114年度壢保險小字第56號

原      告  古碧芬  

被      告  國泰世紀產物保險股份有限公司

法定代理人  蔡鎮球  

訴訟代理人  張語蓁  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年4月15日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、本件依民事訴訟法第436 條之18第1 項規定，除下列理由要

　　領外，僅記載主文，其餘省略。

二、原告主張：原告於民國111年4月19日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保法定傳染病保障綜合保險契約（保單號碼為：15011XA029001，下稱系爭保險契約），保險期間自111年4月18日0時起至112年4月18日0時止。系爭保險契約約定，原告於保險契約保險期間，如罹患法定傳染病住院接受治療時，被告應按投保之日額，乘以原告實際住院日數，給付法定傳染病住院日額保險金額。嗣原告於111年9月25日確診新冠肺炎，惟當時政府對於確診患者採取彈性措施即居家隔離或於集中檢疫所隔離治療以取代住院，原告是配合政府政策而居家照護未能住院，且係經醫師視訊診察後開立抗病毒藥物，依保險法第54條第2項、金融消費者保護法第7條第2項及消費者保護法第11條第2項，系爭保險契約有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，亦即「住院」之解釋應包含居家隔離及於集中檢疫所隔離治療之情形。且被告原先亦通融居家照護服用抗病毒藥物者可申請理賠住院日額保險金，但後來卻公告自111年10月1日起，不再通融居家照護者申請理賠住院日額保險金，然原告是在公告前確診，且需隔離至111年10月2日，根本無法在公告前送件，被告仍應依系爭保險契約應給付原告住院日額保險金，詎被告拒絕理賠。爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告1萬7666元，及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率6%之利息。

三、被告則以：原告主張被告應依系爭保險契約給付住院日額保險金，應先舉證有經醫生診斷確定罹患系爭契約第3條所載之法定傳染病，並有於醫院接受住院診療之事實。退萬步言，縱認被告於當時時空環境下，配合主管機冠政策有從寬通融理賠機制，然考量當時隨疫情演變患者多以輕症居多，且醫療量能已回復常態水準，政府政策也日趨開放，同時參酌各家同業通融措施，被告自111年10月1日起受理之理賠申請案件，依確診者提出之醫療行為證明文件，如服藥內容(是否為抗病毒藥物)，由被告依申請內容審核判斷是否以住院日額來通融給付(亦即被告有通融給付同意與否之權利)。而原告係111年10月1日後始向被告申請理賠住院日額給付，被告有決定是否通融之權利，且原告亦未舉證有服用抗病毒藥物等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、是依首揭說明，以下僅就原告請求被告給付保險金1萬7666元及利息，有無理由？記載理由要領如下：

(一)按解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。然如契約之文字已表示當事人之真意，無需別事探求者，自不得捨契約文字而為曲解；僅於保險契約之文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。

(二)經查，系爭保險契約第3條第2款約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」、第12條約定：「被保險人於保險契約保險期間，經醫師診斷罹患第三條約定之法定傳染病時，於醫院接受住院診療時，本公司按被保險人投保之『法定傳染病住院日額保險金額』，再乘以被保險人實際住院日數(含入院及出院當日)，給付『法定傳染病住院日額保險金額』」。由上開契約約定之文字，足見法定傳染病住院日額保險金之請求，於系爭保險契約第12條已明白規範以「實際住院」為限，而「住院」依系爭保險契約第3條第2款則已明確定義為「經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」，並無語意不明、契約文字有疑義，或無足以造成他人誤信、誤認之情形，即不得反捨契約文字而更為曲解，要無任意片面為有利被保險人即原告解釋之空間。原告既未因確診新冠肺炎而實際住院，依上開約定，被告拒絕給付保險金，於法有據，原告請求被告保險金，應無理由。

(三)至原告雖主張應參酌時空背景、政府政策，且被告原先亦通融居家照護服用抗病毒藥物者可申請理賠住院日額保險金等語。然查，系爭保險契約第3條第2款已明確定義「住院」之解釋，而「居家隔離」與「住院治療」之醫療處置密度本有差異，病患確診新冠肺炎後，醫師本將依病患之症狀，本於其專業判斷病患是否有住院治療之必要性，故居家隔離與住院治療兩者自無從等量齊觀。再者，居家隔離之目的乃隔離特殊傳染病病患之病毒，避免傳染疾病之擴散，故居家隔離，因其保護之目的與因罹患法定傳染病之病患進而有住院進行進一步之治療情形有別，故居家隔離顯與住院定義不符。此外，被告縱使曾通融居家照護服用抗病毒藥物者可申請理賠住院日額保險金，然此並未變更系爭契約關於住院之定義，換言之，被告並無於契約約定之理賠條件外，給付原告保險金之義務，原告對被告亦無請求放寬理賠標準之權利。故原告主張上情，尚不足採。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付1萬7666元及遲延利息，無理由，應予駁回。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　中壢簡易庭　　　法　官  張博鈞

　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃建霖

附錄：

一、民事訴訟法第436條之24第2項：

　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為

　　理由，不得為之。

二、民事訴訟法第436條之25：

　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：

　　（一）原判決所違背之法令及其具體內容。

　　（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

三、民事訴訟法第471 條第1 項：（依同法第436 條之32第2 項

　　規定於小額事件之上訴程式準用之）上訴狀內未表明上訴理

　　由者，上訴人應於提起上訴後20日內，提出理由書於原第二

　　審法院；未提出者，毌庸命其補正，由原第二審法院以裁定

　　駁回之。