112年度橋保險簡字第7號

原      告  李○洋    住詳卷

法定代理人  李○志 

            林○婷 

訴訟代理人  楊岡儒律師

            洪千惠律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  林憲一 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年7月3日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告就讀高雄市新光國小，並向被告投保幼兒團體保險，保險期間為民國110年8月1日起至111年7月31日止，原告因罹患學習障礙、注意力不集中併過動症候群、雙下肢體運動功能障礙，符合系爭保險契約失能等級第7級「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般明顯低下者」之要件，依約被告應給付保險金40萬元。原告於111年3月4日，依系爭保險契約第13條規定，向被告申請理賠失能保險金新臺幣（下同）40萬元，惟被告以原告僅符合失能等級第11級「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」為由，僅給付保險金5萬元，爰依系爭保險契約，請求被告給付保險金差額35萬元等語。並聲明：被告應給付原告35萬元，及自111年3月20日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告則以：原告的身心障礙情形，經治療後有逐漸進步，並不符合系爭保險契約失能等級第7級程度等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

  ㈠經本院檢附原告病歷與特殊教育鑑定測驗紀錄與在學資料，送高雄榮民總醫院鑑定，鑑定結果認原告雖持續有步態不平衡、動作不協調之情形，但並無惡化反而有進步，對日常生活似乎沒有太大的妨礙，又原告雖有特殊學習障礙，常合併注意力不集中的症狀，但並無智能障礙，且由學生學籍紀錄表，發現老師給予原告非常正向的評語，112年2月已安排資源班介入，由老師的評語可看出原告的進步，原告現況也許課業成績不佳、動作不敏捷，但不會在此刻判定「失能」，相反地，持續復健早療及特殊教育鑑定安置，就是要協助及改善問題，減少障礙，事實上，社會上知名的各行各業的人，由他們的自述中，也些在學齡時期可能也曾面臨特殊學習障礙，是原告並不符合第7級「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」之要件等語（見本院卷第285至287頁），可知原告所罹患之學習障礙、注意力不集中併過動症候群、雙下肢體運動功能障礙等症狀，在醫學上並未達到失能之程度，且亦無證據可證明原告之障礙情形，將使其未來之勞動能力較一般人明顯低下，原告請求被告給付失能等級第7級之保險金，洵屬無據。

  ㈡原告雖主張其於113年間再次進行身心障礙鑑定，經評估步態及移動異常情形加重，且評估期限延長為5年，新光國小112年度對原告之個別化教育計畫，亦記載原告有不自主震顫、肌耐力不足之情形等語，並提出相關鑑定及說明文件為證（見本院卷第319至421頁），然原告現年僅9歲，亦持續接受復健早療與特殊教育之介入協助，將來仍有逐漸進步之可能，而原告並未舉出積極證據，證明其障礙情況一定會持續惡化，致嚴重影響長大後之勞動能力，況上開身心障礙鑑定及教育計畫製作之時間，均發生在系爭保險契約期間屆滿之後，自難據以為有利於原告之認定。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付35萬元本息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審

    酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　31　　日

          　　    橋頭簡易庭  法      官  張立亭 

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　31　　日

      　　　　　　　　　　　　書　記　官  許雅瑩