114年度潮保險簡字第5號

原      告  廖秀品

被      告  富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  林福星

訴訟代理人  黃如流律師

上列當事人間請求履行保險契約事件，本院於民國114年10月15日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）123,350元及法定遲延利息，嗣變更聲明為：被告應給付原告123,250元及法定遲延利息（本院卷第106、158頁），核應屬訴之聲明金額之減縮，經核與上開規定尚無不合，應予准許。　　

二、原告主張：原告於民國91年8月15日，向美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司（嗣與被告合併）投保「安泰富貴終身壽險」（保單號碼：Z000000000-00）並附加「住院醫療定期保險附約（87）」（下稱系爭附約）。嗣原告於108年3月間因意外造成牙冠斷裂至趙文琛牙醫診所（下稱趙文琛診所）治療。後續原告於育康信合美牙醫診所（下稱育康診所），分別於附表編號1至3所示時間進行3次拔除人工牙根、植牙等相關手術，並支出如附表所示醫療手術費用，經原告向被告申請理賠，詎被告僅理賠給付合計52,350元（如附表所示），被告尚應給付123,250元（詳如附表所示）。綜上，原告爰依據系爭附約之法律關係請求被告給付等語，並聲明：被告應給付原告123,250元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。

三、被告之答辯：依據原告投保之系爭附約第11條第2項約定，被告係就原告實際支出手術費之75％給付保險金，故被告就原告申請如附表編號1至3所示之手術費、材料費，均以75％計算後予以理賠，並無不合。至於就原告請求附表編號2、3、4之植牙費及假牙費部分，依系爭附約第14條第2項第3款約定，裝設義齒屬除外項目，不予理賠，是原告請求給付植牙及假牙費用，均屬無據。綜上，本件原告之請求並無理由，請予駁回等語，並聲明：原告之訴駁回。

四、本院之判斷：

　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。　　

　㈡本件原告主張其有於上揭時間向被告投保系爭附約，嗣原告於108年3月間因牙冠斷裂至趙文琛診所治療，後續於附表編號1至3所示時間至育康診所進行拔除人工牙根、植牙等相關手術，並支出如附表所示醫療手術費用，經原告向被告申請理賠，被告已理賠給付如附表所示合計52,350元等情，業據原告提出趙文琛診所、育康診所診斷證明書、育康診所收據、保險給付通知書、理賠通知書、美商美國安泰人壽保險單、保單頁面（本院卷第15至45頁），及被告提出之保險給付通知書、系爭附約之保險單條款（本院卷第83至98頁）等資料在卷可參，且被告對此亦未表示爭執，應堪認屬實。　

　㈢原告主張被告尚應給付123,250元等語，被告則以前詞為辯，經查：　　

　1.就附表編號1至3所示之手術費、材料費部分：

　　原告主張此部分費用應全部理賠，不應以75％計算，即被告尚應給付各10,000元（編號1部分）、4,250元（編號2部分）、3,000元（編號3部分）等語，被告則為上開辯解，經查，系爭附約第11條第2項前段約定：『被保險人因第五條之約定而以非社會保險保險對象身份就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就被保險人依實際支出手術費的百分之七十五金額，給付「門診手術費用保險金」。』，查依原告提出之育康診所收據所載費用項目內容，其均無收取掛號費或診察費，而僅記載手術費、材料費、植牙費、假牙費、診斷證明等，足見原告於育康診所就醫時，應非以社會保險保險對象身分（即全民健保）就診，則依上揭系爭附約第11條第2項前段約定，被告僅就原告實際支付之手術費用75％負給付義務，而被告業已就原告支出之手術費及材料費等核算75％後，理賠給付原告（詳如附表所示），並無不合。從而，原告主張被告就上揭手術費、材料費等，應全部理賠，不應以75％計算，被告尚應給付上揭費用等語，自不足採。

　2.就附表編號2、3、4之植牙費及假牙費部分：

　　原告主張被告應理賠給付編號2之植牙費44,000元、編號3之植牙費及假牙費合計42,000元、編號4之假牙費20,000元等語，被告則以前詞為辯，經查，系爭附約第14條第2項約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，其裝設以一次為限，其費用以必需且合理，且以保單面頁所載被保險人投保「每日病房費用保險金」之十倍金額為限。」，查原告主張之上揭植牙費、假牙費等，自屬因裝設義齒所生之相關費用，被告應不負給付義務，雖原告復主張其係於111年10月或11月間，在家中因意外摔倒而撞斷牙齒，故至育康診所就醫而支出上揭植牙費、假牙費，依據系爭附約第14條第2項但書約定仍得請求給付等語（本院卷第106、107、157頁），惟被告否認原告係因意外而撞斷牙齒，則參諸上揭民事訴訟法第277條前段規定，原告自應就其係在家中因意外摔倒而撞斷牙齒，至育康診所就醫之對己有利之事實，負舉證之責，然原告就此並未提出相關事證供本院參酌，另依卷附趙文琛診所函文記載：「原告於109年4月15日22#23#完成植牙及膺復。111年9月26日因植體連接膺復套件固定螺絲斷裂，22#23#瓷牙膺復脫落，製作22#23#臨時活動假牙，之後患者去其他牙科處理，後續醫療情形不得而知。」（本院卷第123頁）；育康診所診斷證明書3 份則分別記載：「原告因左上側門齒及犬齒，植體固位螺絲斷裂至本院求診，於111年11月22日在局部麻醉下，於左上側門齒處切開、翻瓣執行拔除人工牙根手術，同時於骨缺損處填補骨粉合併人工骨粉與再生膜及血小板濃縮纖維蛋白置放，傷口縫合後完成增骨手術；左上犬齒植體內斷裂螺絲取岀後置換牙齦癒合帽乙顆，目前術後狀況良好，但仍須定期回診持續追蹤治療。」、「原告因左上側門齒缺牙至本院求診，於112年6月19日在局部麻醉下於左上側門齒處切開、執行種植人工牙根手術，傷口給予縫合後目前術後狀況良好，仍須定期回診持續追蹤治療。」、「原告因左上側門齒缺牙至本院求診，於113年1月8日在局部麻醉下，切開組織、翻瓣進行左上側門齒植牙第二階段，術後組織給予縫合，目前術後狀況良好，仍須定期回診持續追蹤治療。」（本院卷第17至21頁），是依上揭趙文琛診所函文、育康診所診斷證明書所載內容，均無從得知原告是否確係因意外摔倒撞斷牙齒，而至育康診所就診之事實。綜上，原告無法舉證證明其係因意外摔倒而撞斷牙齒，則其主張得依據系爭附約第14條第2項但書約定請求給付上開植牙費、假牙費等語，自屬無據，不應准許。

五、綜上所述，原告請求被告尚應給付如附表所示123,250元，均無理由，則原告依據系爭附約之法律關係，而為上揭聲明之請求，自屬無據，應予駁回。

六、至於兩造其餘陳述、抗辯，經審酌與本院上揭判決結果並不生影響，爰不另一一論述指駁，併予說明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　14　　日

　　　　　　　　　潮州簡易庭　法　官　呂憲雄

正本係照原本作成。

如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　21　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏慧夷

附表：