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臺灣高等法院民事判決　　　　　　　96年度保險上易字第13號 上　訴　人　丁○○○（兼張玉萬之繼承人） 　　　　　　丙○○（即張玉萬之繼承人） 　　　　　　乙○○（即張玉萬之繼承人） 　　　　　　甲○○（即張玉萬之繼承人） 　　　　　　戊○○（即張玉萬之繼承人） 共　　　同 訴訟代理人　楊　揚律師 被上訴人　　富邦產物保險股份有限公司 法定代理人　己○○ 訴訟代理人　賴盛星律師 複代理人　　劉淑琴律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國96年2 月6日臺灣臺北地方法院94年度保險字第40號第一審判決提起上 訴，本院於96年10月23日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、本件上訴人主張：訴外人張啟榮為訴外人台北縣土城市公所 與被上訴人簽訂92年度團體傷害保險單之被保險人。被保險 人張啟榮於民國92年6月21日深夜11時20分許在台中縣○○ 鄉○○路○○○巷○○號浴室內跌倒，經上訴人乙○○發現後送 醫急救後，因大量腦出血於翌日宣告死亡。依臺灣彰化地方 法院檢察署相驗後出具相驗屍體證明書上載明張啟榮顱內出 血之原因為跌倒，此應屬意外無疑。然伊向被上訴人請求給 付保險金，被上訴人竟以張啟榮之死亡非保險事故為由，拒 絕理賠。查訴外人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮 民總醫院函覆表示：張啟榮於急診發生之癲癇、高血壓、心 跳不穩定，主要是因腦內出血引起之症狀，但是否為自發性 或跌倒外傷引起，因醫護人員並非目擊者，所以無法判定。 一切影像結果，皆為治療病患之參考，不能百分之百判定發 生出血之「原因」等語，惟張啟榮並無上開高血壓及癲癇等 宿疾或家族疾病史，張啟榮之右枕骨部有4x3公分血腫，堪 見張啟榮係因浴室濕滑而跌倒撞及頭部，因而引發顱內出血 之症狀。依1997年台北榮總醫院及2005年長庚醫院兩篇對於 台灣地區的年輕自發性腦出血之研究結果資料統計，其以內 在原因及疾病所引起，僅佔65﹪，則所餘35﹪之機率應為外 傷所引起者，應無疑義。台灣大學醫學院附設醫院95年12月 25日鑑定意見提及：「至於考量因倒下撞擊後引起枕骨血腫 及腦內基底核出血一事之可能性，就電腦斷層掃描所見，機 率較小」云云，何謂機率較小？所佔百分比為何？其未能詳 盡說明實情，而浴室濕滑本即易發生跌倒情事，張啟榮確係 因在浴室內跌倒致顱內出血而宣告不治，自屬意外，被上訴 人竟拒絕理賠。而張啟榮因未婚且無子嗣，依民法第1138 條第2款之規定，上訴人丁○○○及張玉萬為張啟榮之繼承 人，嗣張玉萬於訴訟中死亡，丁○○○、丙○○、乙○○、 甲○○、戊○○為張玉萬之繼承人，爰請求判命被上訴人依 約給付丁○○○新台幣（下同）45萬元，及自起訴狀繕本送 達之翌日起，至清償日止，按年息10%計算之利息；判命被 上訴人應給付上訴人丁○○○、丙○○、乙○○、甲○○、 戊○○45萬元本息之判決（原審為上訴人敗訴判決）。上訴 聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人丁○○○45 萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息 10%計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人丁○○○、丙○ ○、乙○○、甲○○、戊○○45萬元及自起訴狀繕本送達之 翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 二、被上訴人則以：㈠依系爭富邦團體傷害保險第4條承保範圍 第1項、4項及第5條約定，須導致傷害或死亡之原因係非因 疾病引起之外來突發事故所致者，伊始負給付保險金之責。 本件上訴人請求給付上開傷害保險之死亡保險金，自須就被 保險人張啟榮係遭遇疾病以外之外來、突發意外事故致死亡 之事實，負舉證責任，並需就張啟榮導致傷害或死亡之外界 原因、結果均係出於意外者，負舉證之責。㈡上訴人所呈相 驗屍體證明書所載之死亡原因固載為顱內出血，其死亡方式 雖勾選為意外，惟：保險學上之意外，與法醫學上之意外或 不能預料之急死有異，法醫學及醫學上之意外，包含「急病 暴斃死亡」在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外 係專指外來突發之災害而言不同，法醫學上所稱之「意外」 其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣，是檢察官相驗屍 體證明書上所載之「意外」之文句，並不足證明即為保險法 上所指之「意外」，上訴人仍應就被保險人張啟榮係因外來 、突發之意外事故導致死亡之事實，負舉證責任。㈢台中榮 民總醫院所出具張啟榮之診斷證明書，有關症狀載明「意識 不清、嗜睡、昏迷」，診斷欄載明「癲癇。高血壓及相關疾 病。腦出血」，而癲癇症患者確實有可能因其癲癇發作致身 體倒地之症狀。本件張啟榮身體除右枕骨部有「4×3公分血 腫」外，身體其他部位並未有明顯之外傷，足證張啟榮有可 能因癲癇或高血壓發作而倒地，自不能遽以認定被保險人係 意外死亡。㈣張啟榮於台中榮民總醫院病歷摘要之主要診斷 為「Epilepsy（癲癇）及Intracerebral hemorrhage（大腦 內出血）」，次要診斷為「Hypertention（高血壓）」，且 張啟榮曾有高血壓病史，另依台中榮總於急救當時所作腦部 X光攝影之檢查結果記載「1.Large hematoma overleft bas -al ganglition with rupture into the intraventricula -r system. 2.Mass effect and perifocaledema surround -ing the hematoma isnoted.3.Dilatation of the ventri -cular system with hydrocephalus isnoted.」（1.在左 基部神經節有大範圍血腫，並破裂深入腦室。2.病灶周圍有 水腫伴隨血腫。3.腦室內有腦水腫。」），足見張啟榮極可 能係因癲癇發作倒地或高血壓引發腦室內出血死亡，又張啟 榮因出血位置係在較內層之腦室系統部位，並非因頭部外傷 所致，而屬內發性之疾病造成，自不符合系爭保險契約意外 傷害之定義。㈤國立台灣大學醫學院附設醫院函覆之內容： 「依據病歷記載，病人是被家人發現躺臥在洗手間，意識不 清，並無外傷記錄，因此以年齡（年輕型-小於45歲）及出 血位置研判（基底核），以內在原因及疾病所引起為主。… …由於張先生並無外傷病史，較不考慮為外傷引起的腦出血 」，足見本件張啟榮之腦內出血死亡，確實係因內在原因及 疾病所引起，自不符合系爭保險契約第4條第4項所稱意外傷 害事故。上訴人既不能證明張啟榮係意外死亡，伊自不負給 付保險金之責任等語，資為抗辯。答辯聲明：駁回對造之上 訴。 三、兩造不爭執事項： ㈠訴外人張啟榮之戶籍設於台北縣土城市，為訴外人台北縣土 城市公所與被上訴人簽訂92年度團體傷害保險單之被保險人 。 ㈡被保險人張啟榮於92年6月21日晚間，經發現躺臥於其位於 台中縣○○鄉○○路○○○巷○○號住處之浴室內，經上訴人乙 ○○送台中榮民總醫院急救，翌日（即92年6月22日）不治 死亡。 ㈢依臺灣彰化地方法院檢察署檢察官所開具之相驗屍體證明書 記載：死亡種類為意外；死亡原因：⒈直接引起死亡之疾 病或傷害：甲、顱內出血，先行原因：乙、跌倒（甲之原因 ）丙、E885(I.C.D.-9)（乙之原因）。 四、本件兩造主要爭執者，厥為張啟榮死亡原因是否為疾病所引 起之外來突發事故？上訴人主張依臺灣彰化地方法院檢察署 檢察官所開具之相驗屍體證明書上所載，張啟榮係因跌倒致 顱內出血死亡，應屬意外云云，惟為被上訴人所否認。查： ㈠按意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別， 如採結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者 ，即屬意外傷害或意外事故，但採原因說時，必須導致傷害 或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外事故，若結果出 於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡。本件系 爭保約附約第5條第2項就「意外傷害」之定義為「非由疾病 引起之外來突發事故」，解釋上係採原因說，而非結果說， 前開約定所稱「外來突發事故」，須一為「外來的」，即限 定引起事故之原因出於自身以外之事故；二為「突發的」， 即外在環境急速的變化，致不可預期或出於預料之外，於滿 足此二條件，始能謂係外來而突發之事故。本件上訴人請求 給付上開傷害保險之死亡保險金，自須就被保險人張啟榮係 非因疾病而死亡負舉證之責。 ㈡臺灣彰化地方法院檢察署檢察官所開具之相驗屍體證明書上 就張啟榮死亡種類固記載「意外」，惟按法醫學上之意外或 不能預料的急死之英文為unexpectedsudden death，與保險 學上之意外為accident自不相同，再保險學上之意外頻率、 意外死亡給付之英文分別為accident frequency、accident death benefit，足證保險學上之意外為accident，與法醫 學上之意外或不能預料的急死unexpected suddendeath 有 異。即法醫學係將運動、洗浴、驚恐等原因造成之死亡歸類 為「自然死」，然與保險法所指意外係非由疾病引起之外來 突發事故不同。unexpected suddendeath中文應譯為「不能 預期之忽然死亡」，依法醫學及醫學上之解釋，包含「急病 暴斃身亡」在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外 accident，係專指外來突發之災害而言，兩者所指之範圍顯 然不同。易言之，法醫學上所稱之「意外」，其範圍較保險 法上所指之「意外」為寬廣，前開所證明者，僅為張啟榮之 死亡合於法醫學上所稱之「意外」，惟不能證明為保險學上 甚至保險法上所指之「意外」。準此，檢察官相驗屍體證明 書上所勾選之「意外」之文句，乃屬法醫上之意外，並不能 證明即為保險法上所指之「意外」。 ㈢本件被保險人張啟榮究係因意外跌倒死亡或因自發性疾病引 起腦出血死亡，經原審檢附臺中榮民總醫院張啟榮之急診病 歷資料、Ｘ光片、CT片及臺灣彰化地方法院檢察署驗斷書暨 張啟榮相關健康紀錄資料，二次送請臺灣大學醫學院附設醫 院函詢鑑定結果，該院認為：依據所附臺灣彰化地方法院檢 察署驗斷書之記載，張啟榮先生（下稱張先生）右枕骨有 4X3公分之血腫。由於在報告中只記錄了血腫的直徑、並未 說明其厚度，配合電腦斷層掃描檢查該血腫並不明顯來作研 判，此應屬「皮下血腫」，可能是頭部撞擊所致。又依據張 先生於民國00年0月00日在臺中榮民總醫院所做的頭部電腦 斷層掃描檢查，顯示其有「大範圍腦出血於左側大腦半球基 底核，並衝破進入兩邊側腦室」。引起張先生枕骨部血腫較 可能的因果關係為「原發性腦內出血」引起意識喪失而倒下 ，後因倒下再引起撞擊後的「繼發產枕骨部血腫」。至於考 量因倒下撞擊引起枕骨血腫及腦內基底核出血一事之可能性 ，就電腦斷層掃描所見，機會較小。而依據前述臺中榮民總 醫院之頭部電腦斷層掃描及病歷資料，其中並無外傷記錄。 至於92年間張先生之門診記錄中並無因高血壓或心臟病就醫 之記載，並不能排除有關「基底核出血」以內在原因及疾病 所引起，包括高血壓、血管先天性異常、血液疾病……等原 因。此外，在神經學的邏輯上，原發性（非外傷性）及外傷 性頭顱出血有不同的好發位置與不同位置的相對比例。因此 ，如張先生為單純跌倒所引起的顱內出血，其發生出血之位 置與分佈較不如前述電腦斷層掃描所見及彰化地檢署驗斷書 所發現。故綜合前述觀察與推論，本院仍維持原鑑定意見， 即以張先生年齡（年輕型—小於45歲）及出血位置研判（基 底核），以內在原因及疾病所引起為主，較不考慮為外傷引 起的腦出血。有該院95年4月25日校附醫秘字第0950001027 號函及95年12月25日校附醫秘字第0950004104號函在卷可按 （分見原審卷第176頁、273頁）。上訴人雖以台中榮民總醫 院尚且就腦內出血之原因無法為判定，台大醫院徒以統計數 據，認原發性及外傷性頭顱出血有不同好發位置與不同位置 之相並比例，遽認張啟榮之腦出血較不考慮為外傷引起，乃 屬瞎子摸象，殆難發現真實云云。惟查：⑴原審為求慎重已 檢附包含張啟榮之病歷資料、X光片及CT片二次函詢台大醫 院鑑定，其就上訴人第一次鑑定之質疑已列入其第二次鑑定 範圍，仍得相同結論，而台大醫院為國內首屈一指之教學醫 院，專業不容置疑，其經二次鑑定均為相同之認定，自不容 無端否認。⑵再參以張啟榮於91年9月間曾經台中澄清醫院 診斷有高血壓情形，業經劉又蓉於92年6月24日在警訊中證 明在卷（見原審卷第78至80頁），核與另案（本院94年度保 險上易字第31號）三商美邦人壽保險股份有限公司與張啟榮 之受益人戊○○就張啟榮死亡請求保險給付事件中提出之台 中澄清醫院91年9月間病歷摘要記載張啟榮有高血壓性心臟 病者相符，雖該案調閱健保局資料，並無張啟榮因高血壓就 診之紀錄，有本院94年度保險上易字第31號判決可稽（見本 院卷第73至80頁），惟有高血壓者因並無明顯不適而未就醫 者，或未持健保卡至健保特約醫院就診，所在多有，致中央 健康保險局無其高血壓等心臟疾病就診資料，是縱中央健康 保險局未有張啟榮就高血壓病情之就診資料，亦不足以證明 張啟榮未曾罹高血壓心臟病。張啟榮既有高血壓病史而未就 醫控制血壓，自有可能發生腦出血之情，是台大醫院基於醫 學專業就張啟榮腦出血之位置為判斷，自屬可採，尚難因台 中榮民總醫院未能詳為判斷，即遽指台大醫院之鑑定非為可 採。 ㈣臺灣彰化地方法院檢察署檢察官所開具之相驗屍體證明書上 就張啟榮死亡原因固記載「顱內出血」，惟常見之顱內出血 有多種：有硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、蜘蛛膜下出血、 腦出血、腦室出血，有病理學資料可參（見原審卷第137頁 ），足見顱內出血之原因諸多，而檢察官相驗時並未解剖， 則張啟榮之顱內出血究係何部分出血，自不得而知，是尚難 以該相驗屍體證明書上僅記載「顱內出血」，即遽認張啟榮 之顱內出血係因外傷引起。而被保險人張啟榮之顱內出血既 係因疾病引起，業經被上訴人提出台大醫院鑑定之反證，足 以推翻前揭相驗屍體證明書所載之「意外」之記載。是該相 驗屍體證明書上所載意外死亡，亦不足以證明被保險人張啟 榮確係因意外死亡。 ㈤本院94年度保險上易字第31號固認定張啟榮之死亡原因係外 力撞擊頭部致顱內出血死亡，並判決保險人三商美邦人壽保 險股份有限公司應給付張啟榮之受益人戊○○保險金確定， 惟該案並未提出被保險人張啟榮之急診病歷資料、X光片及 CT片，更未將之送請醫學機構就被保險人腦出血位置及腦出 血原因為鑑定，與本件將前揭資料二次送請台大醫院鑑定結 果認係自發性之腦出血，並非意外跌倒之外傷致顱內出血者 不同，本院自不受該確定判決之拘束。 五、本件被保險人張啟榮死亡原因既經鑑定認係因疾病引起，而 非外來之突發事故引起，則與保險契約約定不符，是上訴人 請求被上訴人給付保險金，即非正當。縱依最高法院最近見 解，被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即 可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。 又意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應 證明被保險人係非因疾病事故而受傷害、死亡，受益人如證 明該事故確已發生，其發生通常係外來、偶然而不可預見者 為常態，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其 非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責 任分配之原則。本件被上訴人已就被保險人張啟榮係因疾病 引起而提出台大醫院鑑定之反證，足以推翻前揭相驗屍體證 明書所載之「意外」之記載。是被上訴人已證明張啟榮非係 意外死亡者，上訴人請求被上訴人給付保險金，即非正當。 原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決 不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與舉證，經審酌核與判決 結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　96　　年　　11　　月　　20　　日 　　　　　　　　　民事第七庭 　 審判長法　官 鄭三源 　　　　　　　　　　 法　官 王聖惠 　　　　　　　　　　 法　官 周美月 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　96　　年　　11　　月　　20　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官 李華安