114年度橋保險簡字第3號

原      告  孫○耘  

法定代理人  孫○誠  

            李○樂  

訴訟代理人  孫○誠  

            蔡叡盛  

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  林憲一  

上列當事人間請求給付保險理賠金事件，於中華民國114年11月6日言詞辯論終結，本院判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序部分

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告原起訴聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）40萬元，及自民國112年8月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。嗣於本院審理中，變更利息起算日為112年9月14日，聲明因此應變更為：被告應給付原告40萬元，及自112年9月14日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。經核原告前揭變更請求，係減縮應受判決事項之聲明，於法並無不合，應予准許。

貳、實體部分

一、原告主張：原告為被告供承保之112年學年度高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險（保單號碼Z000000000，保險期間自112年8月1日上午0時至113年7月31日上午0時，保額100萬元，下稱系爭保約）之被保險人。原告於111年4月6日經訴外人孫○誠即原告父親帶往長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）就醫後，經醫師診斷為自閉症，經治療後於112年7月10日取得重大傷病卡、身心障礙手冊，並於113年5月28日再度診斷為合併語言發展遲緩相關症狀，目前仍持續治療。原告屬於系爭保約之附表一「失能程度與保險金給付表」（下稱給付表）第1-1-4項次之中樞神經系統機能遺存障害，且勞動能力較一般顯明低下，失能等級為7，給付失能理賠金比例為40％，因此向被告申請失能保險金40萬元，被告拒絕給付，爰依系爭保約第13條第1項第1款、第4項、前開給付金額表第1-1-4項次請求被告給付前開保險理賠40萬元等語，並聲明：被告應給付原告40萬元，及自112年9月14日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：目前並無客觀證據可證原告有給付表第1-1-4項次所稱之「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般明顯低下者」之情形，可見原告體況無給付表之失能情形，且後續仍可透過早期療育、個別教育計畫或復健訓練的療程改善其症狀，原告之病症尚未固定，且應以系爭保約有效期間內之原告體況作為評估依據，另其他保險公司如何認定原告體況，各保險公司之理賠審查嚴謹標準不同而異其結果，無比附援引之理等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、原告主張其為系爭保約之被保險人，且系爭保約第13條第1項第1款、第4項、前開給付金額表第1-1-4項次分別約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，以致失能者，本公司按下列方式之一給付失能保險金：一、一般失能保險金：被保險人因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列失能程度之一者，本公司按附表一給付比率乘上一般身故保險金之金額給付失能保險金，最高以新臺幣壹百萬元為限」、「被保險人因本次事故所致之失能，如合併以前（含本契約訂立前）或因第十八、十九條規定之除外責任所致之失能，可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者，本公司按較嚴重的項目給付失能保險金，但以前的失能，視同已給付失能保險金，應扣除之」、「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者，失能等級7，給付比率40%」等情，有系爭保約及給付表在卷可稽（見本院卷第71至78頁），亦為被告所不爭執（見本院卷第63至64頁），此部分之事實，首堪認定。

五、經查，原告於111年4月6日至長庚醫院就醫，經醫師診斷為自閉症、語言發展遲緩，經持續治療，並於112年7月10日、112年7月13日分別取得中華民國身心障礙證明、重大傷病免自行部分負擔證明卡等情，有診斷證明書、前開身心障礙證明、重大傷病卡在卷可證（見本院卷第25至27頁、病歷卷），足認原告此部分之主張為實。惟經本院檢附原告之所有就醫資料、所就讀幼兒園之在校資料委請高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）鑑定，鑑定結果略以：自原告之病歷紀錄可知，醫師應沒有發現臨床有特定的病理表現，而確定無合併神經系統或非神經系統器官的問題，病人之病因屬於原因不明性，因此目前沒有客觀醫學證據可證原告有「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」之情形等語，有高雄榮總114年9月2日高總管字第1141016605號函暨所附書面鑑定書為憑（見本院卷第173至178頁），而高雄榮總為專業醫療機構，其鑑定醫師本於知識、學能、經驗所為之鑑定，自堪憑採，可見原告雖患有前開疾病，但病因尚屬不明，而與給付表第1-1-4項次約定之給付要件有別，原告主張其病況該當前開給付保險金要件而請求被告給付之，為無理由。

六、原告雖主張自閉症在國際醫學診斷標準已確定為中樞神經系統障礙，惟前開鑑定已就原告之個案是否有「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」之情形為專業鑑定，原告僅泛稱自閉症為中樞神經障礙尚不足以否定前開鑑定結果，且原告雖提出114年5月27日之身心障礙證明、心理衡鑑資料、長庚醫院兒童發展聯合評估中心綜合報告書為證（見本院卷第203至222頁），但僅能補強原告經醫師診斷為自閉症、語言發展遲緩，並經持續治療之事實，原告之病症結果與病症成因仍有區別，因此仍不足以否定前開鑑定結果，故原告此部分之主張為無理由；原告另主張系爭保約關於「勞動能力較一般顯明低下者」之約定內容，並未要求終身無法工作與症狀固定之要件，關於中樞神經系統障礙之認定標準，亦未具體說明，均應依保險法第54條第2項之解釋方法為解釋等語（見本院卷第157至159頁），然給付表第1-1-4項次約定係「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，『且』勞動能力較一般顯明低下者」，可見原告須同時具備「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」及「勞動能力較一般顯明低下」，始足當之，但依前開鑑定結果，原告已不該當「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」之情形，因此被告拒絕理賠是否係因增設終身無法工作與症狀固定之要件，對於原告之本件請求不影響，而系爭保約與給付表雖未具體說明關於中樞神經系統障礙之認定標準，但以高雄榮總之醫學專業鑑定結果為準是屬合理，難認系爭保約之約定內容仍有疑義而須為解釋之情形，故原告之主張無理由。

七、綜上所述，原告依系爭保約第13條第1項第1款、第4項、前開給付金額表第1-1-4項次之約定，請求被告給付40萬元，為無理由，應予駁回。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　20　　日

　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　官  陳姿瑄

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　20　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　郭力瑋