臺灣新竹地方法院民事簡易判決
114年度竹北保險簡字第2號
原 告 羅盛奎
訴訟代理人 羅勝騰
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司
法定代理人 侯文成
訴訟代理人 藍鼎澔律師
上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，本院於民國114年11月10日辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。又所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言（最高法院52年台上字第1240號判例意旨參照）。經查，原告主張其於民國112年7月28日向被告投保保單號碼第Z000000000號之「友邦人壽醫身守護定期健康保險」之保險契約，嗣因保險事故發生請求被告給付保險金，惟遭被告以前開保險契約已因原告違反據實告知義務而解除並拒絕給付保險金，堪認兩造間就保險契約關係是否確實存在不明確，致原告在私法上之地位有受侵害之不安狀態存在，且此不安狀態得以確認判決除去之，揆諸前揭說明，原告提起本件確認之訴，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：
㈠原告於112年7月28日向被告簽訂購買保單號碼第Z000000000號之「友邦人壽醫身守護定期健康保險」之保險契約。又原告曾於111年12月間因牙痛至東元醫院拔智齒，112年7月初原告又感到口腔後部疼痛，遂到曾文鎮耳鼻喉科診所門診，經醫生告知是扁平台顯，只要注意飲食避免吃刺激性食物，口腔紅腫疼痛的症狀即可改善等語；原告於112年7月27日因在工作場所吸入粉塵引發咳嗽，故於112年7月27日至新竹馬偕醫院門診，發現左舌體左下牙齦處有白色線狀併周邊組織，同年10月26日復因口腔疼痛再次至新竹馬偕醫院複診，經醫生以白斑及念珠菌藥物治療，而後症狀確有改善，原告亦有按時回診，嗣因一直未能根治，經醫院於113年1月2日進行雷射切除及切片手術檢驗，始發現病灶為癌症。原告因前述口腔病痛，先後於113年1月29日至2月7日、3月5日至3月15日、3月18日至4月3日及4月8日至4月23日前往新竹馬偕醫院住院並接受手術治療，並依系爭契約第14條第1項約定，辦理出險請求被告給付住院日額保險金，詎被告竟以原告違反保險法第127條規定及系爭契約第9條據實告知義務之約定為由拒絕給付保險金，經原告依法向財團法人金融消費評議中心申訴，原告仍未獲有利之認定，被告遂於113年7月2日以臺北六張犁郵局第262號存證信函解除系爭契約。
㈡惟參照最高法院104年度台上字第844號及82年度台上字第279號判決意旨，要保人或被保險人雖具有違反誠信原則之事實，而此事實經證明並未對保險事故之發生具有影響，及對特定已發生之保險事故，未造成額外之負擔，對價平衡原則並未受到破壞時，保險人即不得解除契約，否則即與誠信原則有違。本件原告雖曾因牙痛至東元醫院拔除智齒及挖除囊腫，然上開醫療紀錄及過程，原告均曾告知被告之保險業務員，其以拔智齒及長苔蘚與保險事故不生影響為由，在詢問事項勾選欄均勾選「否」，勾選並非原告所為。此外，依東元醫院診斷114年5月19日診斷證明書所示，原告因左下顎含牙囊腫引起蜂窩性組織炎，但蜂窩性組織炎與牙齦癌無關；再依新竹馬偕醫院113年7月29日診斷證明書所示，原告於確診癌症前均有按時回診，並未刻意忽略或隱瞞病情。是原告並未違反保險法第127條、系爭契約第9條相關條款約定，爰依系爭契約第14條第1項及第17條約定請求被告給付保險金共計新臺幣（下同）120,000元（計算式：2,000元×54日＋1,000元×12日＝120,000元）。
㈢並聲明：
⒈確認兩造間保單號碼第Z000000000號保險契約之契約關係存在。
⒉被告應給付原告120,000元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告答辯：
㈠原告於112年7月28日投保時於系爭契約要保書【九、職業及告知事項】項下主被保險人告知事項【2.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？】詢問欄位勾選「否」，未據實告知其於投保前二個月有以下就醫診療之事實：
⒈原告於112年7月11日因「舌緣潰瘍多年，疑似扁平苔蘚（CC：Lt tongue border ulcer off & on for years, Lichen Planus?）」至曾文鎮耳鼻喉科門診接受治療，經診斷「其他類型口腔炎」。
⒉原告於112年7月25日因「左頰黏膜潰瘍疼痛數天，並詢問舌頭疼痛（S：Painful ulceration over left buccal mucosa for several days.Ask for tongue pain）」至東元醫院接受門診治療，經診斷患有「其他口腔黏膜炎（潰瘍性）」（Other oral mucositis(ulcerative)）及「復發性口瘡」（Recurrent oral aphthae)。
⒊原告於112年7月27日因「在拔除第38號牙齒後，左側舌頭後方發炎伴隨疼痛數月（L't posteiror tongue irritation with pain for months)」至新竹馬偕醫院門診接受治療，經診斷患有「口腔黏膜病灶（Other lesions of oral mucosa）」及「疑似扁平苔蘚（(Suspect)Lichen planus, unspecified）」。
㈡按系爭契約第9條第1項約定：「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限」，保險法第64條第1、2項亦有相同規定。另系爭契約要保書【九、職業及告知事項】標題下以顯著粗體字揭明「請要保人及被保險人親自據實回答，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得依保險法第六十四條規定解除契約且不退還已繳之保險費」。惟原告明知其負有據實說明義務，且明瞭違反該義務之法律效果，仍未據實告知被告投保前兩週內密集因口腔病症就醫之事實，足見原告乃出於刻意隱匿或不實之陳述。又依被告對於系爭契約核保規則規定，系爭契約僅承保標準體，若原告如時揭露上開就醫紀錄，被告將進一步調查原告當前體況，因原告於投保前曾密集因疑似扁平苔蘚、潰瘍性黏膜炎等口腔症狀至各醫療院所就醫，前開口腔病灶均為口腔癌前病變常見外顯症狀，是以原告未據實說明其投保前就醫事實，被告勢必無法正確評估原告當前體況及未來的潛在風險而承保，令被告承受不可預估之風險或已發生之事故，顯已違反保險對價衡平原則。
㈢至原告所稱其已告知保險業務員就醫紀錄及過程、被告保險業務員回覆其病症不影響保險事故等語，僅為原告單方空言指摘，未見提出事證以實其說，難認可採。又系爭契約要保書詢問內容為【2.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？】，而非限於特定疾病之症狀或就診紀錄，故與原告是否刻意隱瞞系爭疾病相關症狀一節無關。是原告既未據實告知上開書面詢問事項，而嚴重影響被告對於原告體況風險之估計，被告依系爭契約第9條約定解除系爭契約，自當合法。
㈣原告未向被告據實說明112年7月11日、7月25日及7月27日就醫事實，致被告無法發現原告投保前口腔相關病症而承保系爭契約，而前開口腔症狀與原告113年1月日進行雷射切除及切片手術後檢驗經確診「左側下齒齦癌、左舌部惡性腫瘤」（下稱系爭疾患）之間具有關聯性，故被告除解除系爭契約外，亦無給付保險金之義務。縱認系爭契約有效存在，原告罹患系爭疾患亦屬於投保前疾病，非屬於系爭契約承保範圍，被告無給付保險金之責。
㈤綜上所陳，原告訴請確認系爭契約存在，並請求被告給付保險金12萬元，要無理由。並聲明：原告之訴駁回。
三、原告主張其以自己為要保人暨被保險人，於112年7月28日向被告投保「友邦人壽醫身守護定期健康保險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭契約）。嗣原告因「左側下齒齦癌、左舌部惡性腫瘤」（下稱系爭疾患）分別於113年1月29日至2月7日、3月5日至3月15日、3月18日至4月3日及4月8日至4月23日前往新竹馬偕醫院住院並接受手術治療。原告於113年5月2日依系爭契約第14條第1項約定請求被告給付保險金，經被告以原告違反保險法第127條規定及系爭契約第9條據實告知義務之約定為由解除系爭契約，並拒絕給付保險金等情，業據其提出系爭契約之保險單、新竹馬偕醫院113年7月29日開立之普通診斷證明書等件為證（見本院卷第15至49頁、第53頁），且為被告所不爭執，自堪信為真實。
四、又原告主張其並未違反保險法第127條規定及系爭契約第9條相關條款約定，系爭契約仍屬有效，爰依系爭契約第14條第1項及第17條約定請求被告給付保險金120,000元並確認系爭保險契約之法律關係存在等語，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：㈠原告於112年7月28日向被告投保時，對於被告要保書之書面詢問事項有無盡據實告知義務？如否，原告未盡據實告知義務是否構成保險法第64條被告得解除契約之情事？㈡原告請求確認兩造間系爭契約之法律關係存在，有無理由？㈢若被告不得解除系爭契約，系爭契約仍存在，則原告依系爭契約第14條第1項及第17條約定，請求被告給付原告保險金120,000元，有無理由？
㈠原告於112年7月28日向被告投保時，對於被告要保書之書面詢問事項並未盡據實告知義務，且已構成保險法第64條被告得解除契約之情事：
⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明 。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。保險法第64條第1項、第2項定有明文。次按保險法第64條之立法目的乃保險制度中「最大善意」、「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之體現，當要保人或被保險人因故意、過失違反據實說明義務，致保險人無法正確估計危險，若要保人或被保險人未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連而足以變更或減少保險人對於危險之估計時，縱使保險事故已發生，保險人仍得解除契約。又保險人所臚列要保人及被保險人應告知之事項，為保險人檢視被保險人身體狀況、判斷其有無進一步接受體檢之必要，進而決定是否拒絕承保、延期或附條件承保、正常承保，及如予承保其保費金額高低之重要考量因素，故判斷要保人或被保險人違反告知義務是否足以變更或減少保險人對於危險之估計，尚非僅以被保險人所發生特定危險與該應告知事項間之因果關係為斷，尚應斟酌對價平衡、最大善意及誠信原則是否遭到破壞而定。再者，保險法第64條第2項但書所規定之關聯性，在解釋上須考量要保人或被保險人可能心存僥倖，儘量隱瞞應據實說明之事項，致保險人無從憑以作為危險之估計及保險費之計算，圖使原本為保險人所拒絕承保或須加費承保、附條件承保之危險，得以較低之保費、無加註除外之條件獲得承保，一旦事故發生，即令與不實說明事項有關，充其量保險人至多亦僅可解除契約；如果兩者並無關係，被保險人即可達到以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金補償之目的，殊非事理之平（最高法院113年度台上字第1030號民事判決意旨參照）。再按系爭契約第9條第1項本文約定：「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同」等語，有系爭契約條款在卷可參（見本院卷第36頁）。準此，據實告知義務為要保人對保險人之義務，即對於告知事項之詢問，原告本應據實填寫，若原告於填寫要保書之告知事項欄有隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，致被告無法正確估計危險，若原告未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連而足以變更或減少被告對於危險之估計時，縱使保險事故已發生，被告仍得依保險法第64條之規定及上開契約條款解除系爭契約。
⒉經查：
⑴原告於112年7月11日至曾文鎮耳鼻喉科就診，主訴左側舌緣潰瘍多年（Lt tongue border ulcer off & on for years），經醫師診斷患有「其他類型口腔炎」。
⑵原告於同年月25日至東元醫院口腔外科就診，主訴左邊臉頰內側有疼痛的潰瘍已經好幾天了、舌頭疼痛（Painful ulceration over left buccal mucosa for several days/Ask for tongue pain），經醫師診斷患有「其他口腔黏膜炎（潰瘍性）」（Other oral mucositis(ulcerative)）、「復發性口瘡」（Recurrent oral aphthae)。
⑶原告於同年月27日至新竹馬偕醫院耳鼻喉科就診，主訴拔除左下智齒後，左邊舌頭後方有疼痛和刺激感已持續數個月（L't posteiror tongue irritation with pain for months, after extraction of #38.)，經醫師診斷患有「口腔黏膜病灶」（Other lesions of oral mucosa）及「疑似扁平苔蘚」（(Suspect)Lichen planus, unspecified）。
⒊承前述，原告於112年7月28日投保系爭契約前2個月內，有前開3次就診紀錄，並經醫師診斷患有前述病症且開立藥物治療，惟原告於112年7月28日填寫系爭契約之要保書時，就要保書上「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」之書面詢問事項卻勾選「否」，並經原告於要保書最末欄親自簽名，有系爭契約要保書、曾文鎮耳鼻喉科診所病歷表、東元醫院門診病歷紀錄單、新竹馬偕醫院門診紀錄單在卷可稽（見本院卷第25至29頁、第93至97頁）。原告固主張其填寫系爭契約要保書時已告知被告保險業務員其曾因牙痛至東元醫院拔除智齒及挖除囊腫等情事，被告保險業務員以拔智齒及長苔蘚於保險事故不生影響為由，而在前開書面詢問事項欄位代原告勾選「否」等語。惟查，原告就其上開主張除未舉證以實其說外，縱認原告所述為真，然原告所指其因牙痛前往東元醫院拔除智齒及挖除囊腫之就醫情事，係發生於111年12月間，已據原告自陳於卷（見原告起訴狀，本院卷第10頁），並有原告提出之東元醫院診斷證明書在卷可佐（見本院卷第51頁），亦即原告拔除智齒及挖除囊腫之就醫事實，距離原告填寫系爭契約要保書時已逾2個月，則被告保險業務員依據原告前開告知內容代原告於系爭書面詢問事項勾選「否」，尚難認被告保險業務員之行為有何過失；再者，原告於112年7月11日、25日及27日，因左側舌頭疼痛，先後前往曾文鎮耳鼻喉科、東元醫院及新竹馬偕醫院就診，並經各該醫療院所醫師分別診斷原告患有「其他類型口腔炎」、「其他口腔黏膜炎（潰瘍性）」、「復發性口瘡」、「口腔黏膜病灶」、「疑似扁平苔蘚」等病症乙情，業如前述，而系爭書面詢問事項之內容，係詢問原告於填寫系爭契約要保書前2個月內有無接受醫師診療、用藥，是無論原告就醫目的及診斷結果如何，其既確有至前開醫療院所就醫診療之行為，即應就系爭書面詢問事項為「是」之勾選，原告捨此而為「否」之表示，即難認屬據實陳述。是原告上開主張，洵非有據，堪認原告於填寫系爭契約要保書前2個月內，曾因左側舌頭疼痛至醫療院所就診並經醫師診斷患有上述病症，卻未就被告所為系爭書面詢問事項據實告知，業已違反上開保險法第64條第1項之規定。
⒋又查，原告於投保近期（兩個月內）因為口腔內有發炎、口瘡、潰瘍性黏膜炎、疑似扁平苔癬頻繁就醫（3次門診紀錄），扁平苔癬（Lichen planus (LP)）的患者罹患唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、喉癌和外陰癌的風險增加。投保前罹患潛在具惡性風險之病症，如口腔扁平苔癬，按一般核保實務為各險種拒保，且本件經財團法人金融消費評議中心檢附相關事證諮詢該中心專業醫療顧問意見，亦認原告於投保前分別於曾文鎮耳鼻喉科診所、東元醫院及新竹馬偕醫院就醫，其所診斷之「扁平苔癬」與「口腔黏膜病灶」與原告所罹患之「左側下齒齦癌、左舌部惡性腫瘤」間有關聯性等情，有財團法人金融消費評議中心113年評字第3397號評議書在卷可佐（見本院卷第85至91頁）。再參諸被告對於系爭契約核保規則規定（見本院卷第107頁），系爭契約僅承保標準體，是倘原告於投保前據實告知被告其有前開就醫紀錄及經醫師診斷患有前述口腔疾患情形時，勢必影響被告對系爭契約之危險評估，亦可能拒絕承保。揆之前開規定及說明，原告違背上開據實告知義務，已構成保險法第64條被告得解除契約之情形，至屬明確。
⒌從而，原告於投保前既有因前開口腔疾病於112年7月11日、25日及27日前往醫療院所就診治療，卻於系爭契約要保書所列系爭書面詢問事項勾選「否」，原告顯已違反保險法第64條第1項及系爭契約第9條所定據實告知義務，且已影響被告對於系爭契約之風險評估，被告依保險法第64條第2項規定及系爭契約第9條約定解除系爭契約，應屬有據；原告前揭主張，尚非可採。
㈡本件原告投保系爭契約時，既未盡其據實告知義務，已構成保險法第64條被告得解除契約之情事，業如前述，被告已於113年7月2日以臺北六張犁郵局第262號存證信函向原告為解除系爭契約之意思表示，且經原告於同年月3日收受上開存證信函，有存證信函及郵件處理結果查詢網頁列印資料在卷可查（見本院卷第99至105頁），足認自原告收受上開存證信函時起，系爭契約業經被告依法解除。又系爭契約既經被告合法解除，則原告起訴請求確認系爭契約之法律關係存在，並依系爭契約第14條第1項約定請求被告給付保險金，均屬無據，應予駁回。另原告既不得依系爭契約第14條第1項及第17條約定請求被告賠付保險金，則關於原告是否有帶病投保之情形，暨被告得否依保險法第127規定免除給付本件保險金額之責任等爭點，自毋庸再為論述，併此敘明。
五、綜上所述，原告就被告於系爭契約要保書上所載系爭書面詢問確未據實說明，而其未據實說明之就醫情形及經醫師診斷之口腔病症，足以變更或減少被告對於危險之估計，被告依保險法第64條第2項本文規定解除系爭契約，自屬合法。從而，原告起訴請求確認系爭契約之法律關係存在，及依系爭契約第14條第1項及第17條約定請求被告給付保險金120,000元，均為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 12 月 18 日
民事第一庭 法 官 潘韋廷
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 18 日
書記官 陳佩瑩