臺灣橋頭地方法院民事簡易判決
114年度橋保險簡字第11號
原 告 王俊雄
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 許舒博
訴訟代理人 洪佩雲
蔡耀瑩
彭國瑋
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年11月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：其於民國105年12月30日以自己為要保人及被告險人向被告投保「好心200殘廢照護終身健康保險」（保單號碼000000000000號），另於106年4月5日附加投保「新住院醫療保險附約」（保單號碼000000000000，下稱系爭契約）。嗣原告於113年1月25日至113年2月22日、113年5月7日至6月4日、113年9月10日至113年9月30日，均因雙相情緒障礙症（疾病代碼F316，下稱甲病症）至國軍高雄總醫院屏東分院（下稱國軍屏東分院）全日住院共79日，但嗣後原告依約向被告申請保險給付，卻遭被告主張原告於系爭契約生效前「已在疾病」而拒絕理賠。然原告雖曾因憂鬱症在其他醫療院所就診，並經診斷中鬱症（代碼F321）、重鬱症（代碼F329）等病症（下稱乙病症），但甲、乙病症之醫療診斷碼不同，且有本質之差異，被告所述自無理由，應由被告舉證原告於投保前已有診斷代碼F31之病症存在，又被告明知原告屬於身心精神科高風險族群，卻未解除契約或做出加註批註、提高保費、理賠限制等措施，可見被告亦有程序瑕疵，爰依系爭契約請求被告給付依約應給付之保險金新臺幣（下同）237000及利息等語。聲明:被告應給付原告237000元及自113年11月11日之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、被告則以：乙病症是原告於系爭契約投保前就已發生之疾病，且於投保前就有外表可見徵象，依保險法第127條規定被告不負給付保險金之責等語，資為抗辯。聲明:原告之訴駁回。
三、本院之判斷：
(一)按保險法第127條，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。次按在現在保險與未來保險契約中，承保期間係在契約訂立之同時或訂約之後。而「疾病」在我國健康保險中的地位又屬保險事故，而非僅為保險事故之原因而已，因此如訂約時被保險人已在疾病中，則為危險已發生，且該事故顯非發生於承保期間內，保險人無須負保險給付之責。本條立法理由亦略以：「健康保險關係國民健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之擔負」。惟為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（同院95年度台上字第359號判決參照）。
(二)原告於前述時間向被告投保系爭保險，而原告在該投保時點以前之105年10月28日曾經耕心療癒診所診斷為「F321，中鬱症」，曾於106年2月10日至14日在三軍總醫院松山分院住院，經診斷為「F329，重鬱症」等情，有保險資料、病歷資料可參（本院卷第253-303頁），且為兩造不爭，堪以認定。原告後於前述時間因甲病症至國軍屏東分院住院，有診斷證明可參（本院卷第27-29頁），而原告主張被告應給付前述保險金，為被告所否認，並以前詞為辯，故本件應判斷者即原告是否有保險法第127條規定之情形存在。經本院檢附原告歷次就醫之診斷證明、病歷資料函詢國軍屏東分院，該院回覆表示原告自105年10月起至各醫療院所先後經診斷出之中鬱症、重鬱症等疾病，與原告在該院就醫治療之雙相情緒障礙症屬於同一疾病之不同病程，有該院114年10月9日函及附件病況說明一覽表可參（本院卷第399-401頁），故原告至遲於105年10月即已罹有嗣後至國軍屏東分院之同一疾病，且原告投保當時已數次就醫，當無不知之情形可言，堪認本件情形已符保險法第127條規定，被告執此拒絕理賠，當非無據。至原告雖主張甲、乙疾病之代碼不同，並非相同疾病等語，但疾病分類編碼只是用於將疾病、損傷等健康問題進行分類編號，本身並非用於判斷疾病本質，無從據以否定國軍屏東分院基於醫療專業所為判斷。至原告另主張本件是因被告未提早對原告投保進行限縮或設限制之程序瑕疵導致等語，但被告有無採取上開行為，與本件是否符合保險法第127條規定之判斷並無影響，仍無從執為有利原告之判斷。
四、從而，原告主張被告應給付原告237000元及自113年11月11日之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，爰不再逐一論列，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 12 月 4 日
橋頭簡易庭 法 官 呂維翰
以上正本與原本相符。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 114 年 12 月 4 日
書 記 官 陳勁綸