臺灣彰化地方法院彰化簡易庭小額民事判決
111年度彰保險小字第1號
原 告 張永發
訴訟代理人 羅誌輝律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國111年12月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
理由要領
一、原告主張：原告前向被告投保「達康101終身壽險」及「松柏長期看護終身壽險」，其中均有附加「全心住院日額健康保險附約」（下稱系爭保險附約），嗣原告於民國111年1月24日至吳祥發耳鼻喉科診所（下稱吳祥發診所）接受「雙耳外耳道異物除去術，使用耳道鏡（棉團）」治療（下稱系爭治療），此部分屬於系爭保險附約附表所示手術項目給付表（下稱系爭手術項目給付表）之「K聽器-外耳道異物除去術，使用耳道鏡」項目，其手術保險金理賠倍數即為1.25倍。又兩造就系爭保險附約之住院醫療保險金日額合計為新臺幣（下同）3,000元，原告乃雙耳均接受系爭治療，除可依系爭保險附約第14條第1項約定請求被告給付手術醫療保險金計7,500元外，並得依該附約第15條約定請求被告給付手術療養保險金（其金額係按手術醫療保險金數額之50%計算）計3,750元，共計被告應給付保險金為11,250元。詎被告於原告申請理賠時先稱檢附資料不全，嗣經原告於111年2月10日補正資料，被告竟於15日後表示拒絕理賠，爰依上揭系爭保險附約之約定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告11,250元，及自111年2月25日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被告則以：原告先前向被告投保「達康101終身壽險」及「松柏長期看護終身壽險」雖均附加系爭保險附約，但原告所接受之系爭治療係屬於「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」（下稱全民健保支付標準）第2部第2章第6節編號54003C、項目為簡易異物取出之治療處置，而系爭手術項目給付表所列「K聽器-外耳道異物除去術，使用耳道鏡」係列於全民健保支付標準第2部第2章第7節編號84002C之手術範圍，此與系爭治療係不同治療方式，故系爭治療並非保險實務上所認定之手術，亦不符合系爭保險附約所定之手術醫療保險金給付要件，被告自無理賠之義務。另原告直至111年2月14日始將保險理賠申請資料補正完畢，縱被告有理賠義務，其遲延利息亦應自111年3月1日起算等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回；（二）如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告主張其向被告投保上開「達康101終身壽險」及「松柏長期看護終身壽險」，其中均有附加系爭保險附約，嗣原告於111年1月24日至吳祥發診所接受系爭治療，再向被告申請理賠遭拒乙情，業據其提出契約狀況一覽表、系爭保險附約、診斷證明書及被告111年3月3日函等件為憑，且為被告所不爭執（見本院卷第354頁），此部分事實可堪認定。
四、原告主張系爭治療屬於系爭手術項目給付表所列項目，此部分為被告所爭執，並以前揭情詞置辯，經查：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文；但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院110年度台上字第482號判決意旨參照）。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又依系爭保險附約第3條約定：「被保險人於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」，以及該附約第14條第1項及第15條分別約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療保險金』」、「本公司依本附約第14條約定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按『手術醫療保險金』的百分之五十給付『手術療養保險金』」（見本院卷第24、26頁），可見系爭保險附約已明定原告得請求被告給付保險金之情形，應以符合該附約所列附表即系爭手術項目給付表之手術項目為據；另參酌系爭手術項目給付表均已將各種可予以理賠之手術類別及項目予以列舉（見本院卷第29-38頁），堪認系爭保險附約之文字即明確記載當事人間之真意，契約無何疑義，自無庸為如何解釋。是原告所接受之系爭治療，自需符合系爭手術項目給付表所定手術項目，始得向被告請求給付保險金。
（二）原告主張其所接受之系爭治療係屬於系爭手術項目給付表「K聽器」類別所示之「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」乙節，固提出吳祥發診所出具、病名欄載有「雙耳外耳道異物除去術、使用耳道鏡（棉團）」等語之診斷證明書為憑（見本院卷第39頁），然依卷附吳祥發診所提供病歷資料記載原告當時接受治療方式為「54003C簡易異物取出」等語（見本院卷第279頁），此與原告所提前揭診斷證明書記載情形已有不一，又該診所經本院詢問後覆以：其出具之診斷證明書有誤載，應更正為簡單異物取出等語（見本院卷第299頁），顯見系爭治療非屬於系爭手術項目給付表列舉之上開手術項目，是原告依前揭約定請求被告給付保險金，已屬無據。
（三）又原告固指稱系爭治療如非屬系爭手術項目給付表所列之 手術項目，亦符合該表第2項所載之理賠情形等語（見本院卷第354頁），惟查：
⒈依系爭手術項目給付表第2項雖約定「如被保險人所接受之手術，未載明於『手術項目給付表』所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。但該項手術若依據本附約除外責任條款之規定不在賠償範圍內，或屬於手術以外之其他醫療者，本公司不負賠償責任。」等語，然被告辯稱系爭治療係屬於全民健保支付標準第2部第2章第6節、編號54003C、項目為簡易異物取出之治療處置，非屬手術項目等語，因此原告主張本件可協議比照系爭手術項目給付表內程度相當之手術項目之手術等級，此部分即非毫無疑義。
⒉又遍觀系爭保險附約全文固未對「手術」為明確定義，然參酌醫療法對於「手術」乙節亦無定義性規定，但由該法第63條第1項前段規定「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。」，可知實施手術於性質上乃最具危險性之醫療行為；再佐以系爭治療本身不具有危險性乙節，亦據吳祥發診所函覆在卷（見本院卷第299頁），足見系爭治療已難與極具危險性之手術醫療行為相提並論，是被告辯稱系爭治療不屬於手術項目乙情，尚非無據。而原告未再舉證以實其說，是其此部分主張，即無可採。
（四）此外，原告另主張自己曾因接受非屬於系爭手術項目給付表所列範圍之類似醫療行為，向被告申請保險金並獲理賠，另訴外人葉淑貞先前亦因接受與系爭治療相同手術而獲得被告理賠，據此指稱本件請求符合系爭保險附約所定給付要件等語。惟無論原告或訴外人葉淑貞是否曾因接受相同或類似醫療行為而獲得被告理賠，均與本次原告請求之原因事實相互獨立，無從以此對原告為有利認定；何況，被告先前理賠原告或他人之原因恐有多端，可能出於誤賠，亦有可能基於維繫客戶之考量而從寬認定理賠要件，尚難據此逕認原告本次申請即符合系爭保險附約之約定要件，是原告此部分主張，亦屬無據。
（五）至原告稱本件依保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人即原告之解釋等語，惟依上所述，系爭手術項目給付表業已清楚揭示理賠範圍，自難認有疑義不明之處，是原告上揭主張容有誤會，難謂可採，附此敘明。
五、綜上所述，原告既無法舉證證明其所接受之系爭治療屬於系爭保險附約所約定之手術項目範圍，即難認被告有依約給付保險金之義務。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付11,250元，及自111年2月25日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌核與判決結果不生影響，爰不予以一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 112 年 1 月 19 日
彰化簡易庭 法 官 黃英豪
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判
決送達後20日內，向本院提出上訴狀。（須按他造當事人之人數
附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 1 月 19 日
書記官 張莉秋