臺灣高等法院民事判決 96年度醫上字第26號
上 訴 人 丙○○
訴訟
代理人 李聖隆
律師
被
上訴人 國立台灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 乙○○
被上訴人 甲○○
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列
當事人間請求
損害賠償事件,上訴人對於中華民國96年9月
14日臺灣臺北地方法院94年度醫字第29號第一審判決提起上訴,
本院於97年11月4日
言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審
訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面
一、
本件被上訴人國立台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院
)之法定代理人已由林芳郁變更為乙○○,有北市衛醫字第
0401180014號醫療機構開業執照
可考(見本院卷㈡第95頁)
,經乙○○聲明
承受訴訟(見本院卷㈡第93頁、第94頁),
經核並無不合,應予准許。
二、
按主觀的訴之合併,即當事人
兩造或一造為複數,以一項或
數項
法律關係為
訴訟標的,依同一訴訟程序提起之共同訴訟
。至所謂主觀的訴之預備合併,即在共同訴訟,或由共同原
告對於同一
被告,或同一原告對於共同被告起訴為預備之合
併,後者,如原告預慮其對於被告甲之訴(先位之訴)無理
由時,請求法院就其對於被告乙之訴(預備之訴)審判是。
本件上訴人對二被上訴人為同一目的主張數項法律依據,聲
明請求法院依其單一聲明,同時命二被上訴人為給付,僅
法
律關係多寡有別而已,上訴人所提起者
乃屬一般共同訴訟,
而非主觀的訴之預備合併,基於尊重當事人訴訟上之處分權
,不得因其提起之訴訟型態不符合學說或實務上分類之模式
,即認其起訴不合法(最高法院95年台抗字第184號
裁定意
旨
參照)。
三、本件上訴人起訴先位之訴原係依
民法第184條第1、2項、第
188條第1項、第191之3條第1項規定,請求被上訴人負連帶
損害賠償責任;備位之訴依民法第224條、第227條、第227
條之1、
消費者保護法第7條第1項、第2項、第51條規定,請
求被上訴人台大醫院負損害賠償責任,
惟上訴人僅就先位之
訴依民法第184條第2項、第188條第1項;備位之訴依民法第
224條、第227條、第227條之1提起上訴(見本院卷㈠第105
頁反面、第106頁之書狀),其餘部分
捨棄上訴(見本院卷
㈠第53頁之言詞辯論筆錄、第106頁之書狀)。是本院僅就
上訴人上訴請求之法律關係部分為審酌。
合先敘明。
乙、實體方面
一、本件上訴人主張:
㈠伊之配偶即其夫江晉樹因於民國93年10月7日清晨8時有胸
痛狀況,乃於93年10月7日11時至台大醫院急診室就診。
被上訴人甲○○醫師(下稱甲○○)對於江晉樹尚未完成
各種檢驗確認病症並收住入院前,即貿然假設江晉樹罹患
有「急性心肌梗塞」為由,實施「經皮冠狀動脈氣球成形
術」。因心電圖檢查顯示江晉樹之原發性竇性心跳間段有
異常偏移,有心肌缺血或心肌梗塞跡象,但無心臟血酵素
上升情形,也無證據顯示江晉樹有劇烈而持久之胸骨後疼
痛、發燒、白血球增多、紅血球沉降率加快、血清心肌酶
活力增高、心律不整、休克或心臟衰竭等急性心肌梗塞之
臨床表徵;又縱認江晉樹之病症係急性心肌梗塞,然「經
皮冠狀動脈氣球成形術」之危險性比血栓溶解性療法高出
很多,「經皮冠狀動脈氣球成形術」會發生冠狀動脈再狹
窄與血流再阻塞等問題,在臨床上尚未能有普遍性運用,
故甲○○之
上開醫療處置,
顯有違誤。且甲○○要求伊自
費負擔江晉樹兩支塗藥支架費用金額共新台幣(下同)20
萬元,惟甲○○僅為江晉樹裝設1支支架,造成影響治療
效果而致江晉樹死亡,甲○○之所為形同欺矇,少裝1支
自費塗藥支架與江晉樹死亡結果間有
因果關係。
㈡又按醫療機構診治病人或實施手術時,應向病人或其法定
代理人、配偶、親屬或
關係人告知病情、治療方針、說明
手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經
其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之醫療法
第63條第1項、第81條定有明文。甲○○並未分別依上開
規定向江晉樹及其配偶即伊說明有關病人診斷結果、為何
決定依「經皮冠狀動脈氣球成形術」作為病人江晉樹治療
方針、其成功率、可能之併發症及危險,以及為何本應使
用2支支架,最後僅使用1支支架之理由,減少1支支架會
對病人之預後及可能不良反應等,致伊無從依民法第540
條、醫療法第63條第1項之規定,啟動「醫療自主權」來
決定是否再尋求「第二意見」,或選擇採用比較安全之「
血栓溶解性療法」或成功率高之「繞道手術」,故台大醫
院未履行
上揭法定告知說明義務,應負
不完全給付之
債務
不履行責任。
㈢復按醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治
療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應,為醫
師法第12條之1所明定。甲○○係台大醫院所雇用之醫師
即為台大醫院之履行
輔助人,惟甲○○未依上揭醫師法第
12條之1及醫療法第63條第1項規定履行告知說明義務,致
違反民法第184條第2項所規定「保護他人之法律」為有過
失,且該過失與江晉樹死亡結果有因果關係,故台大醫院
應與甲○○連帶負
侵權行為損害賠償責任。
㈣再者,依醫療契約關係請求損害賠償之主體係屬未死亡之
債權人之
繼承人,而非已死亡之
債權人,自不得謂醫療契
約債權人已死亡,而無
權利能力,其
繼承人不得依債權人
生前之醫療契約關係請求損害賠償。故本件契約關係之主
體雖係江晉樹,惟江晉樹既已死亡,伊係江晉樹之配偶,
乃為江晉樹之繼承人,自得依江晉樹與台大醫院所訂立之
醫療契約關係,請求損害賠償。茲就伊損害之金額計算如
下:
⒈慰撫金部分:江晉樹為伊之配偶,因甲○○之醫療疏失
致死。伊為已退休無收入之人,而甲○○是台大醫院主
治醫師加上不開業之專勤獎金月薪至少15萬元以上,斟
酌雙方
資力,以及江晉樹受害情形(死亡),請求慰撫
金500萬元。
⒉殯葬費用部分:伊為江晉樹支出殯葬費共61萬7,000元
。
⒊自費醫療費用部分:伊為江晉樹支出自費醫療費用共
11萬6,124元。
⒋受扶養利益之損失:依92年度未滿70歲配偶扶養每人每
年免稅額為7萬4,000元。92年度台灣地區兩性
平均餘命
,女性為73.39歲。本件江晉樹於93年10月14日死亡,
伊係00年0月00日生,於江晉樹死亡時是63.4歲,其受
扶養利益損失為10年(計算式為:73.939-63.4=10)
。伊與江晉樹互負
扶養義務,伊之受扶養利益損失為29
萬3,963元(計算式為:7萬4,000元×7.00000000÷2=
29萬3,963元)。
⒌上述
求償項目合計金額為602萬7,087元。㈠先位聲明(
上訴後僅依民法第184條第2項、第188條第1項為請求)
:求為命被上訴人台大醫院、甲○○應
連帶給付上訴人
602萬7,087元,及自調解
聲請狀副本送達最後被上訴人
之
翌日起,至清償日止,
按年息百分之5計算利息之判
決。㈡
備位聲明(上訴後僅依民法第224條、第227條、
第227條之1為請求):求為命被上訴人台大醫院應給付
上訴人602萬7,087元,及自調解
聲請狀副本送達被上訴
人之翌日起,至清償日止,按年息百分之5計算利息之
判決(原判決駁回上訴人全部之請求,上訴人聲明不服
提起上訴,並捨棄部分之訴訟標的,已如前述)。並
上
訴聲明:㈠原判決廢棄。㈡⒈先位聲明: 被上訴人台大
醫院、甲○○應連帶給付上訴人602萬7,087元及自調解
聲請狀副本送達被上訴人之翌日起,至清償日止,按年
息百分之5計算之利息。⒉備位聲明: 被上訴人台大醫
院應給付上訴人602萬7,087元及自調解聲請狀副本送達
被上訴人之翌日起,至清償日止,按年息百分之5計算
之利息。㈢願供
擔保,請准宣告
假執行。
二、被上訴人則以:
㈠本件上訴人原任職於台大醫院護理人員,並曾擔任至護理
長一職。江晉樹於93年10月7日因自清晨8時起胸痛,當日
11時至台大醫院急診室就診,經台大醫院急診室醫師初步
診斷為急性心肌梗塞。甲○○因知悉病患為台大醫院退休
員工家屬,故立即排除其他事務,同日12時為江晉樹進行
緊急心導管治療,於同日14時完成該心導管治療後即轉入
加護病房照顧,其術後病情逐漸穩定。雖上開緊急心導管
手術相當成功及時挽救病患生命,然江晉樹因心肌梗塞範
圍廣泛,心臟業已受到嚴重損傷,在台大醫院醫護人員嚴
密照護下,仍於93年10月11日突然發生休克、心跳停止,
經台大醫院醫護人員立即進行緊急急救措施,並置放體外
循環器,進行緊急繞道手術,終因江晉樹之心臟功能無法
恢復,併發多重器官衰竭,不幸於93年10月14日死亡。
㈡又江晉樹於93年10月7日至台大醫院急診室求診時,當時
處置之醫師立即為病患進行心電圖檢查,由江晉樹當時之
主訴症狀及心電圖檢查結果顯示病患確實有急性心肌梗塞
之症狀。依目前急性心肌梗塞之診斷,意指下列3種情形
中出現2種,包括胸痛、心電圖變化及心肌酶變化即為該
病狀,並非如上訴人所指必須心肌酶上升。且急診醫師所
做診斷亦為急性心肌梗塞,才會急照會心臟科做導管。現
今醫療常規對於急性心肌梗塞病患,如處理醫院之設備與
醫師充分者,應及時為病患施行緊急心導管治療對於病患
預後較佳,此有眾多醫療文獻均明示,我國目前對於急性
心肌梗塞之診斷與緊急處置上,均以由有經驗之醫師為病
患進行緊急心導管治療為最佳之治療方式,早期醫療界對
於急性心肌梗塞,依據統計如果未能及時搶救,死亡率高
達30%以上,1980年代醫學界使用血栓溶解劑用於急性心
肌梗塞後,死亡率可降至10%左右,然而如果採用緊急冠
狀動脈氣球擴張術治療急性心肌梗塞之病人,立即打通梗
塞血管,建立足夠的冠狀動脈血流,並且合併使用血管支
架,死亡更降到5%,這項手術早已超過以往80年代之血栓
溶劑治療,成為一個安全而有效之治療方式,因此緊急冠
狀動脈氣球擴張術及冠狀動脈支架置放術已成為治療急性
心肌梗塞病人之標準治療。惟上訴人一再誤指江晉樹發生
急性心肌梗塞時,被上訴人不應給予緊急心導管治療(動
脈擴張術),而應改以給予血栓溶解劑之治療,並以此主
張被上訴人之處置有過失
云云,上訴人此一主張顯係違反
現今之醫學常規。
㈢另甲○○於手術中因發覺江晉樹血管彎曲甚大,不宜放置
第2支塗藥支架,乃判斷改以放置另1個較易彎曲但未塗藥
之健保給付支架,而該未塗藥之健保給付心臟支架並不影
響當時江晉樹急性期之治療效果;又塗藥支架之目的僅在
於預防術後6個月內,業已放置支架之心臟血管管壁,因
病患自己身體之原因再度發生慢性狹窄問題。設若甲○○
當時如同上訴人主張,在放置第2個支架時,強行置入塗
藥支架者,反將有可能造成病患急性併發症之高度危險,
使心導管治療無法完成,對江晉樹更為不利益。甲○○為
江晉樹所施行之心導管治療非常成功,並及時挽救當時業
已命在旦夕之江晉樹。上訴人卻誤指甲○○在執行緊急心
導管時,向江晉樹家屬表示預計放置2個塗藥心臟支架,
事後僅放置1個,有欺瞞之嫌,甚至因此造成江晉樹死亡
等語,此皆為上訴人不瞭解甲○○事事以及時救治病患生
命為優先目的。是上訴人之指摘顯無事證與理由。況台大
醫院僅向上訴人收取1支塗藥支架之費用,而上訴人一面
主張高立憲不應為江晉樹進行擴張術放置支架;另一方面
卻又主張高立憲僅為江晉樹放置1支塗藥支架為不足,上
訴人此二論點顯自相矛盾。
㈣再者,江晉樹送醫時,其急性心肌梗塞性屬大面積梗塞,
縱經過相當醫療救治方式,因心肌受損為不可逆,仍有
適
時猝死之可能。甲○○於急診室及心導管檢查前後均已善
盡說明義務;又在江晉樹進入急診室時,經急診室醫師診
治後懷疑係急性心肌梗塞後照會心臟科醫師即莊博文醫師
,經其會診後,確定為急性心肌梗塞,立即至心導管室向
甲○○報告江晉樹病情,經高立憲亦診斷為急性心肌梗塞
後,指示莊博文醫師再回到急診室向病人說明與告知有關
診斷內容、治療方法之選擇、風險等告知事項,經病人及
家屬充分瞭解、同意並簽署同意書後,才將江晉樹推進心
導管室,此有上訴人所
親簽之同意書及病歷
記錄可證。另
醫師告知義務範圍與界線,應考量病患醫療目的而有所不
同,如治療有必要且迫切性,病患需立即進行醫療處置者
,則醫師對於罕見或極端之併發症並無告知義務,況江晉
樹當時情況緊急,必須爭取搶救時間,應非一概課予醫師
對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務,否則非但造成醫療
資源之浪費,亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得
無所適從,甚至造成病患同意權之行使空洞化,更與說明
義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離。
㈤上訴人之損害金額計算無理由:
⒈慰撫金部分:上訴人僅以其現為退休人員,未有其他任
何事證進而請求賠償慰撫金500萬元,並無所據,顯無
理由。
⒉扶養利益損失部分:上訴人請求計算利益之損失,應以
江晉樹之平均餘命計算,而非以上訴人之平均餘命計算
。由江晉樹之平均餘命觀之,勢必早於上訴人死亡,夫
死亡後,其配偶即無所謂之扶養利益。又上訴人請求之
扶養利益均尚未屆至,且為分期年金之法律性質,今上
訴人請求一次給付,應以霍夫曼式計算扣除
中間利息,
其未扣除,顯有錯誤,伊否認其計算方法等語,資為
抗
辯。並答辯聲明:㈠上訴駁回。㈡如受不利判決,願
預
供擔保請
宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項:
㈠上訴人曾任台大醫院護理長一職。
㈡江晉樹於93年10月7日清晨8時因胸痛,而於同日11時至台
大醫院急診室就診。
㈢江晉樹為台大醫院急診之緊急病患。
㈣甲○○於93年10月7日12時為病患江晉樹緊急進行心導管
治療,於當日14時完成心導管治療。
㈤江晉樹於93年10月14日因急性心肌梗塞死亡等事實,為兩
造所不爭執(見本院卷㈠第54頁之筆錄、第7頁所附之判
決),並有台大醫院服務證明書、急診病歷、手術同意書
、心導管檢查及心血管介入性治療說明書、心導管手術病
歷資料、死亡證明書可證(見原審卷第255頁之服務證明
書、本院卷㈡第104頁至第107頁之急診病歷、原審卷第
301、302頁之手術同意書、第303頁心導管檢查及心血管
介入性治療說明書、本院卷㈡第130、131頁之病歷資料、
原審卷第7頁之死亡證明書),固
堪信為真實。
四、本件經依民事訴訟法第463條
準用同法第270條之1第1項第3
款規定,整理並協議簡化爭點後,兩造同意就本院97年4月
21日
準備程序中,兩造協議簡化之爭點為辯論範圍(見本院
卷㈠第143頁筆錄)。茲僅就兩造之爭執點,分述如下:
㈠關於台大醫院是否有不完全給付之情形存在?
經查:
⒈依財團法人佛教慈濟綜合醫院(下稱慈濟醫院)97年9
月1日慈醫文字第0970001956號函記載:「…⒈根據其
(指江晉樹)病歷記載,急診室心電圖檢查結果為急性
前壁心肌梗塞,心臟科醫師對於病患之診斷…並無醫療
上之明顯錯誤。⒉該告知並無違反現今之常規。…⒋本
病人冠狀動脈左前降枝完全阻塞併發急性心肌梗塞為高
死亡危險之心臟疾病,現今心臟內科醫學知識並無其他
治療方式能保證對本件病患不會發生死亡結果。」
等情
(見本院卷㈡第159頁之函文);又財團法人長庚紀念
醫院(林口)分院(下稱長庚林口分院)97年8月13日
(97)長庚院法字第0657號函之附件一回覆部分記載:
「…經參閱相關資料,病患(指江晉樹)之心電圖表現
確為ST波上升之急性心肌梗塞,故醫師診斷並無錯誤…
」等情(見本院卷㈡第161頁之函文所檢附之附件一)
;又財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下
稱高醫中和醫院)97年7月30日高醫附行字第097000252
6號函記載:「…二、由所附病歷中急診紀錄及住院病
史描述,病人(指江晉樹)…診斷為急性前壁心肌梗塞
應無誤…」等情(見本院卷㈡第163頁之函文);另行
政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院(下稱
台北榮總)97年10月2日北總內字第0970019902號函記
載:「…三、…(一)病患(指江晉樹)為62歲、男性
、於94年10月7日…符合心電圖前壁心肌梗塞診斷無誤
…」等情(見本院卷㈡第178頁之函文),足見本件病
患江晉樹經台大醫院甲○○醫師診斷為急性心肌梗塞,
並無錯誤之處。
⒉再經
參酌「美國心臟醫學會對急性心肌梗塞治療之導引
指標」記載:「…b.If the symptom duration is
within 3 hours and the expected door-to-balloon
time minus the expected door-to-needle time is:
i) within 1 hour, primary PCI is generally
preferred.…c. If symptom duration is greater
than 3 hours, primary PCI is generally preferred
and should be performed with a medical contact-
to-balloon or door-to-balloon time as brief as
possible, with a goal of within 90 minutes.…(
即若症狀發作在三小時之內,而預期自急診室送至心導
管治療之時間比在急診室開始血栓溶解治療之時間不超
過一小時,則緊急心導管治療較好。若症狀發作已超過
三小時,則緊急心導管治療較好,最好是能在到院90分
鐘之內開始。)…」等情(見原審卷第95頁、本院卷㈡
第23頁之資料),足見在急性心肌梗塞發生之3小時內
,以緊急心導管治療較血栓溶劑之治療效果為佳。再參
酌慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號函記載
:「…⒈…心臟科醫師對於病患(指江晉樹)…立即進
行心導管介入治療並放置心臟血管支架之醫療建議並無
醫療上之明顯錯誤…」等情(見本院卷㈡第159頁之函
文);又長庚林口分院97年8月13日(97)長庚院法字
第0657號函之附件一記載:「…病患(指江晉樹)也需
接受緊急之心導管介入治療。…」等情(見本院卷㈡第
161頁之函文所檢附之附件一);又高醫中和醫院97年7
月30日高醫附行字第0970002526號函記載:「…
二、…針對ST區段上升之急性心肌梗塞患者,發病至到
院若仍在12小時以內的黃金時段,則應考量儘快讓栓塞
的血管再暢通,方法包括血栓溶解劑的治療,或心導管
氣球擴張術及支架置放,整體而言,血栓溶解劑的治療
,血管再暢通率約六至七成,有腦出血或其他部位出血
者之發生率,氣球擴張及支架治療血管的再暢通率可達
九成,比起血栓溶解劑的治療,較少腦出血的併發症,
短、中期的死亡率也較低…心肌梗塞的治療是搶黃金時
間的治療…因此建議儘速治療並無不妥。…五、…血栓
溶解劑或氣球擴張及支架皆能有效地降低病人的死亡率
,只要在黃金12小時之內,二者皆是有效的治療。惟近
年來多項臨床試驗報告顯示以心導管氣球擴張與支架治
療出血的併發症較低,短中期的存活率較好,因此在有
能力執行這項治療的醫院皆會提供此項治療方式。…」
等情(見本院卷㈡第163、164頁之函文);另台北榮民
總醫院97年10月2日北總內字第0970019902號函記載:
「…三、…(一)…心臟科醫師建議立即進行心導管手
術的建議,以急性ST波上昇心肌梗塞處理,以儘速達到
心肌再灌流的治療為原則,而心導管手術併支架置入術
與血栓溶解劑相較,不論在短期(4-6週)或長期預後
相較,心導管手術均較血栓溶解劑治療為優,因此一般
心肌梗塞處理若能接受心導管手術(具有心導管設備之
醫院)應以接受心導管手術為優先考量,因此心臟科醫
師建議立即進行心導管介入性治療並無錯誤。
(二)…目前臨床數據顯示,心導管手術不論在早期及
長期預防皆優於血栓溶劑治療,一般除非病患被送至無
心導管設備之醫院或是轉送其他醫院可能延長再灌時機
,方才考慮血栓溶解劑治療,尤其若是病患併發心因性
休克,或是有內出血或是腦出血之風險,尤其建議心導
管治療為佳,此個案發生地點為台大醫院應是有豐富心
導管經驗之醫院且有良好之心臟外科支援,應
是以施行
心導管治療為優先…」等情(見本院卷㈡第178頁正反
面之函文),足見台大醫院甲○○醫師立即對江晉樹進
行心導管介入治療,並放置心臟血管支架之醫療方式,
並無錯誤,已符合一般醫療常規。
⒊再參以慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號函
記載:「…⒊本件醫師執行之緊急心導管治療手術各個
步驟與內容與美國心臟醫學會於2004年所公布之建議,
各項處置與治療並無明顯錯誤…」等情(見本院卷㈡第
159頁之函文);又長庚林口分院97年8月13日(97)長
庚院法字第0657號函之附件一記載:「…臨床上,該項
心導管治療符合AHA/ACC所建議之治療Guideline,各項
處置與治療並無錯誤。…」等情(見本院卷㈡第161頁
之函文所檢附之附件一);又高醫中和醫院97年7月30
日高醫附行字第0970002526號函記載:「…四、由所附
的病歷記載,病人到達急診即接受抗血凝劑(Heparin
)、抗血小板藥物(aspirin)、硝化甘油等藥物治療
,在導管室亦接受Clopidogrel、抗血凝劑(Heparin)
之治療。心導管檢查、氣球擴張及支架置放皆按一般常
規處理。術後在病房發生心室頻脈亦使用Amiodarone治
療,經急救後血液動力學不穩定更積極的使用主動脈氣
球幫浦(IABP),甚至葉克膜(ECMO)給與全力支援,
最終仍進行緊急心臟繞道手術治療,可謂已盡全力搶救
。…」等情(見本院卷㈡第164頁之函文);另台北榮
總97年10月2日北總內字第0970019902號函記載:「…
三、…(三)本件醫師緊急性心導管治療手術之適應症
為急性心室前壁ST波上昇心肌梗塞,為合理處置且心導
管發在左前降支近端血管阻塞,右冠狀動脈開口病灶,
依急性心肌梗塞處理造成心肌梗塞之左前降支血管亦符
合處理原則並無錯誤,處理原則與2004年美國心臟學會
所公布之急性心肌梗塞處理原則並無違背。…」等情(
見本院卷㈡第178頁反面之函文)情,足見甲○○所執
行之緊急心導管治療手術各個步驟與內容,已符合美國
心臟醫學會於西元2004年所公布之「ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients with
ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive
Summary」(即美國心臟醫學會對急性心肌梗塞治療之
導引指標)所建議之各項應進行的醫療處置,且台大醫
院相關醫療人員所為之各項處置及治療並無錯誤。
⒋上訴人雖主張甲○○為江晉樹貿然執行「心導管氣球擴
張術及支架置放」前,顯未將實施「心導管氣球擴張術
及支架置放」之前提條件(醫師之經驗能力及醫院設施
《緊急常備團隊值班》),以及未將血栓溶解法、冠狀動
脈繞道手術及心導管氣球擴張術、支架置放等三者之間
的利弊優劣及風險,向江晉樹或上訴人告知說明,顯有
違背告知說明之義務云云。
惟查:
①按醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人、配
偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能
發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書
及麻醉同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限
。醫療法第63條第1項有明文規定。又按醫療機構實
施中央
主管機關規定之侵入性檢查或治療,應向病人
或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明,並經其
同意,簽具同意書後,始得為之。但情況緊急者,不
在此限,醫療法第64條第1項亦定有明文。惟上開規
定旨在經由危險之說明,使患者得以知悉侵入性醫療
行為之危險性而自由決定是否接受,以減少醫療糾紛
。惟法條就醫師之危險說明義務,並未具體化其內容
,能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切(含與
施行手術無直接關聯)之危險說明義務?已非無疑(
最高法院96年
台上字第2476號
裁判要旨參照)。又倘
囿於告知義務之履行,反延誤醫療之最佳時機,故上
開條文將告知義務於情況緊急時為適當之限縮。
②再參酌被上訴人所提出之台大醫院手術同意書記載:
「…病人:江晉樹…一、擬實施之手術…⒈疾病名稱
:急性心肌梗塞。⒉建議手術名稱:主動脈內氣球幫
浦。…」等情(見原審卷第301頁之手術同意書)。
又該手術同意書所附之心導管檢查及心血管介入性治
療說明書並記載:「…這份說明書是有關您即將接受
的手術(或醫療處置)的效益、風險及替代方案的書
面說明…手術:心導管檢查及心血管介入性治療…手
術風險:(沒有任何手術《或醫療處置》是完全沒有
風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有
一些醫師無法預期的風險未列出。)心導管檢查及心
血管介入性治療術之風險及併發症:(心導管術)死
亡≦0.11﹪、心肌梗塞≦0.05﹪、腦中風≦0.07﹪、
心率不整0.38-0.5﹪;(冠狀動脈汽球擴張術)死亡
≦0.8-2.1﹪、心肌梗塞≦0.6﹪…」等情(見原審卷
第303頁、本院卷㈡第129頁之說明書),並經上訴人
於立同意書人欄中簽名(見原審卷第302頁、本院卷
㈡第128頁之手術同意書),足見台大醫院甲○○或
已指示其總醫師、住院醫師將手術原因、手術名稱、
手術風險及可能發生之併發症及危險,已用書面之方
式告知上訴人,並經其同意,始為該手術。
③又證人洪啟盛即本件事故發生時台大醫院心臟科總醫
師證述:「(問:93年10月7日上午11時左右,江晉
樹急診是否由你診察及作一些簽署手術同意書等事項
?當時做心導管手術前及簽署手術同意書前,有無向
病人江晉樹及家屬說明相關疾病診斷內容、治療選擇
及治療後的風險等事項?)答:是的,…我有將治療
方法的選擇,及心導管手術的風險告知江晉樹及家屬
。一般我會告訴病人做心導管手術的危險會有出血、
中風、心臟血管無法處理需要緊急手術等我有告訴他
們這三個加起來有百分之1的危險。我還有告知江晉
樹及家屬心肌梗塞的危險性,其死亡率約有百分之10
到百分之50以上。如果打血栓溶解劑本身腦中風的危
險性就有百分之3。後來評估後就給高醫師(指甲○
○)去做心導管手術,但事先都有經過江先生(指江
晉樹)及家屬同意。」等語(見本院卷㈠第114、115
頁之筆錄);又證人莊文博即本件事故發生時台大醫
院心臟科之住院醫師證述:「(問:放支架之前,高
醫師(指甲○○)可有向病人解說檢查狀況?)答:
…高(憲立)醫師有跟病人解釋血管栓塞現在要做處
理,要做氣球擴張,高(憲立)醫師要做氣球擴張前
跟病人說明,要做支架前也有再跟病人說明,要放支
架前也有跑去外面跟病人太太(指上訴人)確認病人
狀況是如何及要放支架,…」等語(見本院卷㈠第
117頁之筆錄)、「(問:證人莊博文可知心導管室
是否確認同意書均簽署才會做?)答:心導管室的護
士都會將文件確認是否有簽署同意書,才會讓病人近
來心導管室。」等語(見本院卷㈠第118頁之筆錄)
,足見台大醫院甲○○及其總醫師洪啟盛除以上開書
面告知上訴人外,尚有以口頭說明之方式告知上訴人
。
④再參以慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號
函記載:「…⒉該告知並無違反現今之常規。…」等
情(見本院卷㈡第159頁之函文);又長庚林口分院
97年8月13日(97)長庚院法字第0657號函之附件一
記載:「…醫師所為之該告知為正確治療步驟,並未
違反現今之常規。…」等情(見本院卷㈡第161頁之
函文所檢附之附件一);又台北榮總97年10月2日北
總內字第0970019902號函記載:「…三、…(二)…
此告知為國內現行針對此病患共同處置之常規,並無
違背。…」等情(見本院卷㈡第178頁反面之函文)
,益證甲○○所為告知並未違反醫療常規。
⑤另參酌甲○○陳稱:「(問:本件病人《指江晉樹,
下同》當時情況是否很緊急?)答:本件病人當時是
要爭取時間的,必須馬上下決斷與處理,會牽涉到癒
後情況。」等語(見本院卷㈠第153頁之筆錄)。再
參以高醫中和醫院97年7月30日高醫附行字第0970002
526號函亦記載:「…二、…心肌梗塞的治療是搶黃
金時間的治療,無論採何種方法皆應儘速進行,…」
等情(見本院卷㈡第163頁之函文),足見江晉樹當
時情況確屬緊急。依醫療法第63條第1項、第64條第2
項之規定,應排除上開條文所規定之告知義務及此時
病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意權
行使,亦即於情況緊急時,醫療機構縱未為告知義務
,及取得病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人
之同意,仍得實施手術及治療,故本件縱認台大醫院
甲○○醫師未盡告知義務,惟因江晉樹當時罹患急性
心肌梗塞,情況緊急,尚難
遽認台大醫院有違反告知
義務。又醫師告知義務範圍與界線,應考量病患醫療
目的而有所不同,如治療有必要且迫切性,病患需立
即進行醫療處置者,則醫師對於罕見或極端之併發症
並無告知義務。是被上訴人辯稱本件江晉樹就醫當時
情況緊急,必須爭取搶救時間,應非一概課予醫師對
病患需為詳盡、無缺漏之說明義務,否則非但造成醫
療資源之浪費,亦將使病患於決定是否接受醫療行為
時變得無所適從,甚至造成病患同意權之行使空洞化
,更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的
相互悖離等語,自屬合理可採。
⒌準此,江晉樹當時確係罹患急性心肌梗塞,台大醫院立
即對江晉樹進行心導管介入治療,並放置心臟血管支架
之醫療方式,符合美國心臟醫學會於西元2004年所公布
之「ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction
-Executive Summary」(即美國心臟醫學會對急性心肌
梗塞治療之導引指標)所建議之各項應進行的醫療處置
,且被上訴人所為之各項處置及治療並無錯誤,亦無違
反告知義務。另甲○○為江晉樹診斷後,建議須放置兩
支自費之塗藥心臟血管支架,然必須視置放當時之情況
而定,上訴人乃簽署心臟血管支架自費同意書(見本院
卷㈠第50頁之同意書)。甲○○原預計置放兩支塗藥心
臟血管支架,目的在預防置放支架之血管狹窄處六個月
後再度阻塞。甲○○辯稱於置放第一支塗藥支架完成後
,於試行置放第二支塗藥支架時,因江晉樹梗塞處之心
臟血管過彎,試行時見病患血壓下降,此為緊急情形,
為求立即暢通病患血管以挽救生命安全無瑕至心導管室
外,向家屬告知緊急處置情況,因而立即判斷改以置放
較合適之無塗藥之支架,並置放完成等語。如前所述,
既屬緊急情況,為爭取搶救時間,且治療有必要且迫切
性,病患江晉樹需立即進行醫療處置,是甲○○之處置
並無不當處。且符合一般醫療常規,是尚
難認定台大醫
院履行醫療契約義務有不完全給付之可歸責性存在。
㈡關於甲○○是否有民法第184條第2項之過失行為?台大醫
院是否應與甲○○負連帶損害賠償責任?經查:
⒈上訴人主張甲○○對江晉樹貿然執行「心導管氣球擴張
術及支架置放」前,顯然未盡告知說明義務,以致江晉
樹或其配偶無從啟動醫療自主權及選擇低風險之方法,
而貿然同意採用本件
系爭方法造成本件之死亡結果,其
間有因果關係云云。惟查:
①按所謂相當因果關係,係指依
經驗法則,綜合行為當
時所存在之一切事實,為客觀之事後審查,認為在一
般情形上,有此環境,有此行為之同一條件,均發生
同一之結果者,則該條件即為發生結果之相當條件,
行為與結果即有相當之因果關係。反之,若在一般情
形上,有此同一條件存在,而依客觀之審查,認為不
必皆發生此結果者,則該條件與結果並不相當,不過
為偶然之事實而已,其行為與結果間即無相當因果關
係。又侵權行為所發生之
損害賠償請求權,以有故意
或過失不法侵害他人之權利為其成立要件,此觀民法
第一百八十四條之規定自明。若其行為並無故意或過
失,或其行為與損害之間無相當因果關係者,均無令
負侵權行為損害賠償責任之可言(最高法院95年度台
上字第449號裁判要旨參照)。
②經參酌慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號
函記載:「…⒊本病人(指江晉樹)冠狀動脈左前降
枝完全阻塞併發急性心肌梗塞為高死亡危險之心臟病
,現今內科醫學知識並無其他治療方式能保證本件病
患不會發生死亡結果。…」等情(見本院卷㈡第159
頁之函文);又長庚林口分院97年8月13日(97)長
庚院法字第0657號函之附件一記載:「…另臨床上,
並無其他的治療方法保證病患不會發生死亡結果。…
」等情(見本院卷㈡第161頁之函文所檢附之附件一
);又高醫中和醫院97年7月30日高醫附行字第09700
02526號函記載:「…五、現今之心臟內科醫學知識
,尚無任何一種治療方法可以保證急性心肌梗塞的病
患不會死亡,…」等情(見本院卷㈡第164頁之函文
),足見江晉樹所罹患之急性心肌梗塞,無論施以何
種醫療方法,皆未能避免發生本件之死亡結果,亦即
甲○○所實施醫療及有無告知等行為,均與導致江晉
樹之死亡結果兼並無因果關係存在。況承前所述,本
件對江晉樹實施之醫療行為係符合醫療常規,且無告
知義務之違反,尚難認定甲○○有過失行為。
⒉上訴人雖主張甲○○未盡告知、說明義務,而有違反保
護他人法律之過失云云。惟按「因違反保護他人法律之
行為,而應負損害賠償之責任者,仍須其行為與損害之
間有因果關係存在為要件。關於行為與損害間之因果關
係,吾國係採相當因果關係說。」(最高法院75年度台
上字第462號裁判要旨參照)。承前所述,甲○○及其
醫療團隊,包含當時之總醫師洪啟盛、住院醫師莊文博
及護士等醫療人員均告知上訴人為江晉樹所實施醫療等
情。證人即總醫師洪啟盛證稱:「(問:93年10月7日
上午11時左右,江晉樹急診是否由你診察及作一些簽署
手術同意書等事項?當時做心導管手術前及簽署手術同
意書前,有無向病人江晉樹及家屬說明相關疾病診斷內
容、治療選擇及治療後的風險等事項?)答:是的,當
時診斷後告知江晉樹係急性心肌梗塞,我們以往只能打
血栓溶解劑,根據2004年美國心臟醫學會急性心肌梗塞
的處理準則,可以做心導管手術,心導管手術優於打血
栓溶解劑,如果發生胸痛超過三小時後,做心導管手術
是最佳選擇,而且危險性低於打血栓溶解劑,作心導管
手術與打血栓溶解劑之危險性作比較最多可差百分之5
,我有將治療方法的選擇,及心導管手術的風險告知江
晉樹及家屬。一般我會告訴病人做心導管手術的危險會
有出血、中風、心臟血管無法處理需要緊急手術等,我
有告訴他們這三個加起來有百分之1的危險。我還有告
知江晉樹及家屬心肌梗塞的危險性,其死亡率約有百分
10到百分之50以上。如果打血栓溶解劑本身腦中風的危
險性就有百分之3。後來評估後就給高醫師去做心導管
手術,但是事先都有經過江先生及家屬同意。」、「(
問:洪醫師告知病人或家屬時,當時病人或家屬如何表
示?)答:我只有告知他們危險性百分之1或是百分之3
的差別,他們是選擇作心導管手術。」、「(問:江晉
樹送進加護病房後是否由洪醫師處理?當時病人情況如
何?)答:是的,我是加護病房的總醫師,江晉樹手術
出來後意識清楚,心跳正常,血壓剛開始比較低,用升
壓計慢慢就回復正常後,下午就拿掉了。我照顧江晉樹
三天左右,到第三天晚上要送普通病房前,病人突然有
變化,幾乎是幾分鐘內,血壓突然降低,且出現心率不
整,到要急救的階段就開始急救。」、「(問:江晉樹
在證人洪啟盛照顧三天內,各方面數據是否正常?)答
:血氧濃度比較低,要用氧氣,其他心跳正常,意識也
正常,心臟收縮率有點差,但沒有非常差。」等語(見
本院卷㈠第114頁至第116頁之筆錄)。證人莊文博證稱
:「(問:93年10月7日時證人莊文博於台大醫院擔任
何職務?)答:我當時是心臟科住院醫師R4(即住院
第四年醫師),我當時是在心導管室,我是協助被上訴
人高醫師。」、「(問:江晉樹經過急診室診斷是心肌
梗塞後,由何人向病人講解才送入心導管室,當時情形
如何?)答:當時是洪(啟盛)醫師拿病人江晉樹的心
電圖到心導管室,照會心導管室這是確認急性心肌梗塞
,我們認為確實是適合做心導管手術,關於有無危險或
是手術選擇等事項告知部分是由第一線醫師做的,當時
我與甲○○醫師一起看心電圖,高醫師也確認適合作這
個手術。當時我們確定病人發病
期間等症狀及心電圖都
符合心肌梗塞的症狀,確實適宜作心導管手術,其他都
交由洪醫師去處理。」、「(問:高醫師可有告知病人
及家屬選擇告知等事項?)答:治療分流應由第一線醫
師做。」、「(問:病患江晉樹送入心導管室從頭到尾
意識是否清楚?)答:病人送入心導管室意識完全清楚
,但是過程中放第一支支架之後,血壓比較低,那時我
就不知道這段期間病人是否意識清楚,因為我們努力看
螢幕,還有病人生命徵象,之後病人的狀況就再次穩定
。」、「(問:放支架之前,高醫師可有向病人解說檢
查狀況?)答:有的,做完血管攝影之後,高醫師確定
血管堵塞,病人三條血管都有問題,後來照著心電圖相
對應比較問題那條放支架,在一個Y型處放置支架,詳
細要看病歷資料。做完血管攝影後,高醫師有跟病人解
釋血管栓塞現在要做處理,要做氣球擴張,高醫師要做
氣球擴張前跟病人說明,要放支架前也有再跟病人說明
,要放支架之前也有跑去外面跟病人太太(即上訴人)
確認病人狀況是如何及要放支架,說明內容我不清楚。
」、「(問:證人莊文博可知病患江晉樹當時是插隊做
心導管手術?係何原因?)答:是的,主要原因係病人
江晉樹是急性心肌梗塞,其他病人可能只是穩定性心絞
痛,當然不否認病人的太太是我們醫院護理人員也是原
因之一,一般急性心肌梗塞都是會插隊先做的。」、「
(問:證人莊文博可知心導管室是否確認同意書均簽署
才會做?)答:心導管室的護士都會將文件確認是否有
簽署同意書,才會讓病人進來心導管室。」、「(問:
心導管室對於支架同意書流程為何?)答:大部分急性
心肌梗塞病人,我們都是同一次簽署手術同意書,作心
導管手術,氣球擴張等,我已經忘記台大醫院手術同意
書格式內容。」、「有些手術健保有給付,有些健保沒
有給付,如果非健保給付就可能還要出去簽署同意書,
這種情形是主治醫師解釋後由護士拿出去給病人家屬簽
,本件是急性心肌梗塞應該是前面都已經解釋過,非健
保給付部分才中間拿出去簽署。」等語(見本院卷㈠第
116頁至第120頁之筆錄),足見甲○○及其醫療團隊已
盡告知之義務,並無違反保護他人法律之情形。且與江
晉樹死亡間並無相當因果關係。是上訴人主張張甲○○
未盡告知、說明義務,而有違反保護他人法律之過失云
云,自不足取。
⒊末按
違反保護他人之法律,致生損害於他人者,負損害
賠償責任,但能證明其行為無過失者,不在此限;
受僱
人因執行職務,不法侵害他人之權利者,由僱用人與行
為人連帶負損害賠償責任;因可歸責於
債務人之事由,
致為不完全給付者,債權人得依關於
給付遲延或給付不
能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損
害者,債權人並得請求賠償,固為民法第184條第1項前
段、第188條第2項及第227條所明定,惟應負侵權行為
損害賠償責任及債務不履行損害賠償責任者,應以行為
人、債務人於行為時、履行債務時具有故意或過失為限
。經查,上訴人主張之侵權行為人即甲○○對於江晉樹
施行醫療行為時並違反保護他人之法律,已證明無過失
,已如前述。是上訴人請求甲○○及其僱用人即台大醫
院應負連帶賠償之責,
自屬無據。又系爭醫療契約當事
人台大醫院之履行輔助人甲○○等相關醫療人員於履行
契約所負之義務時,並無過失,亦如前述。是上訴人主
張台大醫院應負債務不履行損害賠償之責,
亦屬無據。
五、
綜上所述,台大醫院就醫療債務之履行,並無不完全給付情
形,其所僱用之醫療人員甲○○亦無侵權行為,被上訴人均
不負賠償之責。則上訴人先位聲明請求被上訴人連帶負損害
賠償責任,台大醫院、甲○○應連帶給付上訴人602萬7,087
元及自調解聲請狀副本送達被上訴人之翌日起,至清償日止
,按年息百分之5計算之利息。備位聲明請求台大醫院負損
害賠償責任,台大醫院應給付上訴人602萬7,087元及自調解
聲請狀副本送達被上訴人之翌日起,至清償日止,按年息百
分之5計算之利息,非屬正當,均屬不應准許。從而原審所
為上訴人敗訴之判決,並無不合。上訴論旨指摘原判決不當
,求予廢棄改判,為無理由,應駁回上訴。
六、兩造其餘之攻擊或
防禦方法及所用之證據,經斟酌後,認為
均不足以影響判決之結果,
爰不逐一論列。
七、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項
、第78條,判決如主文。
中 華 民 國 97 年 11 月 18 日
民事第七庭
審判長法 官 鄭三源
法 官 邱 琦
法 官 王聖惠
正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書
狀,其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理
由書狀(均須按
他造當事人之人數附
繕本)上訴時應提出委任律
師或具有律師資格之人之
委任狀;委任有律師資格者,另應附具
律師資格證書及釋明
委任人與
受任人有民事訴訟法第466條之1第
1項但書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 97 年 11 月 18 日
書記官 陳樂觀
附註:
民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項):
對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴
人或其他法定代理人具有律師資格者,不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上訴人為
法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律師資格並經法
院認為適當者,亦得為第三審訴訟代理人。