原      告  蔡式嘉  

訴訟代理人  蕭博仁律師(法扶律師)

被      告  旺旺友聯產物保險股份有限公司

法定代理人  洪吉雄  

訴訟代理人  胡綵麟  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月11日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張；

　㈠原告投保被告傷害保險，保險期間為民國110年2月5日至111年2月5日，其中傷害身故失能保險金額為新臺幣（下同）100萬元（下稱系爭契約）。原告因110年10月16日發生意外事故（下稱系爭事故），至秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）急診住院手術，復於111年4月13日再次於彰濱秀傳醫院手術治療，終經彰濱秀傳醫院診斷為：「一、左肱骨頸骨折癒合合併左肩沾黏性關節炎，二、左肩創傷性關節炎」、「一、右跟骨慢性骨髓炎及膿瘍，二、生理狀況所致之其他特定精神疾病，三、歸類於他處疾病所致之失智症，未伴有行為障礙」、「病患目前左肩關節活動度九十度，症狀固定，…。病患目前右跟骨變形不良於行，…。」（下稱經診斷後之傷勢）。

　㈡原告以「目前左肩關節活動度九十度，症狀固定，估計無法復原」（下稱系爭傷勢）為由，向被告請求失能給付，然被告認不符系爭契約失能程度與保險金給付表第8級第8-3-6項約定，拒絕給付失能保險金。

　㈢原告所受傷勢應符合系爭契約失能程度與保險金給付表第8級第8-3-6項約定，且給付比例為30%。是據此計算本件失能保險金額為新臺幣（下同）30萬元【計算式：保險金額100萬元×30％=30萬元】。爰依系爭契約第6條第1、2項約定提起本件訴訟等語。並聲明：⒈被告應給付原告30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；⒉願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告投保被告傷害保險經被告承保，並簽定系爭契約，原告因系爭事故終經彰濱秀傳醫院診斷受有經診斷後之傷勢等情，均不爭執。爭執原告所受系爭傷勢符合系爭契約失能程度與保險金給付表第8級第8-3-6項約定，原告應舉證證明系爭傷勢符合系爭契約註9之9-3說明「已達完全強直或完全麻痺狀態之要件」。而原告所受系爭傷勢，其左肩關節活動度於最近一次診斷時經醫師認定尚有90度，自難謂已符合一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節已達完全強直或完全麻痺之狀態等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：

　㈠原告主張兩造成立系爭契約，原告因系爭事故終經彰濱秀傳醫院診斷受有經診斷後之傷勢等情，業據其提出傷害險被保險人承保資料查詢、彰濱秀傳醫院診斷證明書、系爭契約等件為證，且為被告所不爭執，堪信為真。

　㈡原告另主張其所受系爭傷勢，符合符合系爭契約失能程度與保險金給付表第8級第8-3-6項約定等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件兩造之爭點厥為：原告所受系爭傷勢，是否符合系爭契約附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項「一上肢肩、肘及腕關中，有一大關節永久喪失機能者」之要件？茲論述如下：

　⒈按民事訴訟法第277條本文規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」又按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院100年度台上字第415號判決意旨參照）。

　⒉查依系爭契約附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項，有關失能程度為：「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者。」、失能等級為：「8」、給付比例為：「30％」；又該8-3-6項係歸列在第8項上肢中之「上肢機能障害」，而關於「上肢機能障害」之定義則以「註9」加以說明，依「註9」之9-1說明為：「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久完全喪失機能。(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者」，另9-3說明為：「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(1)『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。(2)『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。(3)『運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」等情，有系爭契約可按。準此，原告主張其已符合「失能程度與保險金給付表」8-3-6項，自應就其已符合一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節已達完全強直或完全麻痺狀態之要件，先負舉證之責。

  ⒊惟依據原告所提出彰濱秀傳醫院於112年6月13日開具之診斷證明書，其醫囑欄記載：「…目前左肩關節活動度九十度，症狀固定，估計無法復原。…」等文字；另彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）經本院112年度彰簡字第543號民事事件囑託鑑定原告勞動力減損之比例，其鑑定評估報告書主樣診斷欄記載：「…左肩膀活動度受限。」、其他欄記載：「…左側肩膀肱骨骨折在開刀及復健後活動度仍受限，計算後左上肢損傷百分比為18％…」等文字，有彰基醫院113年7月17日一一三彰基院東字第1130700002號函及附件的鑑定評估報告書在卷可稽（本院卷第161-165頁），顯見原告之左肩關節活動度於最近一次診斷時經醫師認定尚有90度，其活動度雖受限，然非無法活動，自難謂已符合一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節已達完全強直或完全麻痺之狀態，而縱使原告經彰基醫院醫師診斷認定左上肢損傷百分比為18％，然仍難認已符合兩造所簽訂系爭保險契約所稱「永久喪失機能」之要件。此外，原告復未能提出其他證據舉證以實說其說。從而，原告主張依據系爭契約附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項，請求被告給付保險金30萬元，自屬無據。

四、原告依系爭契約約款之約定，請求被告給付30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。

　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官　黃佩穎

以上正本係照原本作成。

對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林嘉賢