113年度橋保險簡字第6號

原      告  王稜凱  

訴訟代理人  黃泰翔律師

            蕭意霖律師

            任品叡律師

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  蔡耀瑩  

            彭國瑋  

            洪佩雲  

上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣高雄地方法院裁定移送前來，本院於民國114年5月13日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣195,545元，及自民國113年3月21日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、原告其餘之訴駁回。

三、訴訟費用由被告負擔5分之4，餘由原告負擔。

四、本判決得假執行；但被告如以新臺幣195,545元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、被告之法定代理人原為鄭克泰，於本院審理期間變更為許舒博，經被告以新任法定代理人許舒博之名義具狀聲明承受訴訟（見本院卷第33頁），合於民事訴訟法第175條第1項規定，應予准許。

二、原告主張：原告於民國112年6月9日以自己為要保人、被保險人向被告投保保單號碼：0000000000號之「台灣人壽新健康龍101终身醫療健康保險契約」（下稱系爭主約），附加如附表編號1至6所示之附約（以下合稱系爭保險契約)，現系爭保險契約均為有效。嗣原告於113年2月21日因左腕撞挫傷併軟骨損傷及三角纖維韌帶部分撕裂傷(下稱系爭保險事故)，至高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）住院1日接受關節鏡手術（下稱系爭手術），並因而支出住院治療費用新臺幣（下同）269,667元。原告以系爭保險事故為由，於同年3月5日依系爭保險契約向被告申請保險金，然被告僅理賠原告如附表所示之92,983元，其餘項目均拒絕理賠。爰依系爭保險契約及保險法第34條第2項之規定，請求被告給付如附表所示之保險金共263,839元，及按週年利率10%計算之遲延利息等語，並聲明：㈠被告應給付原告263,839元，及自113年3月21日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告抗辯：原告所接受之治療，不應僅以實際治療之醫師認定所採之醫療手段或藥物有必要性，即認符合系爭保險契約之約定，而應認以具有相同專業之醫師於相同情形通常會診斷具有採此醫療手段或藥物之必要性者（下稱「客觀必要性」）始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨，如依一般醫療常規，該醫療手段或藥物非以治療為目的或無使用之必要性，縱有施行之事實，被告就該項醫療手段或藥物亦不負給付醫療保險金之責任。原告於接受系爭手術過程中，雖自費使用高濃度血小板血漿即PRP及羊膜基質片（以下合稱增生療法），然不僅增生療法實際上並不適用於急性創傷期，亦非住院進行手術時所必須使用，是否有其療效，醫學實務上仍有爭論。況且，增生療法既均聲稱能加速修復組織，倘有使用其中1種之必要，應不必再同時使用它種，是原告自費使用增生療法，顯不符合一般醫療常規，並不具「客觀必要性」。退步言之，如被告應再為給付，亦應扣除被告已給付，如附表編號1、4、5、6所示之金額等語，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、本院之判斷：

　㈠兩造不爭執之事項（見本院卷第37頁、第114至115頁、第132頁）：

　1.原告於112年6月9日以自己為要保人、被保險人向被告投保系爭保險契約。

　2.原告於113年2月21日因系爭保險事故至小港醫院住院接受系爭手術，並於翌（22）日出院。

　3.原告於113年3月5日向被告申請理賠，經被告依約先後給付如附表所示之保險金92,983元。

　4.原告實際支出之醫療費用為269,667元。　

　5.如附表編號1、2、3、6所示之契約條款均為實支實付性質。

　6.如被告應給付保險金，遲延利息應自113年3月21日起算。

　㈡本件之爭點在於：原告如附表所示之各項請求有無理由？析述如下：

　1.如附表編號4、5部分：

　　經查，原告此部分合計12,000元之請求，業據被告給付完畢，此有保險金理賠通知書1份在卷可證（見本院卷第59頁），且為兩造所不爭執（見本院卷第132頁），是原告自不得再於本件重複請求。

　2.如附表編號1、2、3、6部分：

　⑴原告使用增生療法有無必要性？

　①按解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束（最高法院97年度台上字第1676號判決意旨參照）。

　②次按被保險人因第3條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付……五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。被保險人同一次住院，本公司對上述費用的合計給付金額不得超過下列方式所定之限額：一、住院日數為1至30日，限額為210,000元，醫療保險附約第5條第1項第5款及第2項第1款分別定有明文。

　③再按被保險人因第3條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療時，其自行支付的費用按第……五……條申請給付後，若實際自行支付的任一各項費用超過210,000元，本公司按其超過金額給付補充保險金。但同一次住院合計給付補充保險金不得超過6,000元，醫療保險附約第9條已明文約定。

　④又按被保險人因第3條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用，於扣除自負額210,000元後之餘額，給付本項保險金……五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。被保險人同一次住院，本公司對上述費用的合計給付金額不得超過下列方式所定之限額：一、住院日數為1至30日，限額為90,000元，自負額附約第5條第1項第5款及第2項第1款分別定有明文。

　⑤另按被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同1次傷害的給付總額不得超過50,000元，實支實付附約第9條第1至2項分別定有明文。

　⑥複按實支實付型傷害醫療保險商品不得於醫療保險金給付條文中增列有關「合理且必需」之文字及條件，人身保險商品審查應注意事項第51點定有明文。

　⑦經查，細繹上揭醫療保險附約、自負額附約及實支實付附約之契約文字，均未明文記載被告所辯「客觀必要性」之要件，亦無任何文字得解讀出上開要件。因此，原告請求給付保險金時，以有實際支付相關醫療費用為已足，毋須通過「客觀必要性」之審查，被告援引最大善意原則、誠信原則及醫療常規等概念，抗辯應以「客觀必要性」為給付之前提，顯然已有反捨契約文字而更為曲解之情況。又觀諸上開人身保險商品審查應注意事項第51點之規定，可見主管機關認為，縱使在契約中明文約定，「客觀必要性」要件亦將造成要保人、被保險人之不公平，應予禁止。

　⑧按保險制度基本上係以承擔危險、消化損失為目的，因此只要係可承保之危險，原則上皆可以透過精算與法律關係之設計而創設。另保險制度係利用大數法則以分散風險，在保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價平衡原則下，經「主管機關核定」之費率、保險單條款後，而銷售保單收取保險費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。故「保險費之費率」及「承保範圍之對價性」，均係經由專業之精算程序及「主管機關核准」後，據為銷售。而保險人不可能承擔漫無限制之危險，唯有經「限定之危險」方屬保險人所承擔，亦即要保人所給付之保險費，與保險人所承擔之危險形成一對價關係，在保險期間維持平衡狀態。據上，保險人本係就其「承保之範圍及不保事項」，「精算其收受之保險費」，此即保險制度之對價平衡原則。至所謂「最大善意原則」之概念與我國民法之誠信原則本質相似，但係來自於英美契約法，而該原則具有相互性（reciprocity），雙方應秉於最大之善意締結契約。在最大善意原則下，被保險人負有先契約義務（preliminary duty），應將重要事實告知保險人。本件兩造對於「客觀必要性」之爭議本質，乃在保險契約之對價平衡原則與最大善意原則衝突之情形下，所為之價值取捨。換言之，被告抗辯「客觀必要性」要件，係基於捍衛保險契約對價平衡原則之立場，嚴格恪遵被保險人之所接受之治療，必須為一般醫理所認同，以免被保險人實際上接受了非保險人所預期之治療，卻向保險人請求保險給付，進而損及保險危險團體之利益，固非無見。然而，被保險人之病情，應以親自診治之醫師知之最詳，依其專業知識就當時之病情判斷為已足，自不應由其他未親自診治之醫師，動輒否定被保險人接受治療之必要。本院之上開見解，亦不生所謂引發道德危險之問題，蓋要保人或被保險人與醫師共謀詐害保險人之情形，已然屬於刑法詐欺罪之處罰範圍，無論是否考量「客觀必要性」要件，該詐領保險金之行為均得依民法第92條予以撤銷，自不會造成眾多要保人、被保險人紛紛向保險人詐領保險金得逞之結果。從而，如要保人、被保險人無蓄意詐領保險金之情事，僅係因被保險人之診治醫師作了不同於一般醫理之判斷，而使保險人事實上承擔有違對價平衡原則之風險，則此時對價平衡原則應予退讓，只要被保險人仍為善意，即應給付保險金，此為最大善意原則之體現無訛。是以，被告所要求之「客觀必要性」要件，反而與最大善意原則、誠信原則等概念相悖。

　⑨釋字第767號解釋「常見且可預期之藥物不良反應不得申請藥害救濟案」中，湯德宗大法官於不同意見書中以：「普羅大眾之所以為普羅大眾，正因為其終究難以『超凡入聖』」等語，表示一般人民對於具備專業性之醫藥問題，係難以理解，並難以預見。同理，一般病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業，醫師給予如服藥、住院甚至手術之醫療處置意見，病患多只有聽從並遵照指示一途。如有複數醫師給予不同之醫療處置意見，病患已難以判斷何者對於自己之身體健康較為有利，遑論判斷何醫師之醫療處置較符合「一般醫理」？倘若被保險人所信任之醫師，採取較有利於被保險人之作法，而從寬給予較佳之醫療處置，在「客觀必要性」要件下，竟要求被保險人自己承擔無法請求保險金之風險，實不合理。

　⑩遍觀全案卷證，並無任何證據證明本件原告請求保險金之行為，有何與醫師共謀詐害被告之道德危險存在。況且，原告之小港醫院主治醫師，亦已就增生療法之必要性，函覆本院：原告使用「原生基質膜」、「柏俊-血液分離系統」之必要性為抑制發炎、促進組織修復、減緩疼痛及促進軟骨增生等語（見本院卷第89頁）。從而，原告接受增生療法，既為其主治醫師所認可，即屬必要。

　⑵原告獲得之實支實付保險金總額不得超過實際支出之醫療費用269,667元：

　①按醫療費用保險如以被保險人實際所須支付之醫療費用為保障目的時，則醫療費用本身即為經濟上可得估計之損失，而屬於損害保險的一種。又損害保險乃以填補被保險人實際上所受之損失為其目的，故應遵守利得禁止原則與損失填補原則，亦即被保險人於發生保險事故時，所受領之保險金不得大於實際所受之損失，醫療費用保險雖以人之生命、身體為保險事故取決之對象，但其既屬損害保險，仍同受利得禁止原則之限制（參照汪信君，104年，保險法理論與實務，修訂三版，第11頁、第107頁，元照）。揆諸上開說明，如附表編號1、2、3、6所示之契約條款均為實支實付性質，既為兩造所不爭執，則原告於本件依前揭條款所得請求之保險金，與原告已受領之實支實付性質保險金，合計不得大於原告實際支出之醫療費用269,667元，否則將有違利得禁止原則與損害填補原則，合先敘明。

　②按被保險人於本契約有效期間內，因第5條之約定住院診療時，本公司按被保險人於同一次住院期間之實際住院日數（含入院及出院當日）及「住院醫療日額每日500元」，自第1日起至第30日部分，每日給付住院醫療日額1日。被保險人於本契約有效期間內，因第5條之約定經醫師診斷必須且實際於登記合格之醫院或診所接受手術治療者，本公司除依第6條約定给付「往院醫療保險金」之外，依「住院醫療日額500元」乘以「手術項目表」中所列該手術項目的倍數（本件腕關節整形術或固定術之給付倍數為10倍），給付「手術醫療保險金」，系爭主約第6條前段、第9條第1項分別定有明文。細繹上開條款文字，可知如附表編號7⑴、⑵所示之住院醫療保險金1,000元及手術醫療保險金5,000元，均係依系爭保險契約之約定，就原告住院及接受手術之抽象損害，所給付之固定金額，性質上屬於定額保險金，毋庸於本件扣除。另如附表編號7⑷所示之保單相關帳務遲延利息861元，係因被告遲延給付所生之利息，並非填補原告所支出之醫療費用本身，毋庸扣除。又如附表編號4、5所示之保險金12,000元，依其計算方式可知，亦屬定額保險金，且被告業已給付，亦毋庸扣除。

　③查兩造既不爭執如附表編號1、3、6所示之契約條款均為實支實付性質，而如附表編號7⑶之計算方式，亦係以原告實際支出之數額為準，則被告依上開條款所給付之保險金74,122元（計算式：33,917元＋2,500元＋37,411元＋294元＝74,122元），均應予扣除。從而，原告依如附表編號1、2、3、6所示契約條款所請求之保險金，不得超過195,545元（計算式：原告實際支出之醫療費用269,667元－被告已給付之實支實付保險金74,122元＝195,545元）。

　④次查原告所支出之醫療費用均屬必要支出，業經本院認定如前，則原告自得依如附表編號1、2所示之條款，請求住院醫療費用保險金之餘額176,083元及補充保險金6,000元。至此，原告所得請求之餘額為13,462元（計算式：195,545元－176,083元－6,000元＝13,462元）。

　⑤承前，原告依如附表編號3所示之條款，尚有57,167元之額度得請求，則原告依此條款，於請求13,462元之範圍內，為有理由，逾此範圍之請求，則無理由。

　⑥原告雖另依如附表編號6所示之條款，請求被告給付12,589元，惟此部分金額如與原告其他實支實付保險金相加，將超過其所實際支出之醫療費用，而有違利得禁止原則及損害填補原則，不應准許。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法第34條第2項之規定，請求被告給付原告195,545元（計算式：176,083元＋6,000元＋13,462元＝195,545元），及自113年3月21日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告部分敗訴之判決，應依同法第389條第1項第3款規定，依職權宣告假執行。另依同法第436條第2項、第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。至兩造雖均陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，惟此乃促使法院之注意而已，併此敘明。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經本院審酌後，於本件判決結果不生影響，爰不逐一論駁。另被告雖聲請囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院鑑定原告使用增生療法之必要性，然本件請求，不以具備「客觀必要性」為前提，業經本院詳述如前，則其他非親自診治原告之醫師的專業判斷，自與本件無關，而無調查之必要，併予敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　10　　日

　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　官  蔡凌宇　　　

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　11　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　郭力瑋

附表：