114年度橋保險簡字第13號

原      告  吳秀麗  

訴訟代理人  張志豪  

被      告  美商安達產物保險股份有限公司

法定代理人  曾增成  

訴訟代理人  潘正芬  

複  代理人  吳漢成律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國115年6月4日言詞辯論終結，本院判決如下：

被告應給付原告新臺幣貳拾肆萬肆仟貳佰肆拾元，及自民國一百一十四年一月二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣貳拾肆萬肆仟貳佰肆拾元為原告預供擔保，免為假執行。

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項但書第2款定有明文。本件原告原起訴聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）244,240元。㈡願供擔保，請准宣告假執行。嗣於本院審理中，追加利息部分之請求，聲明因此應變更為：㈠被告應給付原告244,240元，及自民國114年1月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。經核原告前揭追加請求，係本於同一跌倒事故請求保險給付之利息，與原起訴時請求之基礎事實同一，於法並無不合，應予准許。

貳、實體部分

一、原告主張：原告於113年9月29日與被告簽立旅行平安綜合保險保險單（下稱系爭契約），其中傷害醫療保險給付附加條款第1條（下稱系爭約款）約定保險人應依意外傷害事故給付傷害醫療保險金。原告於113年10月17日在大阪旅遊時，行走途中不慎跌倒後仰，撞到後腦杓紅腫及下背部瘀青，當日前往大阪赤十字醫院急診，經診斷為頭部挫傷、臀部挫傷，且建議原告如後續走路還是會疼痛，回國後應追蹤檢查。原告因走路疼痛加劇，回國後經超音波檢查，診斷為下背及薦椎挫傷併韌帶扭拉傷，症狀經治療仍未緩解，原告遂再為核磁共振、神經傳導等檢查，經診斷為腰椎椎間盤破裂突出及脊髓腔狹窄併神經壓迫，故於113年11月15日住院開刀治療。原告在臺灣診療部分共支出醫療費用244,240元，原告依安達產物旅行保險傷害醫療保險給付附加條款規定申請理賠，但被告僅理賠日本部分之醫療費用，拒賠臺灣就醫部分費用。原告於113年12月15日寄送理賠申請書予被告，被告於113年12月18日收受該申請書，因此被告應自114年1月2日（即113年12月18日之15日後）給付前開保險金，被告迄今未給付，則應自該日加計年息百分之10之利息。爰依系爭契約之約定、保險法第34條之規定，請求給付保險金及前開利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告244,240元，及自114年1月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告在七賢脊椎外科醫院（下稱七賢醫院）之病歷記載原告之下背痛已約半年，且原告早於112年2月28日因嚴重下背痛就診，並已診斷有「L3/4, 4/5, 5/S1椎間盤退化、突出合併椎管狹窄」，被建議接手手術治療，但原告選擇保守治療，且原告之腰椎病變包含退化性椎間盤疾病，可見原告於臺灣進行之腰椎減壓及融合手術，實為既有疾病之治療，與原告在日本跌倒之意外事件無關。原告於跌倒當下，在日本之診斷並無任何關於腰椎椎間盤急性破裂並壓迫脊髓神經之診斷，七賢醫院之回函與日本之客觀醫療報告有違等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

　㈠原告於113年9月29日與被告簽立系爭契約，其中系爭約款約定：被保險人契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。

　㈡原告於113年10月17日在大阪旅遊時，於行走途中不慎跌倒後仰，撞到後腦杓紅腫及下背部瘀青，當日前往大阪赤十字醫院急診，經診斷為頭部挫傷、臀部挫傷，且建議原告如後續走路還是會疼痛，回國後應追蹤檢查。

　㈢原告回國後經超音波檢查，診斷為下背及薦椎挫傷併韌帶扭拉傷，症狀經治療仍未緩解，原告遂再為核磁共振、神經傳導等檢查，經診斷為腰椎椎間盤破裂突出及脊髓腔狹窄併神經壓迫，故於113年11月15日住院開刀治療。原告在臺灣診療部分共支出醫療費用244,240元。

　㈠原告主張其所受腰椎椎間盤破裂突出及脊髓腔狹窄併神經壓迫之傷害（下稱系爭傷害），係系爭約款之意外傷害事故所致，被告應依前開約定給付保險金，被告則以前詞置辯，是本件應審究者在於：系爭傷害是否為原告跌倒之意外傷害事故所造成？

　㈡按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。系爭契約第2條約定之意外傷害事故與保險法第131條之規範相同，因此系爭約款之解釋應與保險法第131條同有主力近因原則之適用。

　㈢原告主張：雖然本來就有腰椎的固有疾病，但是因為跌倒才變得這麼嚴重等情，有七賢醫院之診斷證明書、出院病歷摘要、住院手術紀錄為證（見本院卷第28至42頁），且經本院依原告聲請函詢七賢醫院，七賢醫院函復：「一、雖然事故前有椎間盤退化之既有疾病，然經比對2023年2月16日與2024年11月15日之兩次腰椎磁振造影（MRI）檢查結果，可觀察到事故前僅呈現程度輕微膨出，事故後於相同節位出現顯著之椎間盤突出破裂，並伴隨神經受壓迫之徵象。此影像學上之發現，可認定傷勢係因特定外力介入所誘發，而非單純自然退化過程。......三、結論：原告雖有固有疾病，然其性質僅屬易受傷之脆弱體質。本次下背、薦椎及臀部挫傷之外力衝擊，實為導致椎間盤由退化轉變為破裂之直接且主要誘因。若無本次意外事故，原告之傷勢不致惡化至此程度。」可見原告雖有椎間盤退化之既有疾病，但原告前開跌倒之意外事故才是導致系爭傷害之主要原因，足認原告之主張為實。

　㈣被告雖抗辯七賢醫院之函復與日本的客觀醫療報告有違而不可採，但原告在日本前往大阪赤十字醫院急診，經診斷為頭部挫傷、臀部挫傷，且建議原告如後續走路還是會疼痛，回國後應追蹤檢查，為兩造所不爭執，已如前述，則原告於跌倒當日僅在日本接受急診之診療，而急診醫療之性質係在短時間內排除致命風險並進行緊急處置，且自「建議原告如後續走路還是會疼痛，回國後應追蹤檢查」之醫囑，亦可知日本的急診處置有時間上、檢查方法上的侷限性，因此難以單憑前開急診之診斷結果遽認七賢醫院之前開函復有所矛盾，被告辯稱七賢醫院之前開函復不可採為無理由。又被告辯稱：原告在七賢醫院之病歷記載原告之下背痛已約半年，且原告早於112年2月28日因嚴重下背痛就診，並已診斷有「L3/4, 4/5, 5/S1椎間盤退化、突出合併椎管狹窄」，被建議接手手術治療，但原告選擇保守治療，且原告之腰椎病變包含退化性椎間盤疾病，原告之系爭傷害係其既有疾病，與原告在日本跌倒之意外事件無關等語，並有前開出院病歷摘要可憑。惟傷害結果之產生本即可能有複數原因競合而成，依前揭主力近因原則，本應考量身體內在原因、外在因素，以判斷何因素為造成意外結果之最主要有效而直接之原因。查七賢醫院之前開函復已經足以證明原告在日本跌倒之意外事件才是導致系爭傷害之主要原因，而被告辯稱原告早因嚴重下背痛就診、被建議接受手術治療，然原告縱曾因其腰椎退化之疾病被建議接受手術治療，但被告不能證明該建議是本於何等程度之疾病所為，況原告當時並未接受該手術，則原告接受該建議時之傷勢程度嚴重性，是否能與系爭傷害相提並論，已然有疑，而依七賢醫院之前開函復可知原告跌倒前之既有疾病與系爭傷害之嚴重程度相距甚大，因此於原告腰椎退化疾病、跌倒之意外發生等因素競合時，原告跌倒才是造成系爭傷害結果之最主要、直接之原因，是被告辯稱原告在日本跌倒並非造成系爭傷害之主要原因，難認可採。從而，原告因前開跌倒之意外事故致受有系爭傷害，因而支出醫療費用244,240元，則原告依系爭約款之約定，請求被告給付244,240元，洵屬有據。

　㈤末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查本件原告之理賠申請已於113年12月18日送達被告，但遭被告拒絕理賠前開醫療費用，迄未給付保險金等情，有保險金給付通知書、保險金申請書與送達回執可佐（見本院卷第48、172至173頁），是被告至遲應於接獲上開理賠申請後15日（即114年1月2日前）給付保險金，卻因可歸責於己之事由而未依約給付，故原告請求被告給付自114年1月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，應有所據。

　㈥綜上所述，原告依系爭契約之約定、保險法第34條之規定，請求被告給付原告244,240元，及自114年1月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。原告雖聲明願供擔保請准宣告假執行，此僅促使本院依職權發動，無庸為准駁之諭知。另依職權宣告被告預供相當擔保，免為假執行。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　2 　　日

　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　官  陳姿瑄

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　2 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　郭力瑋