致無法呼吸的高度致命風險，故在臨床上均必須以插入 「氣管內管」，除了幫助病患可以透過該氣管內管來輸送氧 氣與呼吸外，將來也可能需依賴氣管廔管以幫助呼吸。更可 以藉由該氣管內管的置放而防止頸部水腫阻塞呼吸道的風險 。 ⑷皮瓣重建手術之風險與併發症： 被告劉致和身為整型外科醫師，應為深知口腔外科與整形重 建手術後，最常見且嚴重之風險即為病患供應血流的血管發 生痙攣或栓塞，進而造成的重建組織的壞死之主要風險(發 生率為17%)。 而臨床上接受「皮瓣重建手術」的風險計有傷口感染、深部 靜脈血栓、肺炎等，比率並不高(共11.7%)，甚至有造成死 亡、心臟衰竭、肺栓塞、呼吸窘迫症候群、乳糜胸等嚴重併 發症者雖有報告，但為數不多， 而該頭頸部皮瓣重建手術之最嚴重且常見的併發症，即為供 給部位傷口感染、出血、傷口開裂、皮瓣壞死、供給部位肌 肉壞死。 故病患進行顎面或皮瓣重建手術後，於醫療臨床上均需採取 對病患頭頸部之傷口予以嚴密照護，並視情況防制該手術傷 口裂開、大出血、呼吸道阻塞等嚴重致命的手術後遺症，如 有必要者，常需要立即進手術房實行清創手術、傷口縫合， 或行再次皮瓣重建手術。 ⑸99年9月30日手術當日被告劉致和與溫中瑜，竟未親自檢查 與仔細評估卻拔除謝其宗的氣管內管，導致其手術後立即出 現頸部傷口大量出血、因而出血之際阻塞其呼吸道、造成無 法再插管之困難插管，導致延誤救治過久而造成謝其宗嚴重 缺氧腦部重傷害： 口腔癌併皮瓣重建手術之臨床風險與手術後應進行之照顧與 預防措施，其中最重要的即為防止病患於手術後發生術後頸 部組織水腫產生上呼吸道阻塞的情形，故醫學臨床上均會以 氣管內管插管作為預防上呼吸道阻塞嚴重問題。 按頭頸部手術病患與其他手術病患最大的差異在於頭頸部手 術病患，因手術後頸部組織腫脹，常有因腫脹或頸部手術傷 口破裂導致上呼吸道阻塞之高度風險，故醫師均以先行置放 氣管內管建立起暢通的呼吸道，以避免發生氣道腫脹或出血 時得以使呼吸道暢通而不阻塞，避免缺氧之致命風險。 惟查，本件被告劉致和醫師，為整形外科醫師亦為謝其宗之 手術醫師，深知也明知謝其宗於口腔癌手術後，當然有頸部 組織腫脹、傷口爆裂出血而恐有高度可能導致致其上呼吸道 阻塞的致命風險；被告劉致和醫師與被告溫中瑜醫師與更明 知謝其宗之手術後，應以保持其呼吸道暢通為第一要務，故 原已置放的氣管內管插管不應予以任意移除以維持並保證謝 其宗之上呼吸道暢通無阻。惟被告劉致和與溫中瑜竟在未先 為病患進行詳細之生理與風險評估下，擅自由值班住院醫師 溫中瑜輕率拔除謝其宗當時之氣管內管。被告劉致和與溫中 瑜，身為醫師明知應於拔除氣管內管前，首需先詳細檢查病 患謝其宗當時之口腔頸部之手術傷口有無出血或有大出血之 可能或風險，予以謹慎考慮是否可以拔除氣管內管。 被告劉致和與溫中瑜竟在重大過失之下於9月30日上午10點4 0分時竟在未予以任何準備或檢查下驟然拔除謝其宗的氣管 內管，拔除該氣管內管後，病患一再表示其喉嚨有腫脹感覺 、醫師即行離開病患床邊，獨留護士在謝其宗病床旁。 然而，當病患一再向護士表示喉嚨有腫脹感、再次表示因無 法呼吸而緊張、且開始喘、無法呼吸時，竟仍無醫師在場。 竟讓病患謝其宗先生，自上午10點40分拔除後開始因喉嚨腫 脹、無法呼吸、陷入缺氧狀態，無醫師在旁之情況持續至上 午11點52分被告溫中瑜方才姍姍前來，此時謝其宗醫師業已 陷入無法呼吸之巨大恐懼中，然而被告仍無法立即建立起謝 其宗的呼吸道暢通，僅得通知麻醉醫師前來插管。 然而，在11點58分時，麻醉科護理師前來評估後竟表示病患 因頸部腫脹而為困難插管，此時謝其宗的血氧濃度快速下降 ，顯示其有嚴重缺氧，同時心跳也因缺氧及頸部手術傷口大 量出血，而於大出血時該出血充塞整個呼吸道造成阻塞，使 謝其宗因而無法吸入氧氣，又因已拔除氣管內管故大量出血 之際，無法再行氣管內管插管，因缺氧時間過長，一再下降 ，終至急救，然而仍量不到心跳、血壓，持續缺氧。 直到12點29分在缺氧超過30分鐘以上方得以漸漸量到血壓與 心跳，然而前述嚴重醫療過失傷害過程已造成謝其宗無法回 復之嚴重腦部傷害。被告等重大醫療過失過程有99年9月30 日之護理紀錄可證（參原證十） ⒌謝其宗先生重要醫療事實整理： ⑴99.9.12. 謝其宗先生因右頰不有傷口潰爛二個月均未癒合，曾先至長庚 醫院進行右頰細胞穿刺檢查長庚檢查結果：高度懷疑為口腔癌 ⑵99.09.20. 謝其宗至國泰醫院耳鼻喉科醫師張燕良醫師門診 安排進行頭頸部電腦斷層掃描檢查 ：檢查結果高度懷疑為口腔癌 張燕良醫師建議應儘速接受外科手術切除癌細胞 謝其宗同意並接受預定於99年9月29日進行口腔癌切除手術及皮 瓣重建手術，可參原證四：門診記錄、原證五：頭頸部電腦斷 層檢查報告 ⑶99.09.27. 至國泰醫院住院，進行手術前檢查，可參原證六 ⑷99.09.29. 11：00 AM開始進行口腔癌腫瘤切除手術，由耳鼻喉科醫師張 燕良醫師進行 21：05 PM病患自手術房轉入燒燙傷病房住院， 意識清醒 23：45 PM家屬前來會客，病患意識清醒，可參原證七原證八 ⑸99.09.28. 整形外科醫師劉致和進行皮瓣重建手術，可參原證九 ⑹99.09.30. 00：00 AM謝其宗先生意識清醒，仍留用氣管內管插管 血壓：138/74mmHg 體溫：37.6℃、呼吸平緩，可參原證十 03：00 AM體溫：37.9℃ 謝其宗先生向護士表示表示手術傷口疼痛 06：00 AM心跳80次/每分鐘、 血壓113/64mmHg 09：30 AM被告溫中瑜來床邊訪視。 09：37 AM被告溫中瑜僅口頭聯絡整形外科醫師王君瑜後，逕 向護理人員陳燕華囑咐可以將謝其宗之氣管內管拔除 10：00 AM護理人員陳燕華告知病患將拔除氣管內管 10：30 AM護理人員通知呼吸治療師前來評估 10：35 AM呼吸治療師前來評估表示可以拔管 10：40 AM由呼吸治療師拔除氣管內管，被告溫中瑜在旁 10：41 AM血氧濃度SPO2 100％， 護理紀錄表示病患無喘(stridor) 10：43 AM溫中瑜醫師離開，未在謝其宗床旁密切觀察氣管內 管拔除後的呼吸狀況 11：00 AM護理人員為病患抽吸，痰液中含有血塊 11：10 AM謝其宗先生無法說明，以筆談向護理人員表示喉中 感到痰多、喉嚨腫。 血氧濃度 SPO2 100％ 11: 45 AM護士發現謝其宗先生有喘鳴(Stridor)上呼道阻塞的 現象通知溫中瑜醫師，醫師並未到病床邊查明原因 只口頭醫囑類固醇吸入 11：50 AM謝其宗先生因呼吸困難而喘加劇，護理人員告知被 告溫中瑜 11：52 AM被告溫中瑜前來聯絡麻醉科來插管 11：54 AM謝其宗因呼吸困難 心跳加速至85次/每分鐘 血氧濃度SPO2下降至98％ 謝其宗因無法呼吸故表情緊張 11：56 AM血氧濃度持續下降至92％ 11：58 AM血氧濃度SPO2急遽下降 謝其宗先生因缺氧過久而全身發紺（發黑） 心跳急遽下降至42次/每分鐘 血壓下降至117/52mmHg 麻醉護士前來評估表示無法插管（困難插管） 呼叫CPR小組前來急救 12：00 AM許斯凱醫師前來協助進行插管 12：01 AM開始給予強心針急救 12：02 AM - 12：11 AM持續急救，量不到心跳血壓 12：12 PM許斯凱醫師進行氣管切開置入氣管供氧氣，此時謝 其宗血氧濃度SPO2僅有41％ 血壓仍持續下降中 開始持續進行心臟按摩急救 12：17 AM測到心跳為50次/每分鐘 停止急救 血壓 73/62 mmHg 12：21 AM自氣管切開口置放呼吸管路完成血氧濃度回升至94％ 12：29 AM結束急救，病患謝其宗陷入昏迷 ⑺99.10.01.病患謝其宗因腦缺氧嚴重、持續昏迷、呈重度植 物人狀態無法繼續口腔癌手術後的化學治療療程，參原證一 ㈡被告過失行為： ⒈被告劉致和醫師之過失： 被告劉致和明知謝其宗手術後有發生上呼吸道阻塞之高危險 ，更明知應留置氣管內管以維持呼吸道通暢避免缺氧。竟於 手術後次日於無醫學理由與必要、且未詳細評估下拔除謝其 宗之氣管內管，使謝其宗因此上呼吸道緊急阻塞長期缺氧而 受到腦部重傷害 ⑴被告劉致和於手術後未考慮謝其宗為喉部頸部大範圍手術之 病患，恐有手術後發生呼係道阻塞、插管困難的高度風險， 卻未留置氣管內管逕予以拔除、拔管前亦未親自對病患當時 之手術傷口進行審慎評估、更未採取醫囑住院醫師及護理人 員採行措施防止拔管後之呼吸道阻塞與缺氧被告劉致和為整 形外科專科醫師，明知依照現今之醫學常規與外科醫學知識 水準，瞭解且明知謝其宗於進行口腔癌腫瘤切除手術併皮瓣 重建手術後，臨床上常發生頸部水腫，將有導致病患呼吸困 難、呼吸道阻塞等嚴重致命缺氧風險！ 被告劉致和身為手術主治醫師，亦明知在手術後未予以詳細 照顧，恐將發生頸部出血、上呼吸道阻塞，故醫學臨床上如 要避免頸部大手術之病患於手術後發生手術傷口繃裂、傷口 大出血淹沒氣管等呼吸道而使病患無法呼吸、無法再行插管 急救，最有利且最為有效的醫療處置即以手術時麻醉中即已 置放的氣管內管，予以在手術完畢後繼續留置該氣管內管插 管於病患氣管內，藉此達到幫助並保證病患呼吸以及呼吸道 暢通，並得以防止病患或因頸部傷口大出血、或因頸部腫脹 而使呼吸道阻塞進而發生缺氧嚴重結果。 被告劉致和為謝其宗之整形外科皮瓣重建手術主刀醫師，明 知該手術必定造成病患於手術後發生頸部水腫（edema）， 更明知於手術中切除頸部淋巴外，也因移除頸部靜脈回流系 統，而影響其淋巴靜脈循環不佳，會有手術後水腫的情形。 以上事實均會使謝其宗於手術後產生上呼吸道阻塞的情形。 因此必須插入氣管內管以幫助呼吸，將來也可能需依賴氣管 廔管以幫助呼吸。 被告劉致和卻未於手術後謹慎診療照顧並防止手術傷口爆裂 出血；更未於進行病患之氣管內管拔管前，再次仔細評估， 放任毫無經驗與能力之住院醫師溫中瑜與及呼吸治療師，擅 自拔除氣管內管，使其於拔管後發生上呼吸道阻塞、嚴重缺 氧、嚴重腦部傷害。 原告引證： ①高雄榮民總醫院顱顏手術麻醉衛教資料：顱顏手術之麻醉頭 頸部惡性腫瘤之切除，為防止拔管後病患呼吸困難，通常氣 管內管於手術後會留置1天以上，確定咽喉無水腫等壓迫後 才拔管。顯證本件被告於手術後12小時即拔管有醫療過失根 據高雄榮民總醫院之麻醉衛教資料（參原證二十四）：顱顏 手術之麻醉，頭頸部惡性腫瘤之切除，其手術後呼吸道維持 困難原因在於a.手術後咽部水腫、…..為防止拔管後病患呼 吸困難，通常氣管內管於手術後會留置一天或以上，待患者 完全清醒，確定咽喉沒受到水腫等外力壓迫後，才會進行拔 管，期間會給予適當止痛及鎮靜藥物以減輕患者因氣管內管 導出之不適。（原證二十四）。 前述醫學資料即可足證被告劉致和與溫中瑜明知謝其宗為口 腔癌手術及大面積頸部淋巴切除手術之術後病患，即屬發生 手術後咽喉部腫脹、呼吸困難、傷口出血之氣道阻塞之高風 險病人。其在醫療臨床作法上其他醫院之同儕均會予以密切 觀察、評估，不擅予拔管，且亦有臨床作法對頭頸手術病患 於術後以留置氣管內管24小時或24小時以上作為防範本件傷 害結果之臨床措施。故被告二人手術後12小時即拔管，造成 病患氣道阻塞、腦部缺氧之傷害，顯有重大過失至明。 ②台北榮民總醫院「口腔癌手術說明書」：口腔癌手術有術後 出血、術後呼吸困難之風險，應以留置氣管內管或行氣管切 開手術避免術後呼吸困難之併發症 本件謝其宗屬手術後易生出血、呼吸困難之高風險病患，可 由台北榮民總醫院所發布之「口腔癌手術說明書」（參原證 二十五）可資證明。 台北榮民總醫院「口腔癌手術說明書」：（參原證二十五） 『…… 二、口腔癌手術的風險/併發症即可能處理方式 1.術中及術後出血：頭頸部血管豐富，血流供應充分，因此 在手術過程中或術後均可能發生出血的情形，嚴重時可能 需要輸血…..。術後若出血量量較大，必要時可能需施行 緊急探查手術。術後亦可能有血腫的產生……. 2.術後呼吸困難：由於手術切除部分咽喉組織及術後組織水 腫，可能會有術後呼吸困難的情形發生，需要時可能必須 插入氣管內管以幫助呼吸。合併施行氣管切開術可避免此 項併發症發生。』（參原證二十五。）。 3.奇美醫院口腔癌衛教資料益證本件病患手術後容易產生呼 吸困難、組織水腫及氣道阻塞之情 另外，奇美醫院亦有相同之病患衛教資料，亦足證明本件 被告未將氣管內管留置，未經謹慎評估病患謝其宗當時之 狀況而過早拔除氣管內管顯有過失： 奇美醫院口腔癌衛教資料（參原證二十七） 『問15：手術治療的危險性及相對應的處理方法為何？ 答15：1.術中及術後出血：頭頸部血管密佈，血流供應充 分，因此在手術過程中或術後均可能發生出血的情形，嚴 重時可能需要輸血。若於術後因為延遲性出血且流量較大 時，必要時可能需施行緊急探查手術。術後亦可能有血腫 的產生…… 3.術後呼吸困難：由於手術切除部分咽喉組織及術後組織 水腫，可能會有術後呼吸困難的情形發生，需要時可能必 須插入氣管內管以幫助呼吸。甚至進一步施行氣管造口手 術以避免此項併發症發生。』（參原證二十七） 4.中國醫藥大學附設醫院衛教資料證明被告明知且得以預見 本件病患手術後有發生出血或呼吸道阻塞之高度風險，故 應負有注意義務與迴避結果之義務 有關口腔癌手術後之風險與併發症，中國醫藥大學附設醫 院癌症中心衛教資料（參原證二十六），有關口腔癌常見 問題中，即已明指出：口腔癌手術後可能發生之風險與併 發症為術後傷口出血、血液、乳麋漏或血清淤積，必要時 需再入手術室進行止血及清創，另外尚會發生呼吸道阻塞 、窒息，必要時須實施氣管造口術以維持呼吸道暢通。 由此顯證被告均明知本件病患謝其宗於接受口腔癌手術後 ，即有手術後呼吸道阻塞、窒息、傷口出血等嚴重之併發 症，當然必需小心評估與照顧，以降低此一嚴重後果之發 生，被告對此後果具有預見可能性，故負有防止此一結果 發生之義務至明。 5.依據我國「醫院評鑑暨醫療品質基金會」發佈之「病人 安全事件提醒；拔管後發生之上呼吸道阻塞」即明證被告 有拔管前未謹慎評估、拔管後疏於適當處理之嚴重過失 有關與本件有關之拔除氣管內管之爭議。衛生署所委託專 事醫療品質與醫院評鑑的重要單位「財團法人醫院評鑑暨 醫療品質策進會」（簡稱「醫策會」發布之相關專文即可 在在證明被告之過失： 「病人安全事件提醒：拔管後發生之上呼吸道阻塞」（參 原證二十八） 『提醒：氣管內管拔管應對病人進行意識狀態、心肺功能 、咳嗽功能等評估以及氣管內管之氣囊漏氣測試法。 發布日期：2007年5月 背景說明 ……..拔管後所引起的氣道阻塞，是臨床上病人在拔除氣 管內管以後發生呼吸窘迫最主要的原因之一，它通常是因 為喉頭水腫（laryngeal edema）所導致，但也有可能由 其他各種原因引起上呼吸道阻塞，若醫療機構及醫療人員 對於此類病人缺乏有效的處置，往往引起呼吸窘迫，甚至 發生窒息，而引起心肺停止和急救。文獻中此類併發症在 加護病房病人的發生率約為2％至16％。有鑑於此類併發 症的發生有時相當難以預測，發生後又有可能會因為插管 困難而導致嚴重的不良反應與傷害，醫療機構與醫療人員 均應重視此類事件的發生，並應有正確的知識與處理技巧 。 拔管後發生上呼吸道阻塞的類型 1.插管病人因發生喉頭水腫，導致拔管後立即出現上呼吸 道阻塞。 2. .......... 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因 1.醫療人員因為對於呼吸道的處置不熟悉，未能及時偵測 上呼吸道阻塞之發生。 2.醫療人員對上呼吸道阻塞之臨床處置不熟悉，導致治療 無效。 3.呼吸衰竭發生時醫療人員無法再度成功建立氣管內管有 效氣道。 4.在病人拔管前，醫療人員未能偵測或有效地治療上呼吸 道阻塞，導致拔管後出現嚴重呼吸衰竭。 建議作法 1.建議有即將接受拔管的病人均進行上呼吸道阻塞的風險 評估：…. 2.對於高風險病人建議先給與適當處置以降低拔管後呼吸 道阻塞之風險： ⑴若懷疑喉頭水腫，可投予預防性的藥物，如給予短期的 全身性類固醇一至三天，以降低喉頭水腫的嚴重度，再 重複進行氣囊漏氣測試。….. 3.若高風險病人仍然進行氣管內管拔管後，應給予必要之 處置：．．．．．．．．．．．．』（參原證二十八） ⑵被告劉致和與溫中瑜未於拔管前會診耳鼻喉科醫師或另一手 術主治醫師張燕良共同評估是否可提早拔管，手術傷口未予 以縝密縫合、手術後未予以仔細檢查並照顧，防止手術傷口 破裂大出血；顯有過失過失 按人體頸動脈及其本枝分布於頭頸部，頭頸部惡性腫瘤不僅 由它供應血流，當惡性腫瘤有併發症時也會影響到頸動脈。 頸動脈本身的血流供應，80%是由動脈外壁(adventitia)而來 ，所以頸動脈周圍的疾病都容易影響到頸動脈壁的完整性， 以頭頸部惡性腫瘤的患者而言，如合併傷口感染、放射線治 療、腫瘤復發、咽喉－皮膚廔管(pharyngocutaneousfistul a)、或是手術徹底剝離頸動脈周圍腫瘤等，都會影響頸動壁 的血流供應(1-3)，進而影響頸動脈的完整性及強度，頸動 脈內的高壓血流最終穿破脆弱的動脈壁而出血，就形成頸動 脈爆裂症候群(carotid blowoutsyndrome)。 頸動脈爆裂症候群的發生率約在4.3%的頭頸部惡性腫瘤患者 ，雖然發生率不高，但台灣地區為頭頸部惡性腫瘤，如口腔 癌及鼻咽癌的高盛行區域，此類併發症可造成影響病患預後 的重要原因。頸動脈及它的分枝因本身的血管脆弱所導致的 破裂出血，稱為頸動脈爆裂(carotid blowout)，而因為這 種破裂出血所合併的種種臨床症狀，如出血性休克或頸動脈 靠近皮膚傷口的祼露等，稱為頸動脈爆裂症候群(carotid blowoutsyndrome)(1,2)，它是頭頸部惡性腫瘤治療過程中 最致命的併發症，約有4.3%的發生率。也是頭頸部惡性腫瘤 病患常見的急診原因之一。 對頸動脈爆裂症候群的治療，傳統上以外科手術結紮為主外 頸動脈及其分支的破裂又叫頸動脈爆裂(Carotid blowout) ，而破裂後所引起的症狀叫頸動脈爆裂症侯群(Carotid blow outsyndrome)。此名詞最早是在1962年被提出，當時 定義為頸部惡性腫瘤手術後，頸動脈暴露而造成的急性出血 。現在則泛指頸動脈破裂而產生的所有症狀。 在頭頸部惡性腫瘤患者中，實施根除性頸部廓清手術後，頸 動脈裂症狀發生的比例約為4.3%，其中平均有60%的病患會 引起神經性疾病，40%會造成死亡。 被告劉致和卻在拔除氣管內管前，未先行檢查謝其宗手術傷 口是否仍然縝密縫合復原良好；更未於手術後予以謹慎檢查 照顧，導致謝其宗於手術後次日即突然發生頸部血管破裂大 出血；又本件謝其宗所接受之口腔癌切除手術，前半部之腫 瘤切除手術主治醫師與主刀醫師為張燕良醫師，其對於手術 中謝其宗遭到切除組織之範圍、與頸部動脈相互間的位置， 本件手術範圍是否會引起病患手術後出血、頸部血腫等最為 瞭解，且張燕良醫師亦為耳鼻喉科專科醫師，對於頭頸部之 組織構造等等知之甚詳，故被告二人依照現今之醫療常規當 然應於決定是否於手術後拔除謝其宗氣管內管前，應再行會 診手術主刀醫師即另一位耳鼻喉科醫師張燕良前來評估是否 得以拔管；卻未會診張燕良醫師之共同評估意見前擅自過早 拔除謝其宗氣管內管而使病患陷於無法維持與保證上呼吸道 暢通之危險境地，此顯有過失。 ⑶被告未依原預定診療計畫將謝其宗於手術後轉入加護病房密 切照顧，反之將之轉入「燒燙傷中心」，更未告知轉換治療 照顧內容，顯有過失 本件病患謝其宗於99年9月29日手術後，依照被告等之原規劃 治療計畫，是於手術後醫囑應轉入「加護病房」密切照顧， 此有被告等自己於手術當日下午17點34分病歷紀錄之治療計 畫內容可稽：「P: transfer to ICU for further care」( 中譯：計畫：轉入加護病房為進一步照顧。)此有當日病歷 紀錄可證（參原證三十七）。 故家屬等均僅知手術後病患將會轉往加護病房密切照顧，而 轉往加護病房照顧亦為現今之醫療照顧應有之水準。惟被告 等竟未告知家屬轉變照顧計畫之內容，擅自將甫接受頭頸部 重大手術術後之謝其宗，僅安排進入該醫院所謂之「燒燙傷 病房」照顧，顯為重大過失。 原告引證 本件被害人謝其宗進行重大之口腔腫瘤切除與皮瓣重建手術 後，頭頸部與口內、氣管內均有大面積大範圍之傷口。故本 應進入「外科加護病房」予以密切照顧。然被告等竟率爾將 謝其宗放在其醫院之「燒燙傷中心」而非「外科重症加護病 房」內照顧，不僅在拔管評估前有嚴重過失，更在拔管後當 被害人發生大出血導致氣道阻塞時，被告因毫無處理此一緊 急氣道阻塞之經驗，故無法進行緊急插管以建立被害人之氣 管暢通供氧，被告也無法及時進行緊急氣管切開手術以立即 進暢通之氣道，顯有一連串過失。 1.依據高雄醫學大學附設中和醫院就其醫院內之加護病房專 責主治醫師制度實施要點即可足證「重症加護病房」與「 燒燙傷中心」之醫師資格顯有重大差異（參原證四十三） 即可明證，加護病房內之醫師必需具備「該臨床之專科醫 師資格並取得ACLS證書。尚未具備重症醫學專科醫師資格 者，應取得重症醫學相關專科醫師資格。」。而燒燙傷中 心之醫師並不需具備前開資格。 依照衛生署所公布之醫療院所設置標準，其中對於如被告國 泰醫院般之「綜合醫院」，就加護病房與燒燙傷中心之設備 與人力資格設置標準迥然不同： 綜合醫院、醫院設置標準表修正規定 ㈢加護病房 1.急性一般病床一○○床以上者，應設加護病房，急性一般 病床數與加護病床數之比例，至少應為一○○比四以上。 但一般病床五○○床以上醫院之ㄧ般病床與加護病床數之 比例，至少應為一○○比六以上。 2.病房應有獨立之區域，不得有穿越通道。 3.病房須有獨立之空調。 4.加護病床總床數二○床以上，應設負壓隔離病室。 5.床邊與鄰床之距離，至少應有一．六公尺以上。但提供兒 科加護服務病床之間隔距離至少應有一公尺以上。 6.床邊與牆壁距離至少一公尺。 7.每床最小面積（不含浴廁）應有七．五平方公尺。 8.床尾與牆壁間之距離至少一．二公尺。 9.病床應有床欄，並可調整高低。 10.每床應有醫用氣體及抽吸設備。 11.具有執行血液透析之逆滲透水處理設備。 12.有基本儀器設備： （1）心肺血壓監視器(EKG Monitor,BP Monitor)。 （2）超音波儀器(Echo) (可全院共用)。 （3）呼吸器(Ventilator)。 （4）脈動血氧監視器(Pulse Oximeter)。 （5）輸液幫浦(IV Pump)。 （6）心臟去顫器(Defibrillator)。 （7）固定或可移動式床磅。 (可全院共用)。 （8）全血血球計數器、血糖分析儀、電解質分析儀（CBC, Blood Sugar,Electrolyte ）(可全院共用)。 （9）動脈血氣體分析儀（Arterial Blood Gas）(可全院共 用)。 （10）移動式X光機(Portable X-Ray) (可全院共用)。 1.每一加護病房應有受過高階心肺復甦術訓練之專責相關專 科醫師一人以上。 2.每一加護病房應有值班醫師一人以上；值班醫師以每班計 算，其應受過高階心肺復甦術訓練，並具二年以上之執業 經驗。 3.人員配置能提供二十四小時持續性之照顧。 4.有加護病房日誌及工作手冊。 5.應備有家屬休息室。 6.兒科急性一般病床及嬰兒室合計達二十五床以上，加護病 房應能提供兒科加護服務。 7.本標準一百零一年四月九日修正發布前，已設立之醫院或 已許可擴充之病床及專供診治兒童之綜合醫院其病床由一 百零二年一月一日前已設立之綜合醫院於同一基地單獨設 立者，免受第3點、第5點、第8點及第9點規定之限制。 8.專供診治兒童之綜合醫院，得免受第11點規定之限制。 ㈣燒傷加護病房 1.得設燒傷加護病房。 2.病房設施： (1)應為獨立之區域。 (2)應有浴廁設備。 (3)具獨立正壓空調系統及高效率過濾網。 (4)應有水療室。 (5)入口應有防塵地毯。 (6)設有家屬探訪更衣區以保持病室無菌狀態。 (7)應有污物污衣室。 3.應設病室，並符合下列規定： (1)應有廁所設備，並有扶手及緊急呼叫系統。 (2)每病床所佔病房最小面積（不含浴廁）為十平方公尺；如設 單床病室者，其病床所佔病房面積至少為九．三平方公尺。 。 (3)床尾與牆壁間之距離至少一．二公尺。 (4)床邊與鄰床之距離至少一公尺。 (5)床邊與牆壁距離至少○．八公尺。 (6)床與床之間，應備有隔離視線之屏障物。 (7)每床應有醫用氣體及抽吸設備。 (8)應有防塵地毯。 (9)每床應具有床頭櫃及與護理站之呼叫器。 (10)病床應有床欄並可調整高低。 4.應有下列儀器設備： (1)心肺血壓監視器(EKG Monitor,BP Monitor)。 (2)超音波(Echo) (可全院共用)。 (3)呼吸器(Ventilator)。 (4)脈動血氧監視器(Pulse Oximeter)。 (5)輸液幫浦(IV Pump)。 (6)心臟去顫器(Defibrillator)。 (7)固定或可移動式床磅(可全院共用)。 (8)全血血球計數器、血糖分析儀、電解質分析儀（CBC ,Blood Sugar,Electrolyte）(可全院共用)。 (9)動脈血氣體分析儀（Arterial Blood Gas）(可全院共用)。 (10)移動式X光機(Portable X-Ray) (可全院共用)。 (11)保暖設備。 (12)預防交叉感染設備。 (13)急救設備。 1.人員配置能提供二十四小時持續性之照顧。 2.備有燒傷中心日誌及工作手冊。 3.第4點第12項預防交叉感染設備包括洗手液、隔離衣帽等。 4.醫療法公布施行前設立者，其原設二人之病室，每床最小面 積得以六．五平方公尺計數，並免受第3點第3項至第5項規定 之限制。 ㈤燒傷病房 1.得設燒傷病房。 2.病房設施： (1)應為獨立之區域。 (2)應有浴廁設備。 (3)應有污物污衣室。 3.應設病室，並符合下列規定： (1)應有浴廁設備，並有扶手及緊急呼叫系統。 (2)二床或多人床之病室，應備有隔離視線之屏障物。但多人床 之病室，每一病室至多設四床。 (3)每床最小面積（不含浴廁）應有七．五平方公尺。 (4)床尾與牆壁間之距離至少一．二公尺。 (5)床邊與鄰床之距離至少一公尺。 (6)床邊與牆壁距離至少○．八公尺。 (7)每床應具有床頭櫃及與護理站之呼叫器。 (8)病床應有床欄並可調整高低。 (9)每床應有醫用氣體及抽吸設備。 4.應有下列儀器設備： (1)預防交叉感染設備。 (2)保暖設備。 (3)應有防塵地毯。 (4)急救設備。 (5)輸液幫浦。 (6)職能治療相關設施。 備有燒傷病房日誌及工作手冊。 由前述之醫療院所設置標準與人力配置標準可證，加護病房與 燒燙傷中心、燒燙傷病房顯然有重大差異。被告一再辯稱其「 燒燙傷中心」即與加護病房之水準相同，顯為虛偽不實、誤導 視聽之辯詞，不足為採。 ⑷被告竟指派豪無重症加護專科能力與經驗之住院醫師負責謝 其宗手術後第一線值班照顧，欠缺本件應有之診療照顧能力 與水準 再查，本件病患謝其宗係接受頭頸部重大手術，為重症病患 ，故在醫療常規上於手術後應由具備外科重症加護照顧資格 與經驗之專科醫師負責第一線照顧。 惟被告醫院除未擅自改變手術後加護病房照顧計畫而擅將謝 其宗轉入「燒燙傷中心」且指派顯無重症加護能力之住院醫 師溫中瑜獨自進行評估拔管，且由無能力、無經驗、無資格 之溫中瑜單獨負責拔管後照顧、緊急插管等急救措施，顯有 重大過失。 按依臺大醫院之外科重症加護訓練課程內容即得以足證，欲 於外科重症加護病房擔任第一線之照顧醫師，需具備氣管插 管、氣道評估、緊急氣管切開手術等基本能力，此有該臺大 醫院外科重症加護訓練課程可茲為證（參原證三十八）。 ⑸被告等至今未能提出溫中瑜於本件事件發生之際即99年9月3 0日當時，是否具備重症加護照顧之專科訓練？是否具備緊 急插管之訓練或經驗？是否具備得進行緊急氣管切開術之訓 練與資歷等。且經鈞院一再命被告提出，至今未見被告等提 出證據以明其主張，故請鈞院依照民事訴訟法第345條之規 定，依法認定本件被告溫中瑜確實於本件系爭事件發生時， 並無具備足以評估拔管、照顧重大頭頸手術後病患之重症病 患能力、無進行緊急插管、無進行緊急氣管切開手術之各項 臨床專業能力。 ⒉被告溫中瑜過失： 被告溫中瑜為99年9月30日謝其宗於燒燙傷病房之值班住院 醫師，其於負責照顧該接受頸部大手術之謝其宗期間，有下 列重大過失並直接導致謝其宗長期缺氧而重度昏迷，至今呈 現植物人狀態之重傷害，原告簡述如下： ⑴被告溫中瑜拔管前，竟未會診耳鼻喉科手術主刀醫師張燕良 醫師，前來評估拔管風險與是否合宜，竟在毫醫學理由無理 由下，任由無醫師資格之呼吸治療師自行獨斷評估，並由該 呼吸治療師擅自拔除氣管內管，顯有過失。 ⑵被告溫中瑜99年9月30日上午10點40分前，未先行會診耳鼻 喉科專科醫師或另一名主刀醫師張燕良醫師（亦為耳鼻喉科 醫師）予以詳細評估謝其宗生理情況，未發現謝其宗不適合 拔除氣管內管，竟驟然拔除顯有過失。 ⑶被告溫中瑜拔管前之漏氣測試並非為拔管評估之唯一依據， 被告溫中瑜應詳細檢查病患喉頭水腫可能性、傷口復原情況 、是否有出血滲漏之可能等，更應向主治醫師劉致和及張燕 良報告拔管前評估，應得到主治醫師之共同拔管醫囑後方得 以拔管，卻未予以詳細評估傷口與拔管風險等。 ⑷被告溫中瑜未於拔管前先行投給預防性藥物類固醇等藥物， 顯有過失，更未在拔管前，先備妥得以進行氣管切開術之急 救包在旁，故顯有過失。 ⑸被告溫中瑜竟在呼吸治療師於10點40分拔除謝其宗氣管內管 後即行離開，未於病患病床旁密切觀察謝其宗是否因此有呼 吸困難之情況，此為嚴重過失。 ⑹被告溫中瑜自99年9月30日上午10點41分開始至11點52分長 達61分鐘的期間，未親自照顧剛拔除氣管內管之謝其宗。 ⑺被告溫中瑜在病患自上午11點即有氣管抽吸而有抽出血塊之 警訊，表示手術傷口恐有滲血而有爆裂大出血之可能，竟仍 未到場診察病患；在11點10分病患表示喉嚨腫脹此已有呼吸 困難的警訊下，亦未到場及時診察病患，未得以及早發現病 患有呼吸困難、缺氧警訊以做緊急處置急救，顯有延誤救治 ；於11點45分，謝其宗以持續向護理人員表示有喉嚨腫脹、 且有呼吸困難，更有缺氧氣道阻塞之表情緊張之情，此時謝 其宗業已開始喘息無法呼吸，溫中瑜竟仍未到場緊急急救叫 至，防止氣管阻塞益形惡化，顯有延誤；11點50分謝其宗已 有喘息、呼吸困難已惡化至頻死邊緣，溫中瑜竟仍未到場診 察病患，為放任緊急病患未予以急救之過失。 ⑻99年9月30日上午11點52分，謝其宗已瀕臨死亡邊緣，嚴重 缺氧，溫中瑜竟未能試行插管，立即建立氣道暢通，僅通知 麻醉科人員（麻醉護士）前來評估，而無人得以及時進行插 管，建立暢通呼吸道措施，無法在病患缺氧的第一時間立即 供給氧氣，造成謝其宗缺氧情事持續惡化，急救顯有重大延 誤。 ⑼99年9月30日上午11點52分，溫中瑜竟然未緊急要求應有合 格之麻醉醫師立即到場協助病患插管，立即供氧，卻換來一 位麻醉科護理師僅前來評估後，竟表示困難插管。此又再度 延誤及時供氧的時機，顯有過失。 ⑽被告溫中瑜未能於插管失敗時，立即為謝其宗進行緊急氣管 切開手術以建立暢通之呼吸道，顯有急救延誤之過失。 原告引證： 1.依據我國「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」（以下簡 稱「醫策會」）96年5月通報之「病人安全事件提醒：拔管 後發生上呼道阻塞」（參原證二十九），其中明白通報各醫 療院所之各醫師應注意：『………….。拔管後所引起的氣 道阻塞，是臨床上病人在拔除氣管內管以後發生呼吸窘迫最 主要的原因之一，它通常是因為喉頭水腫(laryngeal edema)所導致，但也有可能由其他各種原因引起上呼吸道阻 塞，若醫療機構及醫療人員對於此類病人缺乏有效的處置， 往往引起呼吸窘迫，甚至發生窒息引起心肺停止和急救。文 獻中此類併發症在加護病房病人的發生率約為2%至16%。有 鑑於此類併發症的發生有時相當難以預測，發生後又有可能 會因為插管困難而導致嚴重的不良反應與傷害，醫療機構與 醫療人員均應重視此類事件的發生，並應有正確的知識與處 理技巧』；『3.若高風險病人仍然進行氣管內管拔管後，應 給予必要之處置：病人若仍有持續性呼吸道阻塞情形，考慮 選擇性重新插入氣管內管。準備插管前應同時照會氣道處理 專家(如麻醉科或耳鼻喉科醫師)，以防插管困難時缺乏救援 人力。4.低風險病人拔管後，若逐漸出現意識障礙或呼吸窘 迫時，需考慮發生上呼吸道阻塞之可能性，必要時選擇性插 管以維護呼吸道通暢。』（參原證二十九）。 2.台北榮民總醫院「口腔癌手術說明書」:『二、口腔癌手術 的風險/併發症及可能處理方式：術中及術後出血：….術後 如出血量較大，必要時可能需施行緊急探查手術。術後亦可 能有血腫的產生…...術後呼吸困難：由於手術切除部份口 咽組織及術後組織水腫，可能會有術後呼吸困難的情形發生 ，需要時可能必須插入氣管內管以幫助呼吸。合併施行氣管 切開術可避免此項併發症發生。』（參原證三十） 3.長庚醫院神經外科名醫張承能醫師專文「顱顏外科裡神經外 科的角色」中，有關手術後的照顧特別指出應將手術中已插 管的氣管內管至少在手術後24小時留置插管不要拔除，如果 呼吸道水腫力還甚至要留置到72小時後才拔管，同時也必需 給予減低水腫的藥物： 『第三節、顱顏手術後有關神經外科的照護 顱顏手術後常需要在神經外科加護病房內嚴密觀察一至三天 ,由專業的醫護人員24小時監控以期能早期發現潛在的危險 以保護手術的成功,在顱顏手術後常發生的幾個危險問題詳 述如後:呼吸道的阻塞由於顱顏手術常會動到顏面骨因此常 會造成上呼吸道的水腫,進而使得病人發生缺氧現象,所以這 些病患經常在手術後的第一個24小時氣管內插管暫勿拔除, 等到氣管內水腫消除後才能安全的拔管,如果上呼吸道水腫 的很厲害甚至可能要72小時以後才拔管,同時也必須給予減 低水腫的藥物』（參原證三十二）。 4.屏東基督教醫院麻醉科拔管處置准為頭頸部惡性腫瘤切除之 手術，手術後為罰是拔管後呼吸困難，通常會將氣管留置一 天以上方才拔管。顯證被告拔管之時機有所錯誤 依屏基醫療財團法院屏東基督教醫院麻醉科所公布之「科別 手術之麻醉」，其中有關「顱顏手術之麻醉」部份，其中特 別提及「手術後氣管內管拔管時機：防止拔管後病患呼吸困 難，通常氣管內管於手術後會留置一天或以上，但患者完全 清醒，確定咽喉沒受到水腫等外力壓迫後，才會進行拔管， 期間會給予適當止痛及鎮靜藥物以減輕患者因氣管內管導出 之不適。」（參原證三十三） 5.台北榮民總醫院喉頭頸科許彥彬醫師為文指出：緊急呼吸道 處理應於2-3分鐘內完成，呼吸道阻塞缺氧4、5分鐘可能導 致死亡。 有關本件被告醫師於99年9月30日上午被害人謝其宗於當日 上午11點45分發生呼吸喘（stridor）情形時，被告等之處 置是否有延誤一節。 依據台北榮民總醫院喉頭頸科許彥彬醫師發表之文章「淺談 緊急呼吸道的處理」（三十四）一文中指出： 『在耳鼻喉科的急症中，以呼吸道的問題最為緊急，缺氧四 、五分鐘，就可能導致死亡。因此，緊急的呼吸道處理必須 在二到三分鐘之內完成。若值班的第一線醫師無法即時建立 呼吸道，待第二、三線醫師到達時，往往已回天乏術。』（ 原證三十四） 『要處理呼吸道的問題，首先要能辨認呼吸道的急症。看病 患的外觀是否有發疳(cyanosis)的情形，呼吸是否有不正常 的聲音(wheezing or stridor)，吸氣時有沒有胸廓凹陷或 吸不到氣的狀況，頸部有沒有腫脹、淤血。當病患出現呼吸 衰竭的徵兆或呼吸停止時，就必須緊急建立呼吸道。一般的 病患建立呼吸道，大多是採用氣管插管的方式；但耳鼻喉科 的急症患者，常常是呼吸道阻塞、困難插管的狀況。因此， 一線醫師應熟悉呼吸道的解剖構造與各種呼吸路徑的建立方 式。』（原證三十四） 『當判斷病患有上呼吸道阻塞且須要緊急建立呼吸道時，除 了用面罩立即地給予氧氣外，同時也要瞭解患者的病史。依 據病患的狀況及造成呼吸道阻塞的可能原因，給予最適合的 治療方式。』（原證三十四） 『當病患狀況緊急，無法等待麻醉科醫師，或是嘗試插管失 敗三次以上時，就應該考慮以手術的方式建立呼吸道。手術 的方法大致分為環甲膜的切開和緊急氣切手術。』（原證三 十四） 由前述臺北榮民總醫院專科醫師文章中可知，醫學臨床處理 水準，就本件謝其宗先生於00年0月00日上午被害人謝其宗 於當日上午11點45分發生呼吸喘（stridor）情形時，被告 等應完成的至少處置標準為： （1）病患外觀有發疳(cyanosis)，呼吸不正常聲音( wheezing or stridor)，吸氣時有沒有胸廓凹陷或吸不 到氣的狀況此時醫師應先觀察病患狀況看其頸部有沒有 腫脹、淤血。當病患出現呼吸衰竭的徵兆或呼吸停止時 ，就必須緊急建立呼吸道。 （2）緊急的呼吸道處理必須在二到三分鐘之內完成 （3）呼吸道的問題最為緊急，缺氧四、五分鐘，就可能導致 死亡。 （4）在緊急呼吸道無法及時建立、插管失敗時而麻醉醫師無 法抵達現場時，臨床醫師應立即進行氣切手術。 6.依據台北榮總與中國醫藥學院附設醫院照顧與被害人謝其宗 相同病例病患時，採取迥異於被告之處置作法，或為留置氣 管內管、或為進行預防性氣切而防範術後呼吸困難缺氧 此外，有關本次衛生福利部鑑定意見粗率地表示本件被告對 被害人之各項處置，包含拔管時機、拔除氣管內管前的評估 均符合醫療常規水準等情。 惟經原告自行蒐證後卻得到其他醫療機構，就與本件被害人 謝其宗相同口腔癌病患進行腫瘤切除與重建手術後，為防範 病患發生手術後呼吸道阻塞、插管困難缺氧之風險，故均採 行與本件被告醫師完全迥異的臨床處置： （1）台北榮民總醫院99年10月口腔癌手術病例：手術後2日 方拔管，顯證臨床上有其他選擇替代方案以避免本件傷害結 果有關手術後拔管時機，原告取得其他與本件被害人謝其宗 相同之口腔癌病患，其中一名病患於台北榮民總醫院在與本 件系爭手術前後未逾一個月即99年10月間，所進行之口腔癌 腫瘤切除及皮瓣修補手術後，台北榮總手術後是將氣管內管 留置2日後方才拔管。 故該名榮總病患並未發生任何如本件被害人手術後之呼吸道 阻塞、缺氧等問題而順利出院。 按依照該病患（病歷號為00000000）病歷紀錄顯示病患是在 99年10月18日住院、99年10月20日接受口腔癌腫瘤切除與口 腔重建手術、手術後於99年10月22日拔管（Remove ETT）， 故台北榮民總醫院之醫師處置係在手術後2日方才為該名病 患拔管，此有該名病患之臺北榮總出院病歷摘要可證（原證 三十五）。 （2）中國醫藥大學附設醫院98年8月口腔癌手術病患，係採 預防性氣管切開手術，作為手術後確保病患呼吸道暢通避免 因呼吸道阻塞缺氧之臨床處置，顯證臨床上有其他選擇替代 方案以避免本件傷害結果 再查，由於醫學臨床上口腔癌病患接受口腔腫瘤切除與皮瓣 重建手術後，有發生呼吸道阻塞、缺氧甚至死亡之風險，故 再經原告蒐證所得：早與本件被害人謝其宗實施系爭手術前 一年，另一名相同病況的病人於98年8月間，於中國醫藥大 學附設醫院也接受相同口腔癌腫瘤切除與皮瓣重建手術。 然而該病例（病歷號碼為0000000000）之手術醫師，為迴避 或防範該病患於手術後發生呼吸道阻塞、缺氧重傷或死亡之 結果或風險，選擇在手術前先為該病患實施氣管切開手術進 行預防性氣切。 此舉即可確保病患於手術後有暢通之呼吸道，不會發生頸部 腫脹或出血導致呼吸道受到阻塞而缺氧，在進行氣管切開手 術後再行進行腫瘤切除與皮瓣重建手術。 此舉也有效防範病患於手術後發生呼吸道阻塞而導致困難插 管、缺氧而重傷或死亡之嚴重後果。此有該中國醫藥大學附 設醫院該病例之「出院病歷摘要」可稽（餐原證三十六）。 ⒊被告國泰醫院身為被告溫中瑜、劉致和二人之雇用人，依民 法第188條之規定，亦應與其他被告同負連帶賠償原告謝其 宗損害之責任： 就有關本件醫療爭議事項，雖經囑託行政院衛生福利部醫審 會為鑑定在案，然查，該鑑定意見內容多處顯然避重就輕未 將詢問鑑定事項予以回覆，此外其回覆之意見亦與現今醫療 文獻資料所示不符。為求證明該鑑定意見內容顯有偏頗及不 正確，原告已提出多項醫療文獻證據如下，以證行政院衛生 福利部之鑑定意見有所違誤。 有關衛福部認為本件被告醫師難以預見被害人謝其宗於手術 後拔管會產生呼吸道阻塞之危險等語云云：「病人手術後移 除氣管內容，移除後1小時內呼吸暢通，嗣後因出血，呼吸 道阻塞，血氧飽和度下降，此乃醫師所難以預見……」（參 衛生署鑑定意見書第5頁）。然查，依照原告所提出之證據 ，現證衛福部之鑑定意見有所偏頗。 ⑴依照96年5月「醫院評鑑暨醫療品質策進會」早已對台灣地 區所有醫療機構與所有醫療人員發佈「病人安全事件提醒： 拔管後發生上呼道阻塞」之通報並提醒。故本件被告應對此 一危險有所預見能力，衛生福利部鑑定意見稱被告難以預見 ，顯為偏頗維護之詞 按有關病患拔管後發生上呼吸道阻塞之問題，我國專職各醫 療機構評鑑之「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」（以 下簡稱「醫策會」）早已於民果96年5月，即本案發生前3年 以通報方式對國內所有醫療機構與所有醫療人員發佈一項「 病人安全事件提醒：拔管後發生上呼道阻塞」（原證二十九 ）『背景說明………….。拔管後所引起的氣道阻塞，是臨 床上病人在拔除氣管內管以後發生呼吸窘迫最主要的原因之 一，它通常是因為喉頭水腫(laryngeal edema)所導致，但 也有可能由其他各種原因引起上呼吸道阻塞，若醫療機構及 醫療人員對於此類病人缺乏有效的處置，往往引起呼吸窘迫 ，甚至發生窒息引起心肺停止和急救。文獻中此類併發症在 加護病房病人的發生率約為2%至16%。有鑑於此類併發症的 發生有時相當難以預測，發生後又有可能會因為插管困難而 導致嚴重的不良反應與傷害，醫療機構與醫療人員均應重視 此類事件的發生，並應有正確的知識與處理技巧』；『3.若 高風險病人仍然進行氣管內管拔管後，應給予必要之處置： 病人若仍有持續性呼吸道阻塞情形，考慮選擇性重新插入氣 管內管。準備插管前應同時照會氣道處理專家(如麻醉科或 耳鼻喉科醫師)，以防插管困難時缺乏救援人力。 4. 低風險病人拔管後，若逐漸出現意識障礙或呼吸窘迫時 ，需考慮發生上呼吸道阻塞之可能性，必要時選擇性插管以 維護呼吸道通暢。』（原證二十九）。 ⑵依照我國榮民總醫院之「口腔癌手術說明書」即已載明口腔 癌病患手術後有發生「呼吸困難」之風險，顯證本件呼吸道 阻塞為醫師得以預見之風險 按依台北榮民總醫院所公布之「口腔癌手術說明書」（原證 三十）中，就口腔癌手術風險、併發症部份即已將本件被害 人手術後出血、術後呼吸困難之風險均已列入，顯證本件被 害人9月30日拔管後發生頸部出血、呼吸困難、插管困難最 後導致重傷害應為現今之醫師得以預見。行政院衛生福利部 本次鑑定意見竟陳稱被告醫師難以預見本次術後出血、呼吸 道阻塞之可能，顯為重大違誤： 台北榮民總醫院「口腔癌手術說明書」 『二、口腔癌手術的風險/併發症及可能處理方式： 1.術中及術後出血：….術後如出血量較大，必要時可能需 施行緊急探查手術。術後亦可能有血腫的產生….. 2.術後呼吸困難：由於手術切除部份口咽組織及術後組織水 腫，可能會有術後呼吸困難的情形發生，需要時可能必須 插入氣管內管以幫助呼吸。合併施行氣管切開術可避免此 項併發症發生。』（參原證三十） ⑶馬偕醫院頭頸科專科醫師呂宜興教授專文指出：頭頸部腫瘤 手術術後出血或是頸動脈破裂機率約為3%到7%，顯證臨床醫 師均得以預見手術後有此風險 末查，有關被告等是否得以預見本件被害人謝其宗於口腔癌 手術後（即為頭頸部惡性腫瘤手術），是否會發生手術後出 血？是否有預見的能力一節。 依據馬偕醫院頭頸科呂宜興教授為文「惡性腫瘤手術的可能 後遺症」一文中指明： 『由於頭頸部腫瘤手術時間較長，短則2小時，甚至可能長達 20小時，所以手術過程中可能會遭遇程度不一的危險及術後 併發症，以下分別詳述: …………. 8.術後出血或是頸動脈破裂機率約為3%(Br J Surg 1969; 56:525) 9.如果患者曾接受過放射治療再接受手術，手術後傷口感染 機會增加為43%；術後出血或是頸動脈破裂機率增加為 7%(Am J Surg 1967;114:835)』（參原證三十一）。 依據以上之頭頸科專科醫師教授之資料即可足證，本件暨已 有醫學實證資料統計被害人謝其宗所進行之頭頸部腫瘤切除 手術，手術後有高達3％的機率病患會發生手術後出血或頸 動脈破裂出血。甚至在某些特定病患該出血機率高達7％。 顯然本件被告應對被害人手術後恐有出血、頸部腫脹導致呼 吸困難之可能具備預見能力。衛生福利部鑑定意見指出被告 等無可預見，顯然與現今之醫學臨床知識與臨床水準相背。 由前述各醫學資料予手術說明書均得足證，被告既身為臨床 醫師，更明知被害人所實施者為大範圍之淋巴廓清手術合併 皮辦重建手術，傷口面積非常廣大且接近頸部之各項重要血 管。故被告等應對於本件被害人謝其宗在手術後可能發生出 血之風險，手術後可能呼吸困難之發生得以預見。既然得以 預見，即應採行必要之結果迴避處置以防止前開呼吸困難之 風險發生。行政院衛福部竟謂被告等對此風險並無預見可能 ，顯錯誤。 ⑷長庚醫院神經外科名醫張承能主任專文：為避免顱顏手術病 患術後拔管有缺氧危險，故手術後留置氣管內管至少24至72 小時 有關進行顱顏手術病患，於手術後如何避免因喉頭腫脹而導 致發生缺氧情況，長庚醫院神經外科名醫張承能醫師專文「 顱顏外科裡神經外科的角色」中，有關手術後的照顧特別指 出應將手術中已插管的氣管內管至少在手術後24小時留置插 管不要拔除，如果呼吸道水腫力還甚至要留置到72小時後才 拔管，同時也必需給予減低水腫的藥物： 『第三節、顱顏手術後有關神經外科的照護 顱顏手術後常需要在神經外科加護病房內嚴密觀察一至三天 ,由專業的醫護人員24小時監控以期能早期發現潛在的危險 以保護手術的成功,在顱顏手術後常發生的幾個危險問題詳 述如後: 呼吸道的阻塞由於顱顏手術常會動到顏面骨因此常會造成上 呼吸道的水腫,進而使得病人發生缺氧現象,所以這些病患經 常在手術後的第一個24小時氣管內插管暫勿拔除,等到氣管 內水腫消除後才能安全的拔管,如果上呼吸道水腫的很厲害 甚至可能要72小時以後才拔管,同時也必須給予減低水腫的 藥物』（參原證三十二）。 由前述各個專科醫師以及專業醫療品質管理機構之「善良管 理人」之作法即得足證，本件謝其宗所接受之口腔癌頭頸部 手術，手術後醫師為避免手術後病患因手術導致上呼吸道水 腫而發生缺氧，故會採行手術後留置氣管內管24小時到72小 時之作法。 此即為臨床醫師所採行迴避頭頸部病患手術後發生上呼吸道 阻塞風險時，所會採行之迴避結果發生之醫療臨床處置。然 而，本件衛生福利部竟謂被告溫中瑜於手術後不到24小時即 拔管之處置，符合醫療常規，顯有重大錯誤與違誤。 ⑸屏東基督教醫院麻醉科拔管處置准為頭頸部惡性腫瘤切除 之手術，手術後為防止拔管後呼吸困難，通常會將氣管留置 一天以上方才拔管。顯證被告拔管之時機有所錯誤 再依照屏基醫療財團法院屏東基督教醫院麻醉科所公布之「 科別手術之麻醉」，其中有關「顱顏手術之麻醉」部份，其 中特別提及「手術後氣管內管拔管時機：防止拔管後病患呼 吸困難，通常氣管內管於手術後會留置一天或以上，但患者 完全清醒，確定咽喉沒受到水腫等外力壓迫後，才會進行拔 管，期間會給予適當止痛及鎮靜藥物以減輕患者因氣管內管 導出之不適。」（參原證三十三） ⑹台北榮民總醫院喉頭頸科許彥彬醫師為文指出：緊急呼吸道 處理應於2-3分鐘內完成，呼吸道阻塞缺氧4、5分鐘可能導 致死亡。 有關本件被告醫師於99年9月30日上午被害人謝其宗於當日 上午11點45分發生呼吸喘（stridor）情形時，被告等之處 置是否有延誤一節。 依據台北榮民總醫院喉頭頸科許彥彬醫師發表之文章「淺 談緊急呼吸道的處理」（參原證三十四）一文中指出： 『在耳鼻喉科的急症中，以呼吸道的問題最為緊急，缺氧 四、五分鐘，就可能導致死亡。因此，緊急的呼吸道處理必 須在二到三分鐘之內完成。若值班的第一線醫師無法即時建 立呼吸道，待第二、三線醫師到達時，往往已回天乏術。』 （原證三十四） 『要處理呼吸道的問題，首先要能辨認呼吸道的急症。看病 患的外觀是否有發疳(cyanosis)的情形，呼吸是否有不正常 的聲音(wheezing or stridor)，吸氣時有沒有胸廓凹陷或 吸不到氣的狀況，頸部有沒有腫脹、淤血。當病患出現呼吸 衰竭的徵兆或呼吸停止時，就必須緊急建立呼吸道。一般的 病患建立呼吸道，大多是採用氣管插管的方式；但耳鼻喉科 的急症患者，常常是呼吸道阻塞、困難插管的狀況。因此， 一線醫師應熟悉呼吸道的解剖構造與各種呼吸路徑的建立方 式。』（原證三十四） 『當判斷病患有上呼吸道阻塞且須要緊急建立呼吸道時，除 了用面罩立即地給予氧氣外，同時也要瞭解患者的病史。依 據病患的狀況及造成呼吸道阻塞的可能原因，給予最適合的 治療方式。』（原證三十四） 『當病患狀況緊急，無法等待麻醉科醫師，或是嘗試插管失 敗三次以上時，就應該考慮以手術的方式建立呼吸道。手術 的方法大致分為環甲膜的切開和緊急氣切手術。』（原證三 十四） 由前述臺北榮民總醫院專科醫師文章中可知，醫學臨床處理 水準，就本件謝其宗先生於00年0月00日上午被害人謝其宗 於當日上午11點45分發生呼吸喘（stridor）情形時，被告 等應完成的至少處置標準為： （5）病患外觀有發疳(cyanosis)，呼吸不正常聲音(wheezin g or stridor)，吸氣時有沒有胸廓凹陷或吸不到氣的狀況 此時醫師應先觀察病患狀況看其頸部有沒有腫脹、淤血。當 病患出現呼吸衰竭的徵兆或呼吸停止時，就必須緊急建立呼 吸道。 （6）緊急的呼吸道處理必須在二到三分鐘之內完成 （7）呼吸道的問題最為緊急，缺氧四、五分鐘，就可能導致 死亡。 （8）在緊急呼吸道無法及時建立、插管失敗時而麻醉醫師無 法抵達現場時，臨床醫師應立即進行氣切手術。 被告等未於被害人謝其宗發生呼吸衰竭之際，於有效時間內 建立緊急呼吸道未進行立即氣切，導致被害人謝其宗因而重 度缺氧成為植物人，顯有過失。 ㈢法律理由與請求權基礎部分 ⒈請求權基礎 ⑴請求權基礎：民法第184條第一項、184條第三項、第185條 、第188條第一項、第193條、第195條之規定之規定，對被 告等請求侵權行為損害賠償責任。 ①被告違反醫師法第11條親自診察義務、醫師法第12條之一告 知說明義務、醫療法第63條說明義務，顯有過失亦為違反民 法184條第三項保護他人法律推定有過失 我國醫師法第11條前段：『醫師非親自診察，不得施行治療 、開給方劑或交付診斷書。』，此為法定之醫師親自診察義 務。 醫師法第12條之一：『醫師診治病人時，應向病人或其家屬 告知其病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良 反應。』此為醫師法定之告知義務。 再依醫療法第63條：『醫療機構實施手術，應向病人或其法 定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率 或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書 及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。』 而本件被告劉致和身為手術主治醫師，竟於為病患謝其宗實 施手術後未親自診察病患手術後之傷口復原情況；未親自評 估病患是否適合立即拔除氣管內管、竟放任住院醫師溫中瑜 予以率性囑咐由無醫師資格之呼吸治療師輕率進行拔管行為 ，顯有違反前開醫師法第11條之親自診察義務；被告劉致和 與溫中瑜手術前及手術後，均未對病患謝其宗本人及家屬說 明手術後恐會有發生上呼吸道阻塞之嚴重風險與後遺症及予 以防範之方法措施；更未對謝其宗手術後之病情，向謝其宗 本人及家屬依法說明醫療法第63條規範之各項告知義務內容 。溫中瑜於謝其宗拔管後，竟未在場親自診察密切觀察病患 ，放任護理人員予以照顧陷入險境的病患。故被告劉致和與 溫中瑜均有違反醫師法第11條親自診療義務、醫師法第12條 之一醫師告知說明義務、以及醫療法第63條手術前之告知說 明義務至明，顯為違反醫師法與醫療法之保護他人法律，當 然推定其有過失。 ②按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任。」民法第184條第一項前段定有明文。再者，「違反保 護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任」為民法第 184條第三項前段所明訂。 又依民法第185條：數人共同不法侵害他人之權利者，連帶 負損害賠償責任。不能之其中孰為加害者，亦同。造意人及 幫助人，視為共同行為人。 而依民法第188條第一項，受僱人因執行職務，不法侵害他 人之權利者，由雇用人與行為人連帶負賠償責任。民法第 193條第一項︰「不法侵害他人之身體或檢康者，對於被害 人因此喪失或減少勞動能力，或增加生活上之需要時，應負 損害賠償責任。」；民法第195條第一項前段、第三項：「 不法侵害他人之身體、檢康、名譽、….或不法侵害其他人 格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害亦得請求賠 償相當之金額。….前二項規定，於不法侵害他人基於父、 母、子、女或配偶關系身份法益而情節重大者，準用之。」 。故今因被告等之過失行為，使原告謝其宗受有重大損害， 業已構成民法第184條與185條之共同侵權行為。 ⑵法院裁判先例理由之引證 ①被告等有違反說明告知義務之過失，有我國高等法院95年度 醫上字第10號民事判決理由可資足證，按被告等未於手術前 及手術後將接受本件系爭手術可能發生手術後之呼吸道阻塞 、缺氧、傷口大量出血等重要事項予以告之病患本人及病患 家屬，且拔管前亦未將拔管之風險與其他可以選擇之替代方 案予以向病患說明，顯有違反說明告知義務之過失： 『按醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人 之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師 應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功 率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但 如情況緊急，不在此限，93年4月28日修正前醫療法第46條 第1項（現修正為第63條第1項）定有明文。又醫師診治病人 時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應，91年1月16日新修正之醫師 法第12條之1亦有明文。 …….按醫生從事醫療行為，在法律上均構成對他人權利（ 身體權）之侵害，惟因得病患允諾而阻卻違法，此乃因經過 醫師之說明，患者或家屬對於治療內容、復健、預後等情況 均充分理解下，對於醫療行為可能產生侵害身體或招致痛苦 等不利結果願意承受，而同意接受醫師之醫療行為，此際醫 生之醫療行為縱使侵害病患之身體，亦應阻卻違法，不構成 侵權行為。 ……次按醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病 患訂立契約，為之診斷治療疾病，係屬醫療契約，其契約性 質為何，固不無疑問，惟我國學說及實務見解通常均認為係 屬委任契約或近似於委任契約之非典型契約，則有關於民法 債編總則有關債務不履行之規定部分，自有其適用。再按債 務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之 事由存在為要件，故債權人苟証明債之關係存在，並因債務 人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務不履行之 責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由 所致，即應由其負舉証之責，如未能舉証証明，即不能免責 。』（高等法院95年度醫上字第10號民事判決理由參照）。 ②被告有延誤診察謝其宗於手術後發生呼吸道阻塞、缺氧之延 誤診斷、延誤救治之情，此有我國最高法院九十九年度台上 字第二○一四號民事判決理由參照：『……其次，診斷乃醫 師於治療之前所不可或缺之醫療行為。診斷在醫療過程中甚 為重要，醫師如診斷延誤，必使患者喪失治療時機，以致死 亡之結果，其間自有相當因果關係，難辭其過失之責任。原 審既謂上訴人主張丁○○及聖保祿醫院之醫療人員，判斷被 害人手術後遲未甦醒之原因，有所遲延，非全無依據，似已 認定丁○○及聖保祿醫院之醫療人員診斷被害人手術後遲未 甦醒之原因延誤。則其延誤診斷而未為必要之醫療行為，能 否謂與被害人之死亡間無相當因果關係？尚非無疑。……』 (我國最高法院九十九年度台上字第二○一四號民事判決理 由參照) ③本件應由被告等負舉證責任提出無過失、無因果關係之證據 ，此有最高法院九十九年度台上字第二○一四號民事判決理 由可參： 按依我國最高法院九十九年度台上字第二○一四號民事判決 理由：『按醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救 治或採取必要措施，不得無故拖延，醫師法第二十一條定有 明文。準此，基於對病患之保護，而對醫師課以救治之義務 ，若醫師有違反此項義務，依民法第一百八十四條第二項規 定，自得認定具有過失。且醫師未為診斷或追蹤、確認之檢 驗結果，而未對病人施予必要之用藥救治，以致發生病人之 死亡結果，有關責任成立因果關係，已難期待被害人有舉證 之可能性，於此情形，如嚴守民事訴訟法第二百七十七條前 段之規定，將使被害人無從獲得應有之賠償，有違正義原則 ，基於公平之衡量，依舉證責任轉換之原則，就此不具相當 因果關係，即應由醫師負舉證責任。本件丙○○係聯合醫院 僱用之醫師，接手治療許俊輝，已預見其可能罹患敗血症， 現今醫學上已知感染抗藥性金黃色葡萄球菌危險因子之病患 ，應提早給予萬古黴素，可降低死亡率，而其未積極追蹤、 確認檢驗之結果，未及時改用萬古黴素救治，已違反救治病 患之義務，顯有過失；且既未能證明其縱使改用萬古黴素， 許俊輝仍將因其他原因死亡，揆諸首揭說明，則其過失行為 與許俊輝死亡結果之間，具有相當因果關係，被上訴人依侵 權行為之法律關係，請求丙○○與僱用人聯合醫院連帶負損 害賠償責任，即屬有據。』 ④高等法院100年度醫上更㈡字第2號民事判決理由： 『按醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採 取必要措施，不得無故拖延，醫師法第21條定有明文。準此 ，基於對病患之保護，而對醫師課以救治之義務，若醫師有 違反此項義務，依民法第184條第2項規定，自得認定具有過 失。且醫師未為診斷或追蹤、確認之檢驗結果，而未對病人 施予必要之用藥救治，以致發生病人之損害結果，有關責任 成立因果關係，已難期待被害人有舉證之可能性，於此情形 ，如嚴守民事訴訟法第277條前段之規定，將使被害人無從 獲得應有之賠償，有違正義原則，基於公平之衡量，依舉證 責任轉換之原則，就此不具相當因果關係，即應由醫師負舉 證責任（最高法院99年度台上字第2014號判決參照）。』（ 高等法院100年度醫上更㈡字第2號民事判決理由參照） ㈣原告謹就請求之金額、計算方式及依據整理如后，供鈞院鑒 核： ⒈原告謝易泰承受謝其宗請求賠償之金額合計為新台幣（下同 ）3,636,844元： ⑴謝其宗起訴主張損害賠償之請求業由謝易泰依法聲明承受訴 訟。 ⑵謝其宗起訴請求被告應連帶賠償之金額9,443,568元，減縮 為3,636,844元： ①謝其宗之日常生活必需用品費683,568元，減縮為246,844元 （即生前13個月已支出之必需用品費用）依原告前所引之最 高法院94年度台上字第2128號民事判決理由，採用創世基金 會照顧一位植物人，日常生活必需用品及其費用，每月約為 18,988元（含胃管、氣切管、紙尿褲、看護墊、三ｍ紙膠、 普通棉棒、口腔棉棒、Ｙ紗、優碘、衛生紙、安素食品、抽 痰管等）之標準。此之費用已較一般家庭照顧植物人所需支 出費用之標準為低，而本件被害人謝其宗於事故發生後已成 植物人，故採行此計算方式為必要且為合理。 又謝其宗自本件事故發生之日即99年9月30日起至死亡之日 即100年10月25日止，約13個月，合計被告應連帶賠償日常 生活必需用品費為246,844元（計算式：18,988元X13個月） 。 ②謝其宗勞動能力喪失之損失5,760,000元，減縮為390,000元 。依原告提出之原證15，謝其宗自民國99年6月1日原係任職 於廣西來賓國盛鞋業有限公司擔任副總經理，每月薪資為人 民幣21,000元。依照事故發生時台灣銀行公告100年10月25 日人民幣牌告賣出匯率4.848元換算（原證二十一），謝其 宗每月薪資為101,808元，而原告僅以每月30,000元計算薪 資損失。 又謝其宗自本件事故發生已成植物人，完全無法工作，自事 故發生99年9月30日起至死亡100年10月25日止，約13個月， 合計薪資損失為390,000元（計算式：30,000元X13個月）， 應由被告連帶負責賠償。 ③原謝其宗起訴請求被告連帶賠償之慰撫金3,000,000元，由 原告謝易泰承受訴訟並主張之。 ⒉原告謝易泰請求扶養義務之賠償與慰撫金合計為3,867,856 元： ⑴原告謝易泰得請求扶養利益之損害為1,367,856元。 ①按被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第 三人亦應負損害賠償責任，民法第192條第2項定有明文。本 條所謂扶養義務，解釋上自應包括生活費及教育費。 ②原告謝易泰為被害人謝其宗之子，依法謝其宗應負扶養義務 ，且自原告謝易泰出生後皆由謝其宗及生母徐小榮實際扶養 。其中：扶養費：因謝易泰現設籍於苗栗縣，根據我國行政 院主計處公布之我國苗栗縣99年度每人每月消費支出為14, 497元（參原證十三）為計算標準。被害人謝其宗與徐小榮 各承擔2分之1之扶養費，謝其宗每月應分擔扶養費金額為 7,249元（計算式：14,497元÷2人，元以下四捨五入）。 教育費：參考行政院主計處統計之國民義務教育及高中之基 本支出總額為300,000元（參原證十四），被害人謝其宗應 負擔教育費之總金額為150,000元。則自事故發生99年9月30 日起起至原告謝易泰年滿20歲成年113年12月25日之日止， 以14年計算之，則每月應負擔教育費為893元（計算式： 150,000÷14年÷12個月，元以下四捨五入）。 合計：自本件事故發生99年9月30日起至原告謝易泰年滿20 歲成年113年12月25日之日止，如以14年計算，被告應連帶 賠償原告謝易泰扶養利益合計為1,367,856元【計算式：（ 7249元＋893元）X12個月X14年】。 ⑵原告謝易泰請求慰撫金2,500,000元 按不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶， 雖非財產上之損害亦得請求賠償相當之金額；前二項規定， 於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益 而情節重大者，準用之。民法第194條、第195條第3項定有 明文。又慰撫金之多寡，應斟酌雙方之身分、地位、資力與 加害之程度及其他各種情形核定相當之數額，其金額是否相 當，自應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身分 、地位、經濟狀況等關係決定之。原告謝易泰為謝其宗之獨 子，竟於年幼之時，頓然失怙。未來漫長歲月中，無父親之 慈愛疼惜、人生生活之引領，更無法再見其慈父容顏。年幼 喪父為人生之最大不幸與遺憾，並且無以回復及彌補，今因 被告等不法侵害而使原告謝易泰受到重大而無法回負之精神 上損害，故原告謝易泰請求被告等應連帶賠償慰撫金 2,500,000元。 ⒊ 原告謝春梅請求慰撫金為2,000,000元 原告謝春梅所經營事業之成就，已如前述，不再贅述。謹就 鈞長曉諭，陳報如下：原告謝春梅與原告劉蓮英共同育有4 名子女，僅與謝其宗同住於苗栗縣公館鄉福基211號之址（ 謝其宗過世後，才由女兒謝蕙玲搬入就近照顧兩老，原證 二十二，另參原證十二）。本件事故造成白髮人送黑髮人 之憾，因此請求被告連帶賠償原告謝春梅慰撫金2,000,000 元。 ⒋ 原告劉蓮英請求金額縮減為2,245,000元 ⑴支付喪葬費245,000元 原告劉蓮英支出喪葬費業已提出原證十一、十二喪葬費用單 據二紙，經鈞長曉諭，再補陳喪葬費細目一紙供參（原證二 十三）。其中各種項目支出，皆為喪葬之必要費用，自應由 被告負連帶賠償責任。 ⑵原告劉蓮英請求慰撫金2,000,000元 原告劉蓮英所經營事業之成就，已如前述，不再贅述。謹就 鈞長曉諭，陳報如下：原告劉蓮英與原告謝春梅共同育有4 名子女，僅與謝其宗同住於苗栗縣公館鄉福基211號之址（ 謝其宗過世後，才由女兒謝蕙玲搬入就近照顧兩老，參原證 二十二）。本件事故造成白髮人送黑髮人之憾，因此請求被 告連帶賠償原告劉蓮英慰撫金2,000,000元。 ㈤爰依民法第184條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第 195條第1項、第192條、第194條之侵權行為法律關係及227 條、第227條之1之債務不履行法律關係，提起本件訴訟，並 聲明：⒈先位聲明：⑴被告應連帶給付原告謝易泰7,504,70 0元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算 之利息。被告應連帶給付原告謝春梅200萬元及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被告應連 帶給付原告劉蓮英2,245,000元及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息5%計算之利息。⑵願供擔保請准宣告假 執行。⒉備位聲明：被告國泰醫院應給付原告謝易泰7,504, 700元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計 算之利息。被告國泰醫院應給付原告謝春梅200萬元及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被 告國泰醫院應給付原告劉蓮英2,245,000元及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⑵願供擔保 請准宣告假執行。 二、被告則以下列情詞，資為抗辯： ㈠本件被告方面之醫師於拔管前業已為完整之評估，其所為拔 管之處置誠符合醫療常規，並經醫審會鑑定認定並無過失： ⒈依照病歷記載，被告方面之醫師拔管前有進行各項項目之評 估： ⑴被告方面之醫師拔管前有有就病患之年齡、體力、營養狀態 ，是否有心肺疾病、慢性病與吸菸習慣、手術部位離咽喉之 遠近、手術皮瓣之腫脹程度、手術時間長短、靜脈輸液量及 術後恢復情形等項目為評估，詳如被告103年3月14日答辯六 狀第2頁表格所陳。 ⑵至於本件拔管參數之評估部份，由呼吸治療記錄（參被證10 ）上記載「cuff leak test (+) by Dr.溫中瑜」（中譯： 通過氣囊漏氣測試法），而所謂氣囊漏氣測試法係將氣管內 管氣囊內的空氣抽出，並測量病人自主呼吸之狀態，以評估 拔管後病人呼吸狀態之測試，以及加護病房之護理人員於呼 吸狀態記錄填載之「Ventilation & Respiratory Status」 （呼吸狀態，參被證11）項目，其上均有記錄病患之呼吸參 數(例如Air way氣道、RR呼吸速率、FiO2供氧濃度等項目) ，此外，呼吸治療師記錄亦有相關參數之記載(例如呼吸器 材使用、動脈血氣體、呼吸及氣道狀況監視、血行力學監視 等項目)，均可證確實有為評估。 ⒉且此亦經醫審會認定被告方面醫師之評估處置符合醫療常規 ： 依照鑑定意見㈠指出「病人移除氣管內管前意識清楚，可以 配合及筆談，呼吸治療師有進行呼吸器脫離參數評估（ weaningparameters），其中包括氣道暢通程度測試合格（ cuff leaktest）。經溫醫師及呼吸治療師評估後合乎拔管 標準，於10：40移除氣管內管。病人拔除氣管內管後，有1 小時之血氧飽和度為100%，呼吸無喘鳴聲（stridor），故 當時移除氣管內管係由溫醫師進行相關評估後所為，符合醫 療常規」，可證： ⑴被告溫醫師就病患移除氣管內管前之評估並無違反醫療常規 ，自無過失。且被告溫醫師亦有進行評估以及拔管，自無原 告所稱被告溫醫師任由無醫師資格之呼吸治療師自行獨斷評 估，並由該呼吸治療師擅自拔除氣管內管云云之情形。 ⑵而被告劉醫師並非病房負責照護之值班醫師，且亦非為病患 進行拔管評估之醫師，原告主張被告劉醫師就此有過失云云 ，已無足採，更何況依上所述，本件拔管前之評估並無違反 醫療常規，益證，原告之主張誠無足採。 ⒊原告主張被告劉醫師於99年9月29日手術後次日無理由即拔 管違反醫療常規而有過失云云，並非可採： ⑴按Mishra等人在2005年發表之研究報告（參被證1）指出， 在260例進行口腔癌手術之病患中，「220例於隔日早上即移 除氣管內管（In 220 cases patients were extubated next morning）」，故於施行口腔癌手術之隔日上午移除氣 管內管，並無違反醫療常規。原告空言主張手術後次日拔管 係違反醫療常規云云，顯非可採。 ⑵且按一般病患可否脫離呼吸器並移除氣管內管，主要取決於 病患能否沒有呼吸器支持而維持自發性呼吸，亦即評估病患 是否有足夠能力自主呼吸。若臨床評估病患符合上述要求， 則可嘗試脫離呼吸器與移除氣管內管，以減少長期使用人工 氣道與呼吸器之可能併發症（如氣道傷害、呼吸器相關性肺 炎等）。故本件頰部腫瘤切除及皮瓣重建病例，移除氣管內 容可減少氣管插管併發症、減少病患痛苦、肺炎、術後出血 併發症、與加快復健期，故儘早移除氣管內管並無不當，原 告指稱本件氣管內管之移除，違反醫療常規而有過失云云， 自非可採。 ⒋原告另指稱被告劉醫師拔管前未會診耳鼻喉科醫師，為有疏 失云云，亦顯非可採： ⑴查氣管內管之移除以及其評估，並無要會診「耳鼻喉科醫師 」之醫療常規，若原告主張有此常規，原告就此應負舉證責 任，而原告既未舉證說明有此醫療常規存在，其據此主張被 告醫師有疏失云云，自無足採。 ⑵且如前所述，一般病患可否脫離呼吸器並移除氣管內管，主 要取決於病患能否沒有呼吸器支持而維持自發性呼吸，亦即 評估病患是否有足夠能力自主呼吸。若臨床評估病患符合上 述要求，則可嘗試脫離呼吸器與移除氣管內管，以減少長期 使用人工氣道與呼吸器之可能併發症（如氣道傷害、呼吸器 相關性肺炎等）。 ⑶而查氣管內管既係屬呼吸治療之一部份，因此關於氣管內管 之平常照護或移除，均屬呼吸治療科之一部份，且如前所述 ，醫審會鑑定意見認定本件於移除前已由被告溫醫師與呼吸 治療師進行評估及共同協力完成氣管內管之移除，符合醫療 常規，而無疏失。因此，本件氣管內管之移除，並無不當， 原告空言主張本件移除氣管內管前應會診耳鼻喉科醫師而有 過失云云，顯非可採，甚明。 ⒌另被告已指出病歷上有就醫審會鑑定意見所列各項目為評估 ，而原告未予回應，卻提出多種不同標準指稱被告未予評估 云云，顯然其主張本身就有不明及矛盾者，而無足採： ⑴被告先前103年3月14日答辯六狀業已就醫審會鑑定意見所列 「病人年齡、體力、營養狀態，是否有心肺疾病、慢性病與 吸菸習慣、手術部位離咽喉之遠近、手術皮瓣之腫脹程度、 手術時間長短、靜脈輸液量及術後恢復情形」等項目，敘明 病歷上均有所記載，可證被告醫師確有為評估之情形，且醫 審會鑑定意見第㈠點就此亦認為「當時移除氣管內管係由溫 醫師進行相關評估後所為，符合醫療常規」。 ⑵然原告103年3月20日準備八狀，均未就上開被告所陳為回應 ，反而又提出拔管前應進行「意識狀態評估、心肺功能評估 、咳嗽功能評估」云云，之後以原證41改稱應「收集病患之 變項因素（評估因素）包括病患的性別、年齡、疾病診斷、 手術部位、手術時間、氣管內管大小、身高、體重、理想體 重、身體質量指數、意識狀況、呼吸器開始時間、呼吸器結 束時間、第一次執行氣囊漏氣測試時間及第二次執行氣囊漏 氣測試時間等資料」云云，復又改稱拔管前應「具備下列8 大標準，方得考慮進行拔管」云云，更足見其主張一再有所 變更，誠有不明及矛盾之情形，則其依據原證42聲稱被告醫 師方面應為評估而未評估云云，顯無足採，況其所提原證41 、42，均未見其證明出處及作者為何，形式上真正亦有可議 ，被告否認其形式上真正，內容上更非醫學文獻，可證原告 據此主張亦非可採。 ⑶況就原告所謂之八大標準，其並未舉出依據為何，空言主張 已無足採，且更未舉出病患當時之情形有何不符合其所為之 八大標準，所為主張更不足採。 ⑷再者，原告提出所謂八大標準中之PEEP參數，係使用機械型 人工呼吸器時才會有之參數，而本件病患於拔管前已經係使 用T型管（T-P）自主呼吸，並非依賴機械型人工呼吸器（參 被證10）之情形，原告主張之所據顯然與本件情形不同。 ⒍綜上可知，本件被告方面之醫師於拔管前業已為完整之評估 ，其所為拔管之處置誠符合醫療常規，原告請求損害賠償， 實無理由。 ㈡本件病患於拔管後一小時生命徵象穩定，雖之後出現呼吸症 狀，被告醫師亦立即給予插管以及緊急氣切之處置，經鑑定 意見認定並無過失： ⒈本件病患於拔管後一小時生命徵象穩定，雖之後出現呼吸困 難，被告醫師亦立即給予插管以及緊急氣切之處置，並無過 失： ⑴被告溫醫師與呼吸治療師於99年9月30日上午10時40分協力 移除病患之氣管內管後，被告溫醫師即在場密切觀察至少10 分鐘以上，病患之呼吸狀況與血氧濃度，均呈現正常，且生 命徵象正常，亦無任何不適之情形，之後被告溫醫師方才去 處理其它病患，顯見，原告指稱被告溫醫師於拔管後即離去 而有嚴重過失云云，自與事實不符，並非可採。 ⑵於99年9月30日上午11時10分許，病患雖主訴痰多、喉嚨腫 之情，然並無喘鳴、呼吸困難之情，此有護理紀錄記載「 checkno stridor」，可證病患當時並無呼吸困難之情形(參 被證2)，且在場護理人員亦給予抽痰並密集觀察，故原告稱 當時病患喉嚨腫脹有呼吸困難、缺氧之情，顯然與病歷記載 不符，難以足採。 ⑶此外，病患於當日上午11時45分許發生輕微喘鳴(stridor) 情形時，在場護理人員隨即通報被告溫醫師，被告溫醫師先 以口頭醫囑給予病患吸入性及靜脈注射之類固醇，隨即於當 日上午11時52分到場診視，當時病患生命徵象尚屬穩定，此 均有護理紀錄可證(參被證2)，益證，原告所稱病患於11時 45分持續喉嚨腫脹、開始有喘息無法呼吸，並於11時50分喘 息、呼吸困難已惡化至瀕死邊緣云云，均與病歷記載不符， 應無足採。 ⑷復按醫師依據護士專業描述後，得先以電話回覆護士醫囑， 之後再記載於病歷，符合醫療法等相關之規定，此種情形並 無過失可言，原告指稱被告溫醫師接到護士通知後給予口頭 醫囑有所過失，顯非有理。況且，護理人員於當日11時45分 通知被告溫醫師病患情形，被告溫醫師先行給予口頭處置後 ，隨即於11時52分到場，期間僅間隔7分鐘，且於此期間病 患之生命徵象並無急驟改變，而係11時58分後病情才有變化 ，可知，被告溫醫師確實業已盡力給予病患診治，且亦無延 誤之情，原告之相關指陳，均非可採。 ⒉且被告醫師拔管後處置，亦經醫審會鑑定意見認定並無過失 之情： ⑴鑑定意見㈡指出「病人手術後移除氣管內管，移除後1小時 內呼吸暢通，嗣後因出血，呼吸道阻塞，血氧飽和度下降， 此乃醫師所難以預見者，為因應病情之急遽轉變，醫師皆有 依醫療常規試圖置放氣管內管」、「採氣管切開方式重造呼 吸道，已有盡到醫療上之注意，符合醫療常規，並無疏失」 ，亦足見被告溫醫師在病患出現呼吸道阻塞時給予之處置， 亦符合醫療常規而無過失。 ⑵再依照鑑定意見㈡指出「本案病人於移除氣管內管後，約1 小時（11：45）開始出現呼吸喘鳴聲（stridor），可能為 呼吸道阻塞之表現，溫醫師乃給予注射類固醇（Solucortef 1 vialstat）及吸入性藥物（Pulmicort inhalation）治 療，上述藥物為常用之處置」，可知被告溫醫師並無未給予 及時處置之情形。 ⑶且鑑定意見㈡指出「11：52聯繫麻醉科醫師進行鼻插管，麻 醉護士先行評估，11：54病人仍清醒，血氧飽和度98%，心 跳85次/分，惟11：55病人情況急遽惡化（血氧飽和度SpO2 92%）」，可知病患於11時54分前自無缺氧昏迷之瀕死情形 ，原告指稱病患於11時50分及11時52分就已「呼吸困難惡化 至瀕死邊緣」云云，顯與事實不符。 ⑷復由鑑定意見㈡指出「麻醉科醫師還未到之前，即於11：58 開始急救，因病人口腔內出血量增多」、「故溫醫師遂直接 進行氣管切開術」，亦可知，被告溫醫師處置上並無違反醫 療常規。 ⑸另依鑑定意見㈢亦指出「於12：12完成氣管切開，並置入氣 切管及給予有效通氣。溫醫師所為之處置，符合醫療常規， 並無疏失」，更證明病患雖於99年9月30日上午11時55分需 要給予建立氣管通道供氧時，因為當時有大量出血之醫療情 事變更而無法採取「置放氣管內管」之方式，然被告溫醫師 亦立即改用「氣管切開術」之方式，以達到建立氣管通道供 氧之目的，誠符合醫療常規。 ⒊本件不論係原告所稱之出血或喉頭腫脹，被告方面均無過失 ，業據醫審會鑑定意見鑑定明確，且依照原告所提資料，外 觀上出處及作者均有不明，被告否認其形式上真正，且該等 資料之形式均非醫學文獻，更不足作為本件醫療專業判斷之 所據，況內容上均未能明確本件所主張究係出血或係喉頭腫 脹之情形，原告更未具體指出被告方面所給予之評估處置有 何不符該等資料記載之情形，所為主張自無足採： ⑴按手術本即會有一定之風險及併發症，而鑑定意見既已指出 出血、呼吸道阻塞之情形係難以預見者，不論出血是否為本 件手術術後之風險或併發症，均不會影響確實難以預見之事 實，蓋每件個案情形均不相同，不可能要求醫師對於每一個 個案之全部風險及併發症都能夠預見，則原告提出之資料至 多僅顯示術後有出血、呼吸道阻塞之可能，然由此無從證明 就係可以預見之情形，甚明。 ⑵且原告所提出原證30之「病人安全事件提醒」資料，外觀上 出處及作者均有不明，被告否認其形式上真正，且該等資料 之形式均非醫學文獻，更不足作為本件醫療專業判斷之所據 ，況縱依其內容載稱「此類併發症的發生有時相當難以預測 」，已可見原告所主張術後呼吸道阻塞之併發症，確實係難 以預見者；況且被告確有施作該資料所指出之拔管評估（包 含氣囊漏氣測試法cuff leak test），並經鑑定意見認定並 無違反醫療常規，更證明原告引據該資料指稱為本件呼吸道 阻塞為可以預見云云，自無足採。 ⑶原證31口腔癌手術說明書，外觀上出處及作者均有不明，被 告否認其形式上真正，且該等資料之形式均非醫學文獻，更 不足作為本件醫療專業判斷之所據，況且縱依其內容指出「 術後若出血量較大」、「可能會有術後呼吸困難的情形發生 」，顯與本件術後沒有發生出血且隔日拔管後一小時內呼吸 暢通並無出血之情形，並不相符，況該內容記載「可能必須 插入氣管內管」，亦足見並非如原告所稱需立即給予氣切之 情形，原告復未指出此內容有何與本件相符者，亦未指出被 告醫師就此之過失為何，更證原告主張之不足為採。 ⑷原證32「惡性腫瘤手術的可能後遺症」，外觀上出處及作者 均有不明，被告否認其形式上真正，且該等資料之形式均非 醫學文獻，更不足作為本件醫療專業判斷之所據，況內容上 係指神經外科手術後的情形，與本件係整型外科手術的情形 已有不同，且其亦僅有指出術後可能發生之情形，與是否得 以預見誠屬二事，已如前述，且其內容全未指出就此併發症 應予如何處置，原告據此主張更屬不明。 ⑸原證33顱顏手術之麻醉，外觀上出處及作者均有不明，被告 否認其形式上真正，且該等資料之形式均非醫學文獻，更不 足作為本件醫療專業判斷之所據，況內容上由其記載已足見 其所述之情形係手術前之麻醉，而非手術後之情形，其內容 所指出拔管之判斷標準，僅有依術後時間之長短，又與原告 自己提出之原證30所載拔管要進行包括氣囊漏氣測試法cuff leak test在內之各項評估情形，有所矛盾，更見原告主張 之不足採。 ⑹原證34「淺談緊急呼吸道之處置」資料，外觀上出處及作者 均有不明，被告否認其形式上真正，且該等資料之形式均非 醫學文獻，更不足作為本件醫療專業判斷之所據，況由原證 34內容上記載「插管失敗三次以上時，就應該考慮以手術的 方式建立呼吸道」，已可證明被告所為處置並無延誤之情， 且原證34之內容，雖有記載緊急呼吸道處置應在2至3分鐘完 成，惟原告未具體指出應在2至3分中間完成何種處置，誠屬 不明，於2至3分鐘之間顯然更無可能完成插管3次以及氣切 ，而與上述「插管失敗三次以上時，就應該考慮以手術的方 式建立呼吸道」之內容有係有所矛盾，更證原告據此主張自 屬無據。 ⒋至於原告所稱預留氣管或預防性氣切，更屬無稽，蓋本件原 告並無證明屬於須要預留氣管之情形，且所謂預防性氣切原 告未予敘明係何所指，況原告如此主張，又與原告提出之原 證34所稱拔管三次失敗才需要氣切之情形矛盾不符，所為主 張自不足採。 ⒌原告復據原證29-1主張本件拔管可使用類固醇避免喉頭水腫 云云，然該原證29-1，外觀上出處及作者均有不明，被告否 認其形式上真正，且該等資料之形式均非醫學文獻，更不足 作為本件醫療專業判斷之所據，況內容上與其主張本件係傷 口大量出血又有所不符，原告如此主張已無足採，又縱依該 原證29-1記載「試驗者為已經使用呼吸器超過36小時，預進 行拔管之病患」、「並不建議所有患者皆給予，…仍無最適 當的療程建議」等，可證該文章係就使用呼吸器超過36小時 之病患進行臨床試驗，與本件病患拔管當時已無使用呼吸器 ，亦無使用呼吸器超過36小時之基礎事實不同，且更非醫療 常規，原告援引作為主張，顯無足採。 ⒍而原告另提出之原證40主張本件拔管前可使用類固醇避免喉 頭水腫云云，然該原證40外觀上出處及作者均有不明，被告 否認其形式上真正，且該等資料之形式均非醫學文獻，更不 足作為本件醫療專業判斷之所據，況內容上，除與原告係傷 口大量出血之主張已有不符，縱依該原證40所載，亦僅有一 篇「報導」有記載使用類固醇，且依其所記載之內容以觀， 該病患係罹患何種疾症，使用呼吸器有多久之時間，全不明 瞭，顯見並非所謂之醫療常規，在在可證，原告主張本件拔 管前可使用類固醇避免喉頭水腫云云並非足採。 ⒎原告提出原證35、原證36其他醫院病患之病歷以為主張，顯 有不符法令規定之虞者，更無從確認其真正性，原告據此所 為主張，自屬無據： ⑴原證35、原證36顯係與本件無關之他人而非原告或病患方面 之病歷，按醫師法第23條規定「醫師除依前條規定外，對於 因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露」， 且病歷資料依醫療法第70條規定「醫療機構之病歷，應指定 適當場所及人員保管」為醫院依法保存之動產，故不論原告 取得該等與其方面無關之人之病歷，係經由醫師交付或擅自 取得，均屬有不符上揭法律規定之虞者，更係涉有刑法第 316條「醫師、藥師、藥商、助產士、心理師、宗教師、律 師、辯護人、公證人、會計師或其業務上佐理人，或曾任此 等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者，處 一年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金」以及刑法第 320條「意圖為自己或第三人不法之所有，而竊取他人之動 產者，為竊盜罪，處五年以下有期徒刑、拘役或五百元以下 罰金。」規定之虞者，在相關疑義未為澄清前，應不得作為 本件之證據使用。 ⑵且如上述，原告竟能提出與其方面無關之他人病歷，其來源 既有不符法令規定之虞者，則其形式上真正亦顯有可疑，被 告否認其形式上真正。 ⑶又原告所提出之病歷上載有病患之病歷號碼以及相關醫事人 員之姓名，屬於個人資料保護法第2條第1款得以直接或間接 方式識別該個人之個人資料，原告擅自取得並將該無關之他 人病歷提出於本件作為主張，顯有不符個人資料保護法之虞 者，亦可證明原告據此所為主張顯無足採。 ㈢另本件病患於術後本即是安排要送至燒傷中心，且被告醫院 之燒傷中心即係燒傷加護病房，經核准可收治一般重症病患 ，設備上，被告醫院之燒傷中心亦符合醫療機構設置標準有 關加護病房之規範，可證原告主張本件術後應轉入加護病房 而非燒傷中心云云，並無足採： ⒈被告醫院99年9月30日當時燒傷中心係經中央健保局核准可 以收置非燒傷重症病患(參被證12)，而本件病患於99年9月 29日手術後，係安排轉入整形外科之加護病房亦即燒傷中心 ，並無原告所稱「手術後當天下午本來是要將病人轉入加護 病房做手術傷口及其他生命徵象的密切觀察，而係溫醫師將 病患轉入燒傷中心」之情形。 ⒉且設備上，本件原告所提出以及衛生福利部函覆之102年4月 8日修正公布之醫療機構設置標準第3條附表1，其中所示加 護病房及燒傷加護病房之設備幾近完全相同，縱有不同之處 ，亦顯然與本件原告主張之情形無關，原告據此主張本件應 送入加護病房云云，實無從證明會對本件病患之照護有產生 任何影響，原告所為主張自非足採，詳如103年5月16日答辯 八暨聲請調查證據狀第2頁表格所陳。 ㈣按99年適用之醫療機構設置標準並無規範加護病房需有專責 主治醫師及值班醫師，且縱依照103年所適用之醫療機構設 置標準，其中所列加護病房之值班醫師亦不需要具備專科醫 師資格，可由住院醫師擔任，原告以此質疑，除屬無據，更 與侵權行為要件之認定不符，自無足採： ⒈上開原告所提出以及衛生福利部所函覆之醫療機構設置標準 第3條附表1係於102年4月8日始修正公布，於99年9月30日當 時所適用之醫療機構設置標準第3條附表1（如103年5月16日 答辯八暨聲請調查證據狀第6頁表格），並無規範加護病房 須有專責相關專科醫師及值班醫師，更可以證明，原告以此 主張加護病房與燒傷加護病房之人員有所不同，亦無足採。 ⒉何況，被告醫院燒傷加護病房於99年9月30日當日，有專責 相關專科醫師為劉致和醫師，其具有整形外科專科醫師資格 ，以及第三年住院醫師之值班醫師溫中瑜，亦分別符合加護 病房專責相關專科醫師及值班醫師之資格，且該醫療機構設 置標準第3條附表1並無規範值班之住院醫師需要有專科資格 ，原告據此質疑被告溫中瑜醫師不具照護加護病房病患之資 格云云，更無足採。 ⒊至於原告於前次庭期以102年4月8日始修正公布之規定主張 被告溫中瑜醫師99年時不具加護病房值班醫師資格，已無所 據，且又錯誤解讀該102年4月8日始修正公布之規定指稱被 告溫中瑜醫師99年當時不具專科醫師資格，更屬無稽，況99 年當時被告溫中瑜醫師已係服務超過二年之醫師(被證15)， 並通過ACLS訓練(被證16)，亦是符合102年4月8日始修正公 布之加護病房值班醫師資格，原告之指稱，更係不足為採， 而有關加護病房值班醫師需具氣切之能力，以及如何判定其 有無氣切能力之所據，均未見原告提出，逕為主張，誠無可 採，而被告溫中諭醫師當時係已經歷二年外科住院醫師訓練 ，自然具備此能力，就此，亦可敬請 鈞院惠准依103年5月 16日答辯八暨聲請調查證據狀詢問鑑定單位即明。 ⒋又醫療行為是否有過失，並非係以執行醫療行為者有無執行 之能力或資格，而應以實際發生之醫療行為本身，是否符合 醫療常規作為判斷，且不論執行醫療行為者有無執行之能力 或資格，仍需以行為與結果間有因果關係，始符合侵權行為 之構成要件，足見，原告僅以被告方面醫師之「資格」為主 張，卻未能指出被告醫師當時究有何處置不符醫療常規，及 因此不符合醫療常規而受有傷害者，實不足採。 ⒌原告雖提出原證38主張加護病房值班醫師須有外科醫師執照 云云，然此並非衛生主管機關就加護病房之相關規定，而形 式上僅係單獨一間醫院內部之文件，又其內容是否真正及完 整，已有所疑，被告否認其形式上真正，且文件中間所提到 的科別是重症醫學專科，與本件病人所牽涉到的耳鼻喉專科 及整形外科專科顯然不同，此由其上所提的課程、師資，並 無一人具有整形外科專科證書或耳鼻喉科專科醫師證書，就 可以知道原告提出本件原證38作為主張與本件案件並無關連 ，況原告先稱住院醫師要有外科專科以及次專科資格，經被 告指出此與第一線醫療之情形不符，又提出原證43改稱係主 治醫師要有外科專科以及次專科資格，顯然其主張與事實有 所不符，已見其誠有曲解原證38資料之情形者，更且原證43 出處及作者亦屬不明，被告否認其形式上真正，在在證明原 告以此指稱被告醫院有過失云云，自無足採。 ㈤本件原告就其起訴所為主張顯無理由之情形，一再以變異更 迭主張之方式予以模糊焦點，足見其主張確屬無理，詳如被 告103年5月27日陳報八狀所陳。 ㈥原告所請求之項目金額，均無理由，實無足採： ⒈本件被告並無過失，原告亦未舉證證明被告有何過失或其行 為與病患死亡有何因果關係，則原告之主張誠無足採，合先 敘明。 ⒉病患謝其宗起訴主張日常必需品費用、勞動能力減損以及慰 撫金之部分，因謝其宗已於100年10月25日過世，其為權利 主體之能力即已失去，損害賠償請求權亦無由成立，並且， 原告亦未附相關單據空言請求，均非有理： ⑴按「不法侵害他人致死者，其繼承人得否就被害人如尚生存 所應得之利益，請求加害人賠償，學者間立說不一。要之， 被害人之生命因受侵害而消滅時，其為權利主體之能力即已 失去，損害賠償請求權亦無由成立，則為一般通說所同認， 參以我民法就不法侵害他人致死者，特於第一百九十二條及 第一百九十四條定其請求範圍，尤應解為被害人如尚生存所 應得之利益，並非被害人以外之人所得請求賠償。」此有最 高法院54年台上字第951號判例可參(被證3)。由此可知，謝 其宗已於100年10月25日過世，其為權利主體之能力即已失 去，損害賠償請求權亦無由成立，且亦非得由謝其宗以外之 人所得請求賠償或承受請求權，故原告主張由謝易泰承受謝 其宗之相關請求權利，非屬有理，因此，原謝其宗起訴主張 日常必需品費用、勞動能力減損以及慰撫金之部分，均非有 理。 ⑵並且，原告所請求之項目金額，亦無足採： ①日常生活必需用品費用246,844元部分： 原告雖引述94年之最高法院判決，主張植物人每月之日常生 活必需品費用云云，然查該判決僅引用創世基金會之回函， 對於該基金會之回函內容或認定之依據則全未說明，其認定 是否可以適用於本件，誠非無疑；且該判決更距離本件已有 6年以上之時間差距，原告逕為引用作為計算之依據，自屬 無稽。 ②勞動能力損失390,000元部分： 按「在大陸地區製作之文書，經行政院設立或指定之機構或 委託之民間團體驗證者，推定為真正。」臺灣地區與大陸地 區人民關係條例第7條定有明文。因此，原告提出原證15廣 西來賓國盛鞋業有限公司所出具之證明書以證謝其宗於該公 司擔任副總經理，月薪為人民幣21,000元云云，該證明書除 未先經大陸政府認證外，亦未經由我國行政院設立或指定之 機構或委託之民間團體進行驗證，依據前開條例反面解釋， 該等文書應不得推定為真正，故被告否認其真正，依據民事 訴訟法第357條規定，應由原告舉證證明其真正。 因此，原告空言主張謝其宗於廣西來賓國盛鞋業有限公司擔 任副總經理，並且每月月薪為人民幣21,000元(換算後為 101,808元)云云，誠非可採，又原告空言主張以每月3萬元 薪資為基礎計算勞動能力減損，卻未附任何依據證明，足見 其主張並無足採。 ⒊原告謝易泰請求扶養義務之賠償與非財產上損害3,867,856 元部分，亦均非有理： ⑴扶養費用部分： 原告所提出所謂每人每月消費支出，係就全國人民之消費支 出為統計，所謂消費支出所指範圍為何，原告亦未敘明，則 該所謂每人每月消費支出，是否有可能包含非必要性之支出 ，即非無疑；謝易泰僅為一七歲幼童，其消費能力當然較一 般人平均為低，原告復未能說明謝易泰有每月需要支出達到 14,497元之必要性，足見原告所主張之計算依據，顯無足採 。 ⑵教育費用部分： ①原告所提原證14僅為網路新聞網頁，其出處與來源誠屬可議 ，被告否認真正。 ②又目前國內之義務教育範圍尚未包含高中職以上部分，原告 逾此義務教育範圍而請求，已非可採，並且，原告聲稱支出 教育費用，惟未見原告附相關單據說明，是無以證明確有此 部分支出，故原告空言主張，更難足採。 ⑶慰撫金250萬元： 被告醫師並無過失，原告請求鉅額慰撫金，顯難可採。 ⒋原告謝春梅請求慰撫金200萬元之部分： ⑴查原告起訴時均未依民事訴訟法第244條第3項表明為最低金 額，則其嗣後提高金額，應屬訴之追加，因此，原告起訴請 求賠償慰撫金150萬元，嗣追加至賠償200萬元，被告亦不同 意原告就此追加。 ⑵並且，被告醫師並無過失，原告請求鉅額慰撫金，顯難可採 。 ⒌原告劉蓮英請求喪葬費用與慰撫金之部分： ⑴喪葬費用245,000元： ①原告提出原證11與原證12聲稱有支出喪葬費用云云，惟該等 單據形式上真正並非無疑，且並無載明各項支出之細項，無 從證明原告確有支出或為必要支出，足見原告之主張並不足 採。 ②原告另提出原證20喪葬細目單據影本，惟該單據形式上真正 並非無疑，且縱依該單據記載，亦與原告請求喪葬費用之金 額不符，更況其上多屬非必要支出之喪葬費用，因此，原告 此部份之請求並非可採。 ⑵慰撫金200萬元部分： ①查原告起訴時均未依民事訴訟法第244條第3項表明為最低金 額，則其嗣後提高金額，應屬訴之追加，因此，原告起訴請 求賠償慰撫金150萬元，嗣追加至賠償200萬元，被告亦不同 意原告就此追加。 ②並且，被告醫師並無過失，原告請求鉅額慰撫金，自非可採 。 ㈥並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判 決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項： ㈠謝其宗（00年0月00日出生，100年10月25日死亡）於99年9 月20日因右頰有潰瘍未癒至被告國泰醫療財團法人國泰綜合 醫院（即「國泰醫院」）門診，經安排進行頭頸部電腦斷層 掃描檢查，檢查結果高度懷疑為口腔癌，訴外人即國泰醫院 耳鼻喉科醫師張燕良建議應儘速接受外科手術切除癌細胞， 謝其宗同意並接受預定於99年9月29日進行口腔癌切除手術 及皮瓣重建手術。 ㈡謝其宗於99年9月27日至國泰醫院住院，進行手術前檢查。 ㈢99年9月29日上午11時由耳鼻喉科醫師張燕良為謝其宗進行 口腔癌腫瘤切除手術。嗣由被告劉致和即國泰醫院整形外科 醫師為謝其宗進行皮瓣重建手術。 ㈣99年9月30日：（住院醫師為被告溫中瑜） （依原證10護理記錄，見調解卷第58頁） 00：00 AM謝其宗先生意識清醒，仍留用氣管內管插管 血壓：138/74mmHg 體溫：37.6℃、呼吸平緩，可參原證十 03：00 AM體溫：37.9℃ 謝其宗先生向護士表示表示手術傷口疼痛 06：00 AM心跳80次/每分鐘、 血壓113/64mmHg 09：30 AM被告溫中瑜來床邊訪視。 09：37 AM被告溫中瑜聯絡整形外科醫師王君瑜後，向護理人 員陳燕華囑咐可以將謝其宗之氣管內管拔除 10：00 AM護理人員陳燕華告知病患將拔除氣管內管 10：30 AM護理人員通知呼吸治療師前來評估 10：35 AM呼吸治療師前來評估表示可以拔管 10：40 AM由呼吸治療師拔除氣管內管，被告溫中瑜在旁 10：41 AM血氧濃度SPO2 100％， 護理紀錄表示病患無喘(stridor) 10：43 AM溫中瑜醫師離開，未在謝其宗床旁密切觀察氣管內 管拔除後的呼吸狀況 11：00 AM護理人員為病患抽吸，痰液中含有血塊 11：10 AM謝其宗先生無法說明，以筆談向護理人員表示喉中 感到痰多、喉嚨腫。 血氧濃度 SPO2 100％ 11: 45 AM護士發現謝其宗先生有喘鳴(Stridor)上呼道阻塞的 現象通知溫中瑜醫師醫師並未到病床邊查明原因， 醫囑類固醇吸入 11：50 AM謝其宗先生因呼吸困難而喘加劇，護理人員告知被告 溫中瑜 11：52 AM被告溫中瑜前來聯絡麻醉科來插管 11：54 AM謝其宗因呼吸困難 心跳加速至85次/每分鐘 血氧濃度SPO2下降至98％ 謝其宗因無法呼吸故表情緊張 11：56 AM血氧濃度持續下降至92％ 11：58 AM血氧濃度SPO2急遽下降 謝其宗先生因缺氧過久而全身發紺（發黑） 心跳急遽下降至42次/每分鐘 血壓下降至117/52 mmHg 麻醉護士前來評估表示無法插管（困難插管） 呼叫CPR小組前來急救 12：00 AM許斯凱醫師前來協助進行插管 12：01 AM開始給予強心針急救 12：02 AM - 12：11 AM持續急救，量不到心跳血壓 12：12 PM許斯凱醫師進行氣管切開 置入氣管供氧氣，此時謝其宗血氧濃度 SPO2僅有41％血壓仍持續下降中 開始持續進行心臟按摩急救 12：17 AM測到心跳為50次/每分鐘 停止急救 血壓 73/62 mmHg 12：21 AM自氣管切開口置放呼吸管路完成血氧濃度回升至94％ 12：29 AM結束急救，病患謝其宗陷入昏迷 ㈤自99年10月1日起因缺氧性腦病變持續昏迷，於100年10月25 日因頰粘膜惡性腫瘤、大量出血併休克死亡（詳原證11死亡 證明書，見本院卷㈠第23頁）。 ㈥本件經本院函請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，有衛生福 利部醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書在卷可稽（見 本院卷㈠第235頁至第238頁）。 四、得心證之理由： 本件原告主張：謝其宗於99年9月27日至國泰醫院住院，進 行手術前檢查。於99年9月29日上午11時由耳鼻喉科醫師張 燕良為謝其宗進行口腔癌腫瘤切除手術。嗣由被告劉致和即 國泰醫院整形外科醫師為謝其宗進行皮瓣重建手術。99年9 月30日之住院醫師為被告溫中瑜。謝其宗自99年10月1日起 因缺氧性腦病變持續昏迷，於100年10月25日因頰粘膜惡性 腫瘤、大量出血併休克死亡等情，為被告所不爭執。惟原告 主張被告應依民法第184條第1項、第188條第1項、第193條 第1項、第195條第1項、第192條、第194條之侵權行為法律 關係及第227條、第227條之1之債務不履行法律關係負損害 賠償之責，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件首 應審酌者厥為：㈠被告劉致和醫師、溫中瑜醫師之醫療處置 行為，有無違反醫療常規之疏失？被告是否應依民法第184 條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項、 第192條、第194條之侵權行為法律關係連帶負損害賠償之責 ？如是，賠償金額若干？㈡被告有無不完全給付之情？被告 是否應依民法第227條、第227條之1之債務不履行法律關係 負損害賠償之責？如是，賠償金額若干？現就本件之爭點析 述如后： ㈠被告劉致和醫師、溫中瑜醫師之醫療處置行為，有無違反醫 療常規之疏失？被告是否應依民法第184條第1項、第188條 第1項、第193條第1項、第195條第1項、第192條、第194條 之侵權行為法律關係連帶負損害賠償之責？如是，賠償金額 若干？ ⒈依衛生福利部醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書（見 本院卷㈠第235頁至第238頁）略以：「十、鑑定意見：㈠ 因每位病人之情況皆不同，移除氣管內管需考慮病人年齡、 體力、營養狀態，是否有心肺疾病、慢性病與吸菸習慣、手 術部位離咽喉之遠近、手術皮瓣之腫脹程度、手術時間長短 、靜脈輸液量及術後恢復情形等。依病歷紀錄，病人移除氣 管內管前意識清楚，可以配合筆談，呼吸治療師有進行呼吸 器脫離參數評估，其中包括氣道暢通程度測試合格。經溫醫 師及呼吸治療師評估後合乎拔管標準，於10：40移除氣管內 管。病人拔除氣管內管後，有1小時之血氧飽和度為100%， 呼吸無喘鳴聲（stridor），故當時移除氣管內管係由溫醫 師進行相關評估後所為，符合醫療常規。㈡本案病人於移除 氣管內管後，約1小時（11：45）開始出現呼吸喘鳴聲（str idor），可能為呼吸道阻塞之表現，溫醫師乃給予注射類固 醇及吸入性藥物治療，上述藥物為常用之處置。惟給藥後病 人未改善，隨即考慮重新置放氣管內管建立呼吸道，以避免 危險。依病歷紀錄，病人因張口困難（trismus），且當時 口腔出血，無法目視呼吸道開口，乃選擇經鼻插管或氣管切 開方法。又考慮病人感受及舒適程度，選擇經鼻插管，麻醉 護士先行評估，11：54病人仍清醒，血氧飽和度98%，心跳 85次/芬，惟11：55病人情況急遽惡化（血氧飽和度SpO292% ），故當時立即使用人工急救甦醒球給氧，因病人心跳及血 氧飽和度仍下降，隨即缺氧昏迷，麻醉科醫師還未到之前， 即於11：58開始急救，因病人口腔內出血量增多，置放氣管 內管失敗，故溫醫師遂直接進行氣管切開術。綜上，病人手 術後移除氣管內管，移除1小時內呼吸暢通，嗣後因出血， 呼吸道阻塞，血氧飽和度下降，此乃醫師所難以預見者，為 因應病情之即遽轉變，醫師皆有依醫療常規試圖置放氣管內 管，失敗後採氣切方式重造呼吸道，已有盡到醫療上之注意 ，符合醫療常規，並無疏失。㈢依住院病歷紀錄，麻醉科許 醫師於12：00到場先嘗試置放氣管內管，惟因病人口腔內有 大量血液，無法清楚目視呼吸道開口，因而置放氣管內管失 敗。同時進行氣管切開術，於12：12完成氣管切開，並置入 氣切管及給予有效通氣。溫醫師所為之處置，符合醫療常規 ，並無疏失。」。 ⒉綜上，原告主張被告有違反醫療常規之疏失云云，尚難遽信 。 ㈡被告有無不完全給付之情？被告是否應依民法第227條、第 227條之1之債務不履行法律關係負損害賠償之責？如是，賠 償金額若干？現就本件之爭點析述如后： ⒈經查，依99年9月29日病歷紀錄（原證37，見本院卷㈡第9頁 ），謝其宗原定之醫療計劃係「transfer to ICU for furthercare」即主治醫師張燕良醫囑手術後應送往「加護 病房」進行後續照護，詎謝其宗於手術後竟逕遭送往「燒燙 傷病房」（「transfered to BURN unit」）（詳99年9月30 日病歷，見調解卷第50頁）。 ⒉又查，依衛生福利部103年4月3日衛部醫字第0000000000號 函及其檢送之醫療機構設置標準（見本院卷㈡第68頁至第 101頁）可知，「加護病房」之設置標準，應有：「⒈每一 加護病房應有受過高階心肺復甦術訓練之專責相關專科醫師 一人以上。⒉每一加護病房應有值班醫師一人以上；值班醫 師以每班計算，其應受過高階心肺復甦術訓練，並具二年以 上之執業經驗。⒊人員配置能提供二十四小時持續性之照顧 。…」（見本院卷㈡第83頁），至於「燒傷加護病房」之設 置標準，僅以「⒈人員配置能提供二十四小時持續性之照顧 。…」為必要（見本院卷㈡第84頁），而「燒傷病房」之設 置標準，更僅以「備有燒燒病房日誌及工作手冊」為必要（ 見本院卷㈡第84頁）。是於本件謝其宗於99年9月30日11： 55情況急遽惡化（血氧飽和度SpO292%），雖當時立即使用 人工急救甦醒球給氧，因病人心跳及血氧飽和度仍下降，隨 即缺氧昏迷等情，受限於於被告國泰醫院燒燙傷病房之人員 設置標準顯無法給予立即有效之急救醫療處置，是被告國泰 醫院顯有不完全給付之債務不履行之情而應負民法第227條 、第227條之1之損害賠償責任。 ⒊茲就原告請求因本件事故所受損害之金額，判斷如下： ⑴謝其宗生前13月支出之日常生活必需用品費246,844元： 本件原告主張：謝其宗生前13月支出之日常生活必需用品費 246,844元，無非略以：依最高法院94年度台上字第2128號 民事判決意旨可知：依財團法人創世社會福利基金會91年9 月26日創社字第910040號函所示，植物人日常生活必需用品 及其費用，每月約為18,988元（含胃管、氣切管、紙尿褲、 看護墊、三ｍ紙膠、普通棉棒、口腔棉棒、Ｙ紗、優碘、衛 生紙、安素食品、抽痰管等）等情，則自99年9月30日至謝 其宗於100年10月25日死亡，約13月，請求賠償246,844元（ 計算式：18,988元×13月＝246,844元），有最高法院94年 度台上字第2128號民事判決附卷可參，尚堪採信。 ⑵謝其宗生前13月勞動能力減損390,000元： 本件原告主張：謝其宗生前13月勞動能力減損390,000元， 無非略以：謝其宗於99年6月1日任職廣西來賓國盛鞋業有限 公司，月薪人民幣21,000元，折合新臺幣101,808元，原告 僅以月薪3萬元計算薪資損失，則自99年9月30日至謝其宗於 100年10月25日死亡，約13月，請求賠償390,000元（計算式 ：30,000元×13月＝390,000元），有薪資證明、臺灣銀行 牌告利率可參（見本院卷㈠第96頁、第116頁至第117頁）附 卷可參，尚堪採信。 ⑶謝其宗之精神慰撫金： 經查，謝其宗因本件手術致呈植物人狀態身體健康受重大難 治之重傷害，其身心確受有相當程度痛苦，是原告依民法第 227條之1準用第195條第1項前段規定，請求被告醫院賠償精 神慰撫金，自屬有據。次查，原告原任職廣西來賓國盛鞋業 有限公司，擔任副總經理，月薪人民幣21,000元，折合新臺 幣101,808元，是以審酌兩造之身分、地位、經濟能力，以 及被告之過失程度以及原告遭受侵害之情形等一切情狀，應 認原告得請求之慰撫金以100萬元為適當。 ⑷謝易泰請求扶養利益之損害1,367,856元： 本件原告主張：原告謝易泰為被害人謝其宗之子，依法謝其 宗應負扶養義務，且自原告謝易泰出生後皆由謝其宗及生母 徐小榮實際扶養。其中：扶養費：因謝易泰現設籍於苗栗縣 ，根據我國行政院主計處公布之我國苗栗縣99年度每人每月 消費支出為14,497元（參原證十三）為計算標準。被害人謝 其宗與徐小榮各承擔2分之1之扶養費，謝其宗每月應分擔扶 養費金額為7,249元（計算式：14,497元÷2人，元以下四捨 五入）。教育費：參考行政院主計處統計之國民義務教育及 高中之基本支出總額為300,000元（參原證十四），被害人 謝其宗應負擔教育費之總金額為150,000元。則自事故發生 99年9月30日起起至原告謝易泰年滿20歲成年113年12月25日 之日止，以14年計算之，則每月應負擔教育費為893元（計 算式：150,000÷14年÷12個月，元以下四捨五入）。 合計：自本件事故發生99年9月30日起至原告謝易泰年滿20 歲成年113年12月25日之日止，如以14年計算，被告應連帶 賠償原告謝易泰扶養利益合計為1,367,856元【計算式：（ 7249元＋893元）X12個月X14年】。核屬有據，自應准許。 ⑸謝易泰之精神慰撫金： 經查，謝其宗因本件手術致呈植物人狀態，旋於100年10月 25日死亡，年僅50歲，而謝易泰年僅未滿7歲，其身心確受 有相當程度痛苦，是原告謝易泰依民法第227條之1準用第19 4條規定，請求被告醫院賠償精神慰撫金，自屬有據。是以 審酌兩造之身分、地位、經濟能力，以及被告之過失程度以 及原告遭受侵害之情形等一切情狀，應認原告謝易泰得請求 之慰撫金以100萬元為適當。 ⑹綜上，被告國泰醫院應給付原告謝易泰4,004,700元（計算 式：246,844元＋390,000元＋100萬元＋1,367,856元＋100 萬元＝4,004,700元） ⑺謝春梅、劉蓮英之慰撫金： 經查，謝其宗因本件手術致呈植物人狀態，旋於100年10月 25日死亡，年僅50歲，而謝春梅、劉蓮英為謝其宗之父母， 白髮人送黑髮人，喪子之痛，其身心確受有相當程度痛苦， 是原告謝春梅、劉蓮英依民法第227條之1準用第194條規定 ，請求被告醫院賠償精神慰撫金，自屬有據。是以審酌兩造 之身分、地位、經濟能力，以及被告之過失程度以及原告遭 受侵害之情形等一切情狀，應認原告謝春梅、劉蓮英得各請 求之慰撫金以100萬元為適當。 ⑻劉蓮英支出之殯葬費： 本件原告劉蓮英主張：支付喪葬費245,000元，業已提出原 證11、12喪葬費用單據二紙為據（見本院卷㈠第94頁、第95 頁），並有喪葬費細目一紙可參（原證23，見本院卷㈠第 121頁），核屬有據，自應准許。 ⑼綜上，被告國泰醫院應給付原告劉蓮英1,245,000元（計算 式：245,000元＋100萬元＝1,245,000元） 五、從而，原告依醫療契約之法律關係，請求被告國泰醫院給付 原告謝易泰4,004,700元，給付原告謝春梅100萬元，給付原 告劉蓮英1,245,000元，及均自起訴狀繕本送達被告國泰醫 院之翌日即100年10月26日起至清償日止，按年息5%計算之 利息，為有理由，應予准許，其逾此部分之請求，為無理由 ，均應予駁回。 六、兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，就原告 勝訴部分，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之 ；原告敗訴部分，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併駁回之 。 七、本件事實已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援 用之證據，經本院斟酌後，認為與判決基礎之事實並無影響 ，均不足以影響本裁判之結果，自無庸一一詳予論駁之必要 ，併此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民 事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主 文。 中 華 民 國 103 年 7 月 18 日 民事第八庭 法 官 宣玉華 以上正本係照原本作成 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 103 年 7 月 18 日 書記官 吳珊華