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裁判字號:
臺灣高等法院 96 年度醫上字第 26 號民事判決
裁判日期:
民國 97 年 11 月 18 日
裁判案由:
損害賠償
臺灣高等法院民事判決         96年度醫上字第26號 上 訴 人 丙○○ 訴訟代理人 李聖隆律師上訴人  國立台灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 乙○○ 被上訴人  甲○○ 共   同 訴訟代理人 古清華律師 上列當事人間請求損害賠償事件,上訴人對於中華民國96年9月 14日臺灣臺北地方法院94年度醫字第29號第一審判決提起上訴, 本院於97年11月4日言詞辯論終結,判決如下: 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 甲、程序方面 一、本件被上訴人國立台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院 )之法定代理人已由林芳郁變更為乙○○,有北市衛醫字第 0401180014號醫療機構開業執照可考(見本院卷㈡第95頁) ,經乙○○聲明承受訴訟(見本院卷㈡第93頁、第94頁), 經核並無不合,應予准許。 二、主觀的訴之合併,即當事人兩造或一造為複數,以一項或 數項法律關係為訴訟標的,依同一訴訟程序提起之共同訴訟 。至所謂主觀的訴之預備合併,即在共同訴訟,或由共同原 告對於同一被告,或同一原告對於共同被告起訴為預備之合 併,後者,如原告預慮其對於被告甲之訴(先位之訴)無理 由時,請求法院就其對於被告乙之訴(預備之訴)審判是。 本件上訴人對二被上訴人為同一目的主張數項法律依據,聲 明請求法院依其單一聲明,同時命二被上訴人為給付,僅法 律關係多寡有別而已,上訴人所提起者屬一般共同訴訟, 主觀的訴之預備合併,基於尊重當事人訴訟上之處分權 ,不得因其提起之訴訟型態不符合學說或實務上分類之模式 ,即認其起訴不合法(最高法院95年台抗字第184號裁定意 旨參照)。 三、本件上訴人起訴先位之訴原係依民法第184條第1、2項、第 188條第1項、第191之3條第1項規定,請求被上訴人負連帶 損害賠償責任;備位之訴依民法第224條、第227條、第227 條之1、消費者保護法第7條第1項、第2項、第51條規定,請 求被上訴人台大醫院負損害賠償責任,上訴人僅就先位之 訴依民法第184條第2項、第188條第1項;備位之訴依民法第 224條、第227條、第227條之1提起上訴(見本院卷㈠第105 頁反面、第106頁之書狀),其餘部分捨棄上訴(見本院卷 ㈠第53頁之言詞辯論筆錄、第106頁之書狀)。是本院僅就 上訴人上訴請求之法律關係部分為審酌。合先敘明。 乙、實體方面 一、本件上訴人主張:   ㈠伊之配偶即其夫江晉樹因於民國93年10月7日清晨8時有胸 痛狀況,乃於93年10月7日11時至台大醫院急診室就診。 被上訴人甲○○醫師(下稱甲○○)對於江晉樹尚未完成 各種檢驗確認病症並收住入院前,即貿然假設江晉樹罹患 有「急性心肌梗塞」為由,實施「經皮冠狀動脈氣球成形 術」。因心電圖檢查顯示江晉樹之原發性竇性心跳間段有 異常偏移,有心肌缺血或心肌梗塞跡象,但無心臟血酵素 上升情形,也無證據顯示江晉樹有劇烈而持久之胸骨後疼 痛、發燒、白血球增多、紅血球沉降率加快、血清心肌酶 活力增高、心律不整、休克或心臟衰竭等急性心肌梗塞之 臨床表徵;又縱認江晉樹之病症係急性心肌梗塞,然「經 皮冠狀動脈氣球成形術」之危險性比血栓溶解性療法高出 很多,「經皮冠狀動脈氣球成形術」會發生冠狀動脈再狹 窄與血流再阻塞等問題,在臨床上尚未能有普遍性運用, 故甲○○之上開醫療處置,顯有違誤。且甲○○要求伊自 費負擔江晉樹兩支塗藥支架費用金額共新台幣(下同)20 萬元,惟甲○○僅為江晉樹裝設1支支架,造成影響治療 效果而致江晉樹死亡,甲○○之所為形同欺矇,少裝1支 自費塗藥支架與江晉樹死亡結果間有因果關係。 ㈡又按醫療機構診治病人或實施手術時,應向病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人告知病情、治療方針、說明 手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經 其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之醫療法 第63條第1項、第81條定有明文。甲○○並未分別依上開 規定向江晉樹及其配偶即伊說明有關病人診斷結果、為何 決定依「經皮冠狀動脈氣球成形術」作為病人江晉樹治療 方針、其成功率、可能之併發症及危險,以及為何本應使 用2支支架,最後僅使用1支支架之理由,減少1支支架會 對病人之預後及可能不良反應等,致伊無從依民法第540 條、醫療法第63條第1項之規定,啟動「醫療自主權」來 決定是否再尋求「第二意見」,或選擇採用比較安全之「 血栓溶解性療法」或成功率高之「繞道手術」,故台大醫 院未履行上揭法定告知說明義務,應負不完全給付債務 不履行責任。 ㈢復按醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治 療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應,為醫 師法第12條之1所明定。甲○○係台大醫院所雇用之醫師 即為台大醫院之履行輔助人,惟甲○○未依上揭醫師法第 12條之1及醫療法第63條第1項規定履行告知說明義務,致 違反民法第184條第2項所規定「保護他人之法律」為有過 失,且該過失與江晉樹死亡結果有因果關係,故台大醫院 應與甲○○連帶負侵權行為損害賠償責任。 ㈣再者,依醫療契約關係請求損害賠償之主體係屬未死亡之 債權人之繼承人,而非已死亡之債權人,自不得謂醫療契 約債權人已死亡,而無權利能力,其繼承人不得依債權人 生前之醫療契約關係請求損害賠償。故本件契約關係之主 體雖係江晉樹,惟江晉樹既已死亡,伊係江晉樹之配偶, 乃為江晉樹之繼承人,自得依江晉樹與台大醫院所訂立之 醫療契約關係,請求損害賠償。茲就伊損害之金額計算如 下: ⒈慰撫金部分:江晉樹為伊之配偶,因甲○○之醫療疏失 致死。伊為已退休無收入之人,而甲○○是台大醫院主 治醫師加上不開業之專勤獎金月薪至少15萬元以上,斟 酌雙方資力,以及江晉樹受害情形(死亡),請求慰撫 金500萬元。 ⒉殯葬費用部分:伊為江晉樹支出殯葬費共61萬7,000元 。 ⒊自費醫療費用部分:伊為江晉樹支出自費醫療費用共 11萬6,124元。 ⒋受扶養利益之損失:依92年度未滿70歲配偶扶養每人每 年免稅額為7萬4,000元。92年度台灣地區兩性平均餘命 ,女性為73.39歲。本件江晉樹於93年10月14日死亡, 伊係00年0月00日生,於江晉樹死亡時是63.4歲,其受 扶養利益損失為10年(計算式為:73.939-63.4=10) 。伊與江晉樹互負扶養義務,伊之受扶養利益損失為29 萬3,963元(計算式為:7萬4,000元×7.00000000÷2= 29萬3,963元)。 ⒌上述求償項目合計金額為602萬7,087元。㈠先位聲明( 上訴後僅依民法第184條第2項、第188條第1項為請求) :求為命被上訴人台大醫院、甲○○應連帶給付上訴人 602萬7,087元,及自調解聲請狀副本送達最後被上訴人 之翌日起,至清償日止,按年息百分之5計算利息之判 決。㈡備位聲明(上訴後僅依民法第224條、第227條、 第227條之1為請求):求為命被上訴人台大醫院應給付 上訴人602萬7,087元,及自調解聲請狀副本送達被上訴 人之翌日起,至清償日止,按年息百分之5計算利息之 判決(原判決駁回上訴人全部之請求,上訴人聲明不服 提起上訴,並捨棄部分之訴訟標的,已如前述)。並上 訴聲明:㈠原判決廢棄。㈡⒈先位聲明: 被上訴人台大 醫院、甲○○應連帶給付上訴人602萬7,087元及自調解 聲請狀副本送達被上訴人之翌日起,至清償日止,按年 息百分之5計算之利息。⒉備位聲明: 被上訴人台大醫 院應給付上訴人602萬7,087元及自調解聲請狀副本送達 被上訴人之翌日起,至清償日止,按年息百分之5計算 之利息。㈢願供擔保,請准宣告假執行。 二、被上訴人則以: ㈠本件上訴人原任職於台大醫院護理人員,並曾擔任至護理 長一職。江晉樹於93年10月7日因自清晨8時起胸痛,當日 11時至台大醫院急診室就診,經台大醫院急診室醫師初步 診斷為急性心肌梗塞。甲○○因知悉病患為台大醫院退休 員工家屬,故立即排除其他事務,同日12時為江晉樹進行 緊急心導管治療,於同日14時完成該心導管治療後即轉入 加護病房照顧,其術後病情逐漸穩定。雖上開緊急心導管 手術相當成功及時挽救病患生命,然江晉樹因心肌梗塞範 圍廣泛,心臟業已受到嚴重損傷,在台大醫院醫護人員嚴 密照護下,仍於93年10月11日突然發生休克、心跳停止, 經台大醫院醫護人員立即進行緊急急救措施,並置放體外 循環器,進行緊急繞道手術,終因江晉樹之心臟功能無法 恢復,併發多重器官衰竭,不幸於93年10月14日死亡。 ㈡又江晉樹於93年10月7日至台大醫院急診室求診時,當時 處置之醫師立即為病患進行心電圖檢查,由江晉樹當時之 主訴症狀及心電圖檢查結果顯示病患確實有急性心肌梗塞 之症狀。依目前急性心肌梗塞之診斷,意指下列3種情形 中出現2種,包括胸痛、心電圖變化及心肌酶變化即為該 病狀,並非如上訴人所指必須心肌酶上升。且急診醫師所 做診斷亦為急性心肌梗塞,才會急照會心臟科做導管。現 今醫療常規對於急性心肌梗塞病患,如處理醫院之設備與 醫師充分者,應及時為病患施行緊急心導管治療對於病患 預後較佳,此有眾多醫療文獻均明示,我國目前對於急性 心肌梗塞之診斷與緊急處置上,均以由有經驗之醫師為病 患進行緊急心導管治療為最佳之治療方式,早期醫療界對 於急性心肌梗塞,依據統計如果未能及時搶救,死亡率高 達30%以上,1980年代醫學界使用血栓溶解劑用於急性心 肌梗塞後,死亡率可降至10%左右,然而如果採用緊急冠 狀動脈氣球擴張術治療急性心肌梗塞之病人,立即打通梗 塞血管,建立足夠的冠狀動脈血流,並且合併使用血管支 架,死亡更降到5%,這項手術早已超過以往80年代之血栓 溶劑治療,成為一個安全而有效之治療方式,因此緊急冠 狀動脈氣球擴張術及冠狀動脈支架置放術已成為治療急性 心肌梗塞病人之標準治療。惟上訴人一再誤指江晉樹發生 急性心肌梗塞時,被上訴人不應給予緊急心導管治療(動 脈擴張術),而應改以給予血栓溶解劑之治療,並以此主 張被上訴人之處置有過失云云,上訴人此一主張顯係違反 現今之醫學常規。 ㈢另甲○○於手術中因發覺江晉樹血管彎曲甚大,不宜放置 第2支塗藥支架,乃判斷改以放置另1個較易彎曲但未塗藥 之健保給付支架,而該未塗藥之健保給付心臟支架並不影 響當時江晉樹急性期之治療效果;又塗藥支架之目的僅在 於預防術後6個月內,業已放置支架之心臟血管管壁,因 病患自己身體之原因再度發生慢性狹窄問題。設若甲○○ 當時如同上訴人主張,在放置第2個支架時,強行置入塗 藥支架者,反將有可能造成病患急性併發症之高度危險, 使心導管治療無法完成,對江晉樹更為不利益。甲○○為 江晉樹所施行之心導管治療非常成功,並及時挽救當時業 已命在旦夕之江晉樹。上訴人卻誤指甲○○在執行緊急心 導管時,向江晉樹家屬表示預計放置2個塗藥心臟支架, 事後僅放置1個,有欺瞞之嫌,甚至因此造成江晉樹死亡 等語,此皆為上訴人不瞭解甲○○事事以及時救治病患生 命為優先目的。是上訴人之指摘顯無事證與理由。況台大 醫院僅向上訴人收取1支塗藥支架之費用,而上訴人一面 主張高立憲不應為江晉樹進行擴張術放置支架;另一方面 卻又主張高立憲僅為江晉樹放置1支塗藥支架為不足,上 訴人此二論點顯自相矛盾。 ㈣再者,江晉樹送醫時,其急性心肌梗塞性屬大面積梗塞, 縱經過相當醫療救治方式,因心肌受損為不可逆,仍有 時猝死之可能。甲○○於急診室及心導管檢查前後均已善 盡說明義務;又在江晉樹進入急診室時,經急診室醫師診 治後懷疑係急性心肌梗塞後照會心臟科醫師即莊博文醫師 ,經其會診後,確定為急性心肌梗塞,立即至心導管室向 甲○○報告江晉樹病情,經高立憲亦診斷為急性心肌梗塞 後,指示莊博文醫師再回到急診室向病人說明與告知有關 診斷內容、治療方法之選擇、風險等告知事項,經病人及 家屬充分瞭解、同意並簽署同意書後,才將江晉樹推進心 導管室,此有上訴人所親簽之同意書及病歷記錄可證。另 醫師告知義務範圍與界線,應考量病患醫療目的而有所不 同,如治療有必要且迫切性,病患需立即進行醫療處置者 ,則醫師對於罕見或極端之併發症並無告知義務,況江晉 樹當時情況緊急,必須爭取搶救時間,應非一概課予醫師 對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務,否則非但造成醫療 資源之浪費,亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得 無所適從,甚至造成病患同意權之行使空洞化,更與說明 義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離。 ㈤上訴人之損害金額計算無理由: ⒈慰撫金部分:上訴人僅以其現為退休人員,未有其他任 何事證進而請求賠償慰撫金500萬元,並無所據,顯無 理由。 ⒉扶養利益損失部分:上訴人請求計算利益之損失,應以 江晉樹之平均餘命計算,而非以上訴人之平均餘命計算 。由江晉樹之平均餘命觀之,勢必早於上訴人死亡,夫 死亡後,其配偶即無所謂之扶養利益。又上訴人請求之 扶養利益均尚未屆至,且為分期年金之法律性質,今上 訴人請求一次給付,應以霍夫曼式計算扣除中間利息, 其未扣除,顯有錯誤,伊否認其計算方法等語,資為抗 辯。並答辯聲明:㈠上訴駁回。㈡如受不利判決,願預 供擔保宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項: ㈠上訴人曾任台大醫院護理長一職。 ㈡江晉樹於93年10月7日清晨8時因胸痛,而於同日11時至台 大醫院急診室就診。 ㈢江晉樹為台大醫院急診之緊急病患。 ㈣甲○○於93年10月7日12時為病患江晉樹緊急進行心導管 治療,於當日14時完成心導管治療。 ㈤江晉樹於93年10月14日因急性心肌梗塞死亡等事實,為兩 造所不爭執(見本院卷㈠第54頁之筆錄、第7頁所附之判 決),並有台大醫院服務證明書、急診病歷、手術同意書 、心導管檢查及心血管介入性治療說明書、心導管手術病 歷資料、死亡證明書可證(見原審卷第255頁之服務證明 書、本院卷㈡第104頁至第107頁之急診病歷、原審卷第 301、302頁之手術同意書、第303頁心導管檢查及心血管 介入性治療說明書、本院卷㈡第130、131頁之病歷資料、 原審卷第7頁之死亡證明書),固信為真實。 四、本件經依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3 款規定,整理並協議簡化爭點後,兩造同意就本院97年4月 21日準備程序中,兩造協議簡化之爭點為辯論範圍(見本院 卷㈠第143頁筆錄)。茲僅就兩造之爭執點,分述如下: ㈠關於台大醫院是否有不完全給付之情形存在?經查: ⒈依財團法人佛教慈濟綜合醫院(下稱慈濟醫院)97年9 月1日慈醫文字第0970001956號函記載:「…⒈根據其 (指江晉樹)病歷記載,急診室心電圖檢查結果為急性 前壁心肌梗塞,心臟科醫師對於病患之診斷…並無醫療 上之明顯錯誤。⒉該告知並無違反現今之常規。…⒋本 病人冠狀動脈左前降枝完全阻塞併發急性心肌梗塞為高 死亡危險之心臟疾病,現今心臟內科醫學知識並無其他 治療方式能保證對本件病患不會發生死亡結果。」等情 (見本院卷㈡第159頁之函文);又財團法人長庚紀念 醫院(林口)分院(下稱長庚林口分院)97年8月13日 (97)長庚院法字第0657號函之附件一回覆部分記載: 「…經參閱相關資料,病患(指江晉樹)之心電圖表現 確為ST波上升之急性心肌梗塞,故醫師診斷並無錯誤… 」等情(見本院卷㈡第161頁之函文所檢附之附件一) ;又財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下 稱高醫中和醫院)97年7月30日高醫附行字第097000252 6號函記載:「…二、由所附病歷中急診紀錄及住院病 史描述,病人(指江晉樹)…診斷為急性前壁心肌梗塞 應無誤…」等情(見本院卷㈡第163頁之函文);另行 政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院(下稱 台北榮總)97年10月2日北總內字第0970019902號函記 載:「…三、…(一)病患(指江晉樹)為62歲、男性 、於94年10月7日…符合心電圖前壁心肌梗塞診斷無誤 …」等情(見本院卷㈡第178頁之函文),足見本件病 患江晉樹經台大醫院甲○○醫師診斷為急性心肌梗塞, 並無錯誤之處。 ⒉再經參酌「美國心臟醫學會對急性心肌梗塞治療之導引 指標」記載:「…b.If the symptom duration is within 3 hours and the expected door-to-balloon time minus the expected door-to-needle time is: i) within 1 hour, primary PCI is generally preferred.…c. If symptom duration is greater than 3 hours, primary PCI is generally preferred and should be performed with a medical contact- to-balloon or door-to-balloon time as brief as possible, with a goal of within 90 minutes.…( 即若症狀發作在三小時之內,而預期自急診室送至心導 管治療之時間比在急診室開始血栓溶解治療之時間不超 過一小時,則緊急心導管治療較好。若症狀發作已超過 三小時,則緊急心導管治療較好,最好是能在到院90分 鐘之內開始。)…」等情(見原審卷第95頁、本院卷㈡ 第23頁之資料),足見在急性心肌梗塞發生之3小時內 ,以緊急心導管治療較血栓溶劑之治療效果為佳。再參 酌慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號函記載 :「…⒈…心臟科醫師對於病患(指江晉樹)…立即進 行心導管介入治療並放置心臟血管支架之醫療建議並無 醫療上之明顯錯誤…」等情(見本院卷㈡第159頁之函 文);又長庚林口分院97年8月13日(97)長庚院法字 第0657號函之附件一記載:「…病患(指江晉樹)也需 接受緊急之心導管介入治療。…」等情(見本院卷㈡第 161頁之函文所檢附之附件一);又高醫中和醫院97年7 月30日高醫附行字第0970002526號函記載:「… 二、…針對ST區段上升之急性心肌梗塞患者,發病至到 院若仍在12小時以內的黃金時段,則應考量儘快讓栓塞 的血管再暢通,方法包括血栓溶解劑的治療,或心導管 氣球擴張術及支架置放,整體而言,血栓溶解劑的治療 ,血管再暢通率約六至七成,有腦出血或其他部位出血 者之發生率,氣球擴張及支架治療血管的再暢通率可達 九成,比起血栓溶解劑的治療,較少腦出血的併發症, 短、中期的死亡率也較低…心肌梗塞的治療是搶黃金時 間的治療…因此建議儘速治療並無不妥。…五、…血栓 溶解劑或氣球擴張及支架皆能有效地降低病人的死亡率 ,只要在黃金12小時之內,二者皆是有效的治療。惟近 年來多項臨床試驗報告顯示以心導管氣球擴張與支架治 療出血的併發症較低,短中期的存活率較好,因此在有 能力執行這項治療的醫院皆會提供此項治療方式。…」 等情(見本院卷㈡第163、164頁之函文);另台北榮民 總醫院97年10月2日北總內字第0970019902號函記載: 「…三、…(一)…心臟科醫師建議立即進行心導管手 術的建議,以急性ST波上昇心肌梗塞處理,以儘速達到 心肌再灌流的治療為原則,而心導管手術併支架置入術 與血栓溶解劑相較,不論在短期(4-6週)或長期預後 相較,心導管手術均較血栓溶解劑治療為優,因此一般 心肌梗塞處理若能接受心導管手術(具有心導管設備之 醫院)應以接受心導管手術為優先考量,因此心臟科醫 師建議立即進行心導管介入性治療並無錯誤。 (二)…目前臨床數據顯示,心導管手術不論在早期及 長期預防皆優於血栓溶劑治療,一般除非病患被送至無 心導管設備之醫院或是轉送其他醫院可能延長再灌時機 ,方才考慮血栓溶解劑治療,尤其若是病患併發心因性 休克,或是有內出血或是腦出血之風險,尤其建議心導 管治療為佳,此個案發生地點為台大醫院應是有豐富心 導管經驗之醫院且有良好之心臟外科支援,應是以施行 心導管治療為優先…」等情(見本院卷㈡第178頁正反 面之函文),足見台大醫院甲○○醫師立即對江晉樹進 行心導管介入治療,並放置心臟血管支架之醫療方式, 並無錯誤,已符合一般醫療常規。 ⒊再參以慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號函 記載:「…⒊本件醫師執行之緊急心導管治療手術各個 步驟與內容與美國心臟醫學會於2004年所公布之建議, 各項處置與治療並無明顯錯誤…」等情(見本院卷㈡第 159頁之函文);又長庚林口分院97年8月13日(97)長 庚院法字第0657號函之附件一記載:「…臨床上,該項 心導管治療符合AHA/ACC所建議之治療Guideline,各項 處置與治療並無錯誤。…」等情(見本院卷㈡第161頁 之函文所檢附之附件一);又高醫中和醫院97年7月30 日高醫附行字第0970002526號函記載:「…四、由所附 的病歷記載,病人到達急診即接受抗血凝劑(Heparin )、抗血小板藥物(aspirin)、硝化甘油等藥物治療 ,在導管室亦接受Clopidogrel、抗血凝劑(Heparin) 之治療。心導管檢查、氣球擴張及支架置放皆按一般常 規處理。術後在病房發生心室頻脈亦使用Amiodarone治 療,經急救後血液動力學不穩定更積極的使用主動脈氣 球幫浦(IABP),甚至葉克膜(ECMO)給與全力支援, 最終仍進行緊急心臟繞道手術治療,可謂已盡全力搶救 。…」等情(見本院卷㈡第164頁之函文);另台北榮 總97年10月2日北總內字第0970019902號函記載:「… 三、…(三)本件醫師緊急性心導管治療手術之適應症 為急性心室前壁ST波上昇心肌梗塞,為合理處置且心導 管發在左前降支近端血管阻塞,右冠狀動脈開口病灶, 依急性心肌梗塞處理造成心肌梗塞之左前降支血管亦符 合處理原則並無錯誤,處理原則與2004年美國心臟學會 所公布之急性心肌梗塞處理原則並無違背。…」等情( 見本院卷㈡第178頁反面之函文)情,足見甲○○所執 行之緊急心導管治療手術各個步驟與內容,已符合美國 心臟醫學會於西元2004年所公布之「ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary」(即美國心臟醫學會對急性心肌梗塞治療之 導引指標)所建議之各項應進行的醫療處置,且台大醫 院相關醫療人員所為之各項處置及治療並無錯誤。 ⒋上訴人雖主張甲○○為江晉樹貿然執行「心導管氣球擴 張術及支架置放」前,顯未將實施「心導管氣球擴張術 及支架置放」之前提條件(醫師之經驗能力及醫院設施 《緊急常備團隊值班》),以及未將血栓溶解法、冠狀動 脈繞道手術及心導管氣球擴張術、支架置放等三者之間 的利弊優劣及風險,向江晉樹或上訴人告知說明,顯有 違背告知說明之義務云云。惟查: ①按醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人、配 偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能 發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書 及麻醉同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限 。醫療法第63條第1項有明文規定。又按醫療機構實 施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療,應向病人 或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明,並經其 同意,簽具同意書後,始得為之。但情況緊急者,不 在此限,醫療法第64條第1項亦定有明文。惟上開規 定旨在經由危險之說明,使患者得以知悉侵入性醫療 行為之危險性而自由決定是否接受,以減少醫療糾紛 。惟法條就醫師之危險說明義務,並未具體化其內容 ,能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切(含與 施行手術無直接關聯)之危險說明義務?已非無疑( 最高法院96年台上字第2476號裁判要旨參照)。又倘 囿於告知義務之履行,反延誤醫療之最佳時機,故上 開條文將告知義務於情況緊急時為適當之限縮。 ②再參酌被上訴人所提出之台大醫院手術同意書記載: 「…病人:江晉樹…一、擬實施之手術…⒈疾病名稱 :急性心肌梗塞。⒉建議手術名稱:主動脈內氣球幫 浦。…」等情(見原審卷第301頁之手術同意書)。 又該手術同意書所附之心導管檢查及心血管介入性治 療說明書並記載:「…這份說明書是有關您即將接受 的手術(或醫療處置)的效益、風險及替代方案的書 面說明…手術:心導管檢查及心血管介入性治療…手 術風險:(沒有任何手術《或醫療處置》是完全沒有 風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有 一些醫師無法預期的風險未列出。)心導管檢查及心 血管介入性治療術之風險及併發症:(心導管術)死 亡≦0.11﹪、心肌梗塞≦0.05﹪、腦中風≦0.07﹪、 心率不整0.38-0.5﹪;(冠狀動脈汽球擴張術)死亡 ≦0.8-2.1﹪、心肌梗塞≦0.6﹪…」等情(見原審卷 第303頁、本院卷㈡第129頁之說明書),並經上訴人 於立同意書人欄中簽名(見原審卷第302頁、本院卷 ㈡第128頁之手術同意書),足見台大醫院甲○○或 已指示其總醫師、住院醫師將手術原因、手術名稱、 手術風險及可能發生之併發症及危險,已用書面之方 式告知上訴人,並經其同意,始為該手術。 ③又證人洪啟盛即本件事故發生時台大醫院心臟科總醫 師證述:「(問:93年10月7日上午11時左右,江晉 樹急診是否由你診察及作一些簽署手術同意書等事項 ?當時做心導管手術前及簽署手術同意書前,有無向 病人江晉樹及家屬說明相關疾病診斷內容、治療選擇 及治療後的風險等事項?)答:是的,…我有將治療 方法的選擇,及心導管手術的風險告知江晉樹及家屬 。一般我會告訴病人做心導管手術的危險會有出血、 中風、心臟血管無法處理需要緊急手術等我有告訴他 們這三個加起來有百分之1的危險。我還有告知江晉 樹及家屬心肌梗塞的危險性,其死亡率約有百分之10 到百分之50以上。如果打血栓溶解劑本身腦中風的危 險性就有百分之3。後來評估後就給高醫師(指甲○ ○)去做心導管手術,但事先都有經過江先生(指江 晉樹)及家屬同意。」等語(見本院卷㈠第114、115 頁之筆錄);又證人莊文博即本件事故發生時台大醫 院心臟科之住院醫師證述:「(問:放支架之前,高 醫師(指甲○○)可有向病人解說檢查狀況?)答: …高(憲立)醫師有跟病人解釋血管栓塞現在要做處 理,要做氣球擴張,高(憲立)醫師要做氣球擴張前 跟病人說明,要做支架前也有再跟病人說明,要放支 架前也有跑去外面跟病人太太(指上訴人)確認病人 狀況是如何及要放支架,…」等語(見本院卷㈠第 117頁之筆錄)、「(問:證人莊博文可知心導管室 是否確認同意書均簽署才會做?)答:心導管室的護 士都會將文件確認是否有簽署同意書,才會讓病人近 來心導管室。」等語(見本院卷㈠第118頁之筆錄) ,足見台大醫院甲○○及其總醫師洪啟盛除以上開書 面告知上訴人外,尚有以口頭說明之方式告知上訴人 。 ④再參以慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號 函記載:「…⒉該告知並無違反現今之常規。…」等 情(見本院卷㈡第159頁之函文);又長庚林口分院 97年8月13日(97)長庚院法字第0657號函之附件一 記載:「…醫師所為之該告知為正確治療步驟,並未 違反現今之常規。…」等情(見本院卷㈡第161頁之 函文所檢附之附件一);又台北榮總97年10月2日北 總內字第0970019902號函記載:「…三、…(二)… 此告知為國內現行針對此病患共同處置之常規,並無 違背。…」等情(見本院卷㈡第178頁反面之函文) ,益證甲○○所為告知並未違反醫療常規。 ⑤另參酌甲○○陳稱:「(問:本件病人《指江晉樹, 下同》當時情況是否很緊急?)答:本件病人當時是 要爭取時間的,必須馬上下決斷與處理,會牽涉到癒 後情況。」等語(見本院卷㈠第153頁之筆錄)。再 參以高醫中和醫院97年7月30日高醫附行字第0970002 526號函亦記載:「…二、…心肌梗塞的治療是搶黃 金時間的治療,無論採何種方法皆應儘速進行,…」 等情(見本院卷㈡第163頁之函文),足見江晉樹當 時情況確屬緊急。依醫療法第63條第1項、第64條第2 項之規定,應排除上開條文所規定之告知義務及此時 病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意權 行使,亦即於情況緊急時,醫療機構縱未為告知義務 ,及取得病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人 之同意,仍得實施手術及治療,故本件縱認台大醫院 甲○○醫師未盡告知義務,惟因江晉樹當時罹患急性 心肌梗塞,情況緊急,尚難遽認台大醫院有違反告知 義務。又醫師告知義務範圍與界線,應考量病患醫療 目的而有所不同,如治療有必要且迫切性,病患需立 即進行醫療處置者,則醫師對於罕見或極端之併發症 並無告知義務。是被上訴人辯稱本件江晉樹就醫當時 情況緊急,必須爭取搶救時間,應非一概課予醫師對 病患需為詳盡、無缺漏之說明義務,否則非但造成醫 療資源之浪費,亦將使病患於決定是否接受醫療行為 時變得無所適從,甚至造成病患同意權之行使空洞化 ,更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的 相互悖離等語,自屬合理可採。 ⒌準此,江晉樹當時確係罹患急性心肌梗塞,台大醫院立 即對江晉樹進行心導管介入治療,並放置心臟血管支架 之醫療方式,符合美國心臟醫學會於西元2004年所公布 之「ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction -Executive Summary」(即美國心臟醫學會對急性心肌 梗塞治療之導引指標)所建議之各項應進行的醫療處置 ,且被上訴人所為之各項處置及治療並無錯誤,亦無違 反告知義務。另甲○○為江晉樹診斷後,建議須放置兩 支自費之塗藥心臟血管支架,然必須視置放當時之情況 而定,上訴人乃簽署心臟血管支架自費同意書(見本院 卷㈠第50頁之同意書)。甲○○原預計置放兩支塗藥心 臟血管支架,目的在預防置放支架之血管狹窄處六個月 後再度阻塞。甲○○辯稱於置放第一支塗藥支架完成後 ,於試行置放第二支塗藥支架時,因江晉樹梗塞處之心 臟血管過彎,試行時見病患血壓下降,此為緊急情形, 為求立即暢通病患血管以挽救生命安全無瑕至心導管室 外,向家屬告知緊急處置情況,因而立即判斷改以置放 較合適之無塗藥之支架,並置放完成等語。如前所述, 既屬緊急情況,為爭取搶救時間,且治療有必要且迫切 性,病患江晉樹需立即進行醫療處置,是甲○○之處置 並無不當處。且符合一般醫療常規,是尚難認定台大醫 院履行醫療契約義務有不完全給付之可歸責性存在。 ㈡關於甲○○是否有民法第184條第2項之過失行為?台大醫 院是否應與甲○○負連帶損害賠償責任?經查: ⒈上訴人主張甲○○對江晉樹貿然執行「心導管氣球擴張 術及支架置放」前,顯然未盡告知說明義務,以致江晉 樹或其配偶無從啟動醫療自主權及選擇低風險之方法, 而貿然同意採用本件系爭方法造成本件之死亡結果,其 間有因果關係云云。惟查: ①按所謂相當因果關係,係指依經驗法則,綜合行為當 時所存在之一切事實,為客觀之事後審查,認為在一 般情形上,有此環境,有此行為之同一條件,均發生 同一之結果者,則該條件即為發生結果之相當條件, 行為與結果即有相當之因果關係。反之,若在一般情 形上,有此同一條件存在,而依客觀之審查,認為不 必皆發生此結果者,則該條件與結果並不相當,不過 為偶然之事實而已,其行為與結果間即無相當因果關 係。又侵權行為所發生之損害賠償請求權,以有故意 或過失不法侵害他人之權利為其成立要件,此觀民法 第一百八十四條之規定自明。若其行為並無故意或過 失,或其行為與損害之間無相當因果關係者,均無令 負侵權行為損害賠償責任之可言(最高法院95年度台 上字第449號裁判要旨參照)。 ②經參酌慈濟醫院97年9月1日慈醫文字第0970001956號 函記載:「…⒊本病人(指江晉樹)冠狀動脈左前降 枝完全阻塞併發急性心肌梗塞為高死亡危險之心臟病 ,現今內科醫學知識並無其他治療方式能保證本件病 患不會發生死亡結果。…」等情(見本院卷㈡第159 頁之函文);又長庚林口分院97年8月13日(97)長 庚院法字第0657號函之附件一記載:「…另臨床上, 並無其他的治療方法保證病患不會發生死亡結果。… 」等情(見本院卷㈡第161頁之函文所檢附之附件一 );又高醫中和醫院97年7月30日高醫附行字第09700 02526號函記載:「…五、現今之心臟內科醫學知識 ,尚無任何一種治療方法可以保證急性心肌梗塞的病 患不會死亡,…」等情(見本院卷㈡第164頁之函文 ),足見江晉樹所罹患之急性心肌梗塞,無論施以何 種醫療方法,皆未能避免發生本件之死亡結果,亦即 甲○○所實施醫療及有無告知等行為,均與導致江晉 樹之死亡結果兼並無因果關係存在。況承前所述,本 件對江晉樹實施之醫療行為係符合醫療常規,且無告 知義務之違反,尚難認定甲○○有過失行為。 ⒉上訴人雖主張甲○○未盡告知、說明義務,而有違反保 護他人法律之過失云云。惟按「因違反保護他人法律之 行為,而應負損害賠償之責任者,仍須其行為與損害之 間有因果關係存在為要件。關於行為與損害間之因果關 係,吾國係採相當因果關係說。」(最高法院75年度台 上字第462號裁判要旨參照)。承前所述,甲○○及其 醫療團隊,包含當時之總醫師洪啟盛、住院醫師莊文博 及護士等醫療人員均告知上訴人為江晉樹所實施醫療等 情。證人即總醫師洪啟盛證稱:「(問:93年10月7日 上午11時左右,江晉樹急診是否由你診察及作一些簽署 手術同意書等事項?當時做心導管手術前及簽署手術同 意書前,有無向病人江晉樹及家屬說明相關疾病診斷內 容、治療選擇及治療後的風險等事項?)答:是的,當 時診斷後告知江晉樹係急性心肌梗塞,我們以往只能打 血栓溶解劑,根據2004年美國心臟醫學會急性心肌梗塞 的處理準則,可以做心導管手術,心導管手術優於打血 栓溶解劑,如果發生胸痛超過三小時後,做心導管手術 是最佳選擇,而且危險性低於打血栓溶解劑,作心導管 手術與打血栓溶解劑之危險性作比較最多可差百分之5 ,我有將治療方法的選擇,及心導管手術的風險告知江 晉樹及家屬。一般我會告訴病人做心導管手術的危險會 有出血、中風、心臟血管無法處理需要緊急手術等,我 有告訴他們這三個加起來有百分之1的危險。我還有告 知江晉樹及家屬心肌梗塞的危險性,其死亡率約有百分 10到百分之50以上。如果打血栓溶解劑本身腦中風的危 險性就有百分之3。後來評估後就給高醫師去做心導管 手術,但是事先都有經過江先生及家屬同意。」、「( 問:洪醫師告知病人或家屬時,當時病人或家屬如何表 示?)答:我只有告知他們危險性百分之1或是百分之3 的差別,他們是選擇作心導管手術。」、「(問:江晉 樹送進加護病房後是否由洪醫師處理?當時病人情況如 何?)答:是的,我是加護病房的總醫師,江晉樹手術 出來後意識清楚,心跳正常,血壓剛開始比較低,用升 壓計慢慢就回復正常後,下午就拿掉了。我照顧江晉樹 三天左右,到第三天晚上要送普通病房前,病人突然有 變化,幾乎是幾分鐘內,血壓突然降低,且出現心率不 整,到要急救的階段就開始急救。」、「(問:江晉樹 在證人洪啟盛照顧三天內,各方面數據是否正常?)答 :血氧濃度比較低,要用氧氣,其他心跳正常,意識也 正常,心臟收縮率有點差,但沒有非常差。」等語(見 本院卷㈠第114頁至第116頁之筆錄)。證人莊文博證稱 :「(問:93年10月7日時證人莊文博於台大醫院擔任 何職務?)答:我當時是心臟科住院醫師R4(即住院 第四年醫師),我當時是在心導管室,我是協助被上訴 人高醫師。」、「(問:江晉樹經過急診室診斷是心肌 梗塞後,由何人向病人講解才送入心導管室,當時情形 如何?)答:當時是洪(啟盛)醫師拿病人江晉樹的心 電圖到心導管室,照會心導管室這是確認急性心肌梗塞 ,我們認為確實是適合做心導管手術,關於有無危險或 是手術選擇等事項告知部分是由第一線醫師做的,當時 我與甲○○醫師一起看心電圖,高醫師也確認適合作這 個手術。當時我們確定病人發病期間等症狀及心電圖都 符合心肌梗塞的症狀,確實適宜作心導管手術,其他都 交由洪醫師去處理。」、「(問:高醫師可有告知病人 及家屬選擇告知等事項?)答:治療分流應由第一線醫 師做。」、「(問:病患江晉樹送入心導管室從頭到尾 意識是否清楚?)答:病人送入心導管室意識完全清楚 ,但是過程中放第一支支架之後,血壓比較低,那時我 就不知道這段期間病人是否意識清楚,因為我們努力看 螢幕,還有病人生命徵象,之後病人的狀況就再次穩定 。」、「(問:放支架之前,高醫師可有向病人解說檢 查狀況?)答:有的,做完血管攝影之後,高醫師確定 血管堵塞,病人三條血管都有問題,後來照著心電圖相 對應比較問題那條放支架,在一個Y型處放置支架,詳 細要看病歷資料。做完血管攝影後,高醫師有跟病人解 釋血管栓塞現在要做處理,要做氣球擴張,高醫師要做 氣球擴張前跟病人說明,要放支架前也有再跟病人說明 ,要放支架之前也有跑去外面跟病人太太(即上訴人) 確認病人狀況是如何及要放支架,說明內容我不清楚。 」、「(問:證人莊文博可知病患江晉樹當時是插隊做 心導管手術?係何原因?)答:是的,主要原因係病人 江晉樹是急性心肌梗塞,其他病人可能只是穩定性心絞 痛,當然不否認病人的太太是我們醫院護理人員也是原 因之一,一般急性心肌梗塞都是會插隊先做的。」、「 (問:證人莊文博可知心導管室是否確認同意書均簽署 才會做?)答:心導管室的護士都會將文件確認是否有 簽署同意書,才會讓病人進來心導管室。」、「(問: 心導管室對於支架同意書流程為何?)答:大部分急性 心肌梗塞病人,我們都是同一次簽署手術同意書,作心 導管手術,氣球擴張等,我已經忘記台大醫院手術同意 書格式內容。」、「有些手術健保有給付,有些健保沒 有給付,如果非健保給付就可能還要出去簽署同意書, 這種情形是主治醫師解釋後由護士拿出去給病人家屬簽 ,本件是急性心肌梗塞應該是前面都已經解釋過,非健 保給付部分才中間拿出去簽署。」等語(見本院卷㈠第 116頁至第120頁之筆錄),足見甲○○及其醫療團隊已 盡告知之義務,並無違反保護他人法律之情形。且與江 晉樹死亡間並無相當因果關係。是上訴人主張張甲○○ 未盡告知、說明義務,而有違反保護他人法律之過失云 云,自不足取。 ⒊末按違反保護他人之法律,致生損害於他人者,負損害 賠償責任,但能證明其行為無過失者,不在此限;受僱 人因執行職務,不法侵害他人之權利者,由僱用人與行 為人連帶負損害賠償責任;因可歸責於債務人之事由, 致為不完全給付者,債權人得依關於給付遲延或給付不 能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損 害者,債權人並得請求賠償,固為民法第184條第1項前 段、第188條第2項及第227條所明定,惟應負侵權行為 損害賠償責任及債務不履行損害賠償責任者,應以行為 人、債務人於行為時、履行債務時具有故意或過失為限 。經查,上訴人主張之侵權行為人即甲○○對於江晉樹 施行醫療行為時並違反保護他人之法律,已證明無過失 ,已如前述。是上訴人請求甲○○及其僱用人即台大醫 院應負連帶賠償之責,自屬無據。又系爭醫療契約當事 人台大醫院之履行輔助人甲○○等相關醫療人員於履行 契約所負之義務時,並無過失,亦如前述。是上訴人主 張台大醫院應負債務不履行損害賠償之責,亦屬無據。 五、綜上所述,台大醫院就醫療債務之履行,並無不完全給付情 形,其所僱用之醫療人員甲○○亦無侵權行為,被上訴人均 不負賠償之責。則上訴人先位聲明請求被上訴人連帶負損害 賠償責任,台大醫院、甲○○應連帶給付上訴人602萬7,087 元及自調解聲請狀副本送達被上訴人之翌日起,至清償日止 ,按年息百分之5計算之利息。備位聲明請求台大醫院負損 害賠償責任,台大醫院應給付上訴人602萬7,087元及自調解 聲請狀副本送達被上訴人之翌日起,至清償日止,按年息百 分之5計算之利息,非屬正當,均屬不應准許。從而原審所 為上訴人敗訴之判決,並無不合。上訴論旨指摘原判決不當 ,求予廢棄改判,為無理由,應駁回上訴。 六、兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據,經斟酌後,認為 均不足以影響判決之結果,不逐一論列。 七、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項 、第78條,判決如主文。 中  華  民  國  97  年  11  月  18  日          民事第七庭  審判長法 官 鄭三源            法 官 邱 琦            法 官 王聖惠 正本係照原本作成。 上訴人如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書 狀,其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理 由書狀(均須按他造當事人之人數附繕本)上訴時應提出委任律 師或具有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應附具 律師資格證書及釋明委任人受任人有民事訴訟法第466條之1第 1項但書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。 中  華  民  國  97  年  11  月  18  日               書記官 陳樂觀 附註: 民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項): 對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者,不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上訴人為 法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者,亦得為第三審訴訟代理人。
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