臺灣桃園地方法院民事簡易判決
114年度壢保險簡字第163號
原 告 梁美雲
訴訟代理人 林睿群律師
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 尹崇堯
訴訟代理人 曹如涵律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年5月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項適用第255條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時聲明第一項原為：被告應給付原告新臺幣（下同）255,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（見本院卷第4頁），嗣於民國115年1月19日以書狀變更為：被告應給付原告265,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（本院卷第192頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，依上揭規定，應予准許。
貳、實體部分
一、原告主張：
㈠伊於103年間以自己為要保人及被保險人，向被告投保新終身醫療保險契約（保單號碼：Z000000000號，下稱系爭保險契約）。系爭保險契約第8條約定，伊於保險期間內因住院診療時，被告依約應給付住院日額保險金，其計算日額方式為第1日至30日之住院保險金額為每日1,000元、住院31日到90日為2,000元；另系爭保險契約第11條約定，伊於保險期間內因住院診療時，被告應給付以每日500元乘以住院日數計算之出院療養保險金；再依系爭保險契約第17條約定，本次住院前推算96個月以上未曾因住院診療者，以前述住院日額保險金加計出院療養保險金，兩者合計後之百分之八十計算之健康增值保險金。
㈡伊於112年6月14日赴中國大陸旅遊期間不慎跌倒致右脛骨下段骨折、右腓骨上段骨折，隨即於中國重慶二郎醫院（下稱二郎醫院）之建議住院下接受住院治療，因病情嚴重及復原需要，實際住院至112年8月23日止，共計住院71日。伊返台後向被告提出理賠申請，卻遭被告以與契約所定住院定義不符為由拒絕理賠，後經向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議亦為不利原告之認定。為此，爰依系爭保險契約第8條、第11條及第17條之約定，請求被告給付住院日額保險金112,000元、出院療養保險金35,500元及健康增值保險金118,000元，三者合計265,500元等語，並聲明：㈠被告應給付原告265,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：經檢視原告病歷資料及委託訴外人晉揚保險公證有限公司取得原告住院相關資料及報告書，原告影像檢查結果並未見右脛骨下段骨折之情形；而影像檢查雖有右腓骨上段骨裂之情形，然依骨科專科醫師意見，於醫療臨床常規均採石膏固定即可，並無住院治療必要性。再依原告提出之診斷證明書，僅提及「患者因上述原因於2023年6月14日在我院住院治療」未見有何建議必須或應予住院治療之記載，且出院原因係因原告「要求今日出院」，俱可認定其係因醫師診斷及建議方住院治療云云，已屬無據。且上開診斷證明書亦敘明原告於住院期間僅接受患肢制動(即施打石膏)、抗炎、消腫、促進骨頭癒合及止痛治療，其中長期醫療紀錄單亦記載原告於住院期間僅接受消炎、止痛、施打生理食鹽水、注射維他命B6、維他命C，僅施以簡易消炎止痛治療而未接受手術治療。又依評議中心評議決定書，認原告所受之傷害僅有「右腓骨上段骨折」，且二郎醫院所為之治療僅以石膏固定，並未施行手術，住院期間亦無特別治療，依一般醫療常規，以門診為之即可，並無住院之必要等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告於103年間以自己為要保人暨被保險人，向被告投保系爭保險契約，原告於112年6月14日在中國大陸不慎跌倒，旋至二郎醫院就醫，並自同日起至同年8月23日止，在該院住院71日等情，有系爭保險契約、二郎醫院住院病案首頁、入院紀錄、出院紀錄、骨密度檢測報告、影像檢查報告單、長期醫囑記錄單、臨時醫囑記錄單等件在卷可稽，復為被告所不爭執，是此部分事實，堪信為真。
四、至原告主張其所受傷情於二郎醫院進行住院治療，依約得請求被告給付住院日額保險金112,000元、出院療養保險金35,500元及健康增值保險金118,000元，三者合計265,500元等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。故本件應予釐清者為原告所受傷情是否有住院診療之必要？經查：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，固為保險法第54條第2項所明定。惟保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。審酌保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，亦可能造成道德危險。準此，系爭保險契約關於「住院診療」之定義，解釋上應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。
㈡稽之原告所提二郎醫院入院記錄所載，其所受傷情經輔助檢查後，右腓骨上段線樣透亮影，可疑骨折；右脛骨下段骨折，周圍軟組織腫脹，故門診以「右脛骨下段骨折」收住入院(見本院卷第31至32頁、第37至38頁)。又入院後之診療經過為：入院後積極完善相關輔助檢查，心電圖顯示：竇性心律。血常規：中性粒細胞百分比（Neu%）82.80↑，白細胞數目(WBC)10.42↑，肝腎功、血脂、血糖、感篩、凝血未見明顯異常。右脛腓骨CT＋三維重建：右腓骨近段骨骨折。治療上予以石膏制動，抗炎、止痛、消腫、促進骨頭癒合、對症等治療（見本院卷第34頁），並有醫療記錄單互核可參(見本院卷第39至42頁)，可見二郎醫院未對原告進行手術，且原告於住院後，進行診療方式亦僅係以石膏固定，輔以抗炎、止痛、消腫、促進骨頭癒合、對症等治療，則是類治療方式是否非有於院內進行之必要？尚非無疑。是以被告辯稱本件二郎醫院進行之診療方式尚無住院必要等語，即非虛妄。
㈢參之本件經原告持相同病歷資料向評議中心申請評議，經評議中心以：「...經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：依現有病歷資料，申請人(即原告)於112年6月14日至112年8月23日至中國重慶二郎醫院住院治療71日，申請人傷情為「右腓骨上段骨折」，未施以手術，僅石膏固定，並無任何特別治療。依一般醫療常規，系爭治療並無住院的必要，以門診為之即可」等語，而做成難為有利於原告之認定，有評議中心評議書1份在卷可參（見本院卷第26頁），亦同認原告傷情依一般醫療常規無住院之必要性。本院復依原告聲請就本件傷情另函請國立台灣大學醫學院附設醫院、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院進行鑑定，惟均未獲致原告所受前開傷情依何等情狀有住院進行診療必要性之結論，有上開醫院回函存卷可查(本院卷第200頁、第202頁)，故依首揭說明，本件原告應無住院診療之必要。
㈣至原告雖以其另投保之富邦人壽住院保險有給付住院醫療保險金，顯然其已經符合住院之要件云云，並提出保險給付通知書為證（見本院卷第14頁）。然本件原告傷情尚無以認定住院診療之必要性，已如前述，縱其他保險公司給付保險金予原告，依債之相對性原則，亦僅係其他保險公司本於各自保單條款為理賠標準之認定，本無拘束被告之效力，自無因其他保險公司同意給付之結果，即謂被告亦應為相同處理，故原告此部分主張，亦不足採。
五、從而，原告依系爭保險契約第8條、第11條及第17條之約定，請求被告給付265,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，失所附麗，併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 5 月 25 日
中壢簡易庭 法 官 劉哲嘉
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 5 月 25 日
書記官 施春祝