臺灣嘉義地方法院民事判決
114年度保險字第13號
原 告 黃聖凱
訴訟代理人 陳盈壽律師
複 代理人 廖珮羽律師
李杏如
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年7月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時聲明被告應給付原告新臺幣（下同）528,000元及自起訴狀繕本翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，嗣於民國115年7月8日言詞辯論期日變更聲明為被告應給付原告504,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，原告所為核屬減縮應受判決事項，依上開規定，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：
㈠原告於101年6月18日以本人為被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號國泰人壽新安心保住院醫療終身保險，並附加國泰人壽全心住院日額健康保險附約及國泰人壽新全方位傷害保險附約之附加傷害醫療保險金條款（甲）(下稱系爭保險契約)。嗣原告於112年7月25日發生交通事故，經戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）診斷為頸部以下完全癱瘓，於上開保險存續期間原告因創傷性頸椎脊髓損傷、左側臂神經叢損傷術後、左側手肘骨鷹嘴突骨折術後、左側手肘骨髓炎（下合稱系爭傷病），自113年8月3日在長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）住院至113年9月13日出院，共42日；自113年9月14日在衛生福利部嘉義醫院(下稱衛福部嘉義醫院)住院至113年10月10日出院，共27日；於113年10月11日至嘉義長庚醫院住院，於113年11月22日出院，共43日。
㈡原告依系爭保險契約向被告請求住院醫療保險金，然被告僅給付自113年8月21日起至同年9月13日止，共24日之住院給付醫療保險金，其餘住院期間，相關住院醫療保險金迄今均未給付。又原告於114年5月27日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，經評議中心作成被告應給付原告住院醫療保險金之評議審議決定，然被告遲未依評議審議決定給付，為此，原告依系爭保險契約中之國泰人壽新安心保住院醫療終身保險第12條、第17條、國泰人壽全心住院日額健康保險附約第11條及第12條、國泰人壽新全方位傷害保險附約之附加傷害保險金條款（甲）第4條等約定之法律關係，請求被告給付保險金，並聲明：
⒈被告應給付原告504,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
據嘉義長庚醫院與衛福部嘉義醫院出具之診斷證明書，僅記載原告被診斷之病名及入出院時間等資料，並無何經醫師診斷必須入住醫院始能行復健治療之相關評估或記載；且原告除自113年8月29日至同年9月13日間有接受抗生素注射治療外，其餘期間並無併發症或急性症狀發生而必須住院治療之病情，況原告住院期間主要治療項目為常規復健，而一般復健本屬門診治療範疇，實難謂有何住院之必要，是原告應就系爭傷病具系爭保險契約所定住院必要性負舉證責任，若未舉證其餘日數有住院必要性，自應受不利之認定等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。㈢如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第234、235頁）：
㈠兩造有簽立系爭保險契約。
㈡於上開保險存續期間原告因創傷性頸椎脊髓損傷、左側臂神經叢損傷術後、左側手肘骨鷹嘴突骨折術後、左側手肘骨髓炎，自113年8月3日在嘉義長庚醫院住院至113年9月13日出院，共42日；自113年9月14日在衛福部嘉義醫院住院至113年10月10日出院，共27日；自113年10月11日至113年11月22日在嘉義長庚醫院住院，共43日。
㈢被告就原告113年8月29日至113年9月13日之住院期間，被告已依系爭保險契約給付16日之住院給付醫療保險金共59,500元。
㈣被告就原告113年8月21日至113年8月28日住院期間，被告已依系爭保險契約給付8日之住院給付醫療保險金共計24,000元及起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止之遲延利息。
㈤被告就原告113年8月3日至113年8月20日住院期間，未依系爭保險契約給付剩餘18日之住院給付醫療保險金。
㈥被告就原告113年9月14日至113年10月10日住院期間，共27日，均未依系爭保險契約給付醫療保險金。
㈦被告就原告113年10月11日至113年11月22日住院期間，共43日，均未依系爭保險契約給付醫療保險金。
㈧若原告於其上開㈤㈥㈦未给付之住院期間（下稱系爭住院期間）醫療保險金，有住院之必要性，則被告應給付之醫療保險金金額總計為504,000元，計算式如本院卷第106頁之表格（再扣除不爭執事項㈣之金額），系爭保險契約依據如被告民事答辯㈠暨調查證據聲請狀貳、一不爭執事項㈢所示。
四、得心證之理由：
原告主張系爭住院期間均有住院必要性，並依系爭保險契約之法律關係請求被告給付保險金等節，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件爭點厥為：系爭住院期間是否有住院必要性?
㈠按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。審酌保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，亦可能造成道德危險。是原告所主張系爭保險契約中之新安心保住院醫療終身保險第4條第5項約定「本契約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、全心住院日額健康保險附約第2條第11項約定「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及新全方位傷害保險附約第2條第8款約定「『住院』，指被保險人因意外傷害事故蒙受傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第22頁、第32頁、第47頁），解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約各條款之約定，應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之，合先敘明。
㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院100年度台上字第415號判決意旨參照）。原告主張系爭住院期間均有住院必要性一節，為被告所否認，依上開見解應由原告負舉證責任。
㈢原告固據提出嘉義長庚醫院診斷證明書、衛福部嘉義醫院診斷證明書等件為證（見本院卷第67頁至第72頁），其上並註明原告因系爭傷病住院，接受藥物及復健治療...因中樞神經系統高度障礙，原告住院期間及出院後生活無法自理，仍需全日24小時專人照顧，終身無工作能力等；並提出財團法人金融消費評議中心評議書為證（見本院卷第79頁至第86頁），該評議書雖提及：經檢附兩造提供之原告醫療資料，諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以原告之病情屬嚴重，且因後續再有跌倒及合併有臂神經叢損傷及骨髓炎，因此接受多次手術及使用抗生素治療，依其病史雖距離112年7月25日已逾1年，然其治療之內容包括後續在113年5月臂神經叢手術，以及8月間（113年）發燒的抗生素治療等，以其複雜程度而言，兩造不爭執事項(二)所示期間是有住院之必要性等語。
㈣惟查，經本院送請國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)鑑定之結果，認原告於系爭住院期間均無住院必要性：
⒈於113年8月3日至113年8月20日在嘉義長庚醫院住院部分即兩造不爭執事項(五)所示期間：
⑴成大醫院出具之病情鑑定報告書，對原告於113年8月3日至113年9月13日在嘉義長庚醫院住院之鑑定意見為：
❶依嘉義長庚醫院入院病歷摘要，病人即原告當時意識清楚，左上肢肌力1-2分、左下肢4-5分、右上肢肌力4-5分、右下肢肌力4-5分，整體活動力軟弱；依該院護理紀錄顯示格拉斯哥昏迷指數為15分（正常）。肌力部分：左上肢骨折未檢測、左下肢3分、右上肢4分、右下肢4分。活動力：軟弱。
❷又依嘉義長庚醫院入院病歷摘要，此次住院主要目標為持續性肢體無力，尤其是左上肢，住院接受復健治療。又依嘉義長庚醫院出院病歷摘要及住院病程紀錄，其中113年8月2日至113年8月20日間，主要安排復健治療及相關影像學檢查。此時為病人傷後已逾一年，病歷無顯示住院之必要性，應可以門診復健治療達到類似治療目的，是此部分住院期間無住院之必要性；於113年8月21日至113年9月13日，係因出現發燒及左臂紅腫，診斷左側手肘骨髓炎接受相關檢查及靜脈、口服抗生素治療，此段期間之住院治療尚屬合理等語（見本院卷第207至208頁），並有嘉義長庚醫院病歷資料及影像光碟各1份存卷可參。
⑵觀諸上開病情鑑定報告書內容可知，成大醫院依原告之病歷資料認為原告入院時意識尚清楚，且本次住院主要係因持續性肢體無力（尤其是左上肢），故住院接受復健治療。於113年8月2日至113年8月20日間，主要安排復健治療及相關影像學檢查，期間並無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必要，均可於門診實施治療，是原告於113年8月2日至113年8月20日之住院期間，均無住院之必要性。另原告所提出評議中心評議書資料，未詳如成大醫院之病情鑑定報告書說明係依據原告哪些具體病歷資料而為判斷，亦未如病情鑑定報告書具體敘明該次住院期間之主要目標及期間是否有發生其他突發情形，概以住院期間係治療在113年5月所進行臂神經叢手術，及發燒的抗生素治療而認有住院之必要性，並未說明原告係於113年8月21日始出現發燒或左臂紅腫，而該日之前有何住院之必要性，是自應以成大醫院之病情鑑定報告書較為可採。至原告雖辯稱：依嘉義長庚醫院診斷證明書所載「病患因上述疾病於113年8月2日住院，接受藥物及復健治療，亦因左側手肘骨髓炎接受抗生素治療，於113年9月13日出院」，前開期間係屬同一療程，應無區分前後階段之必要等語（見本院卷第241頁）。然依成大醫院之鑑定結果，113年8月2日至113年8月20日間，主要安排復健治療及相關影像學檢查，已如前述，其病況並無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必要，均可於門診實施治療，然後續原告因自身疾病病程變化致左側手肘骨髓炎，故住院接受相關檢查及靜脈、口服抗生素治療，前後病程顯不相同，是原告辯稱前開期間係屬同一療程，應無區分前後階段之必要等語，尚非可取。
⑶綜上，自堪認原告於113年8月3日至113年8月20日之住院部分非屬必要。
⒉於113年9月14日至113年10月10日在衛福部嘉義醫院住院即不爭執事項(六)所示期間：
⑴成大醫院出具之病情鑑定報告書，對原告於113年9月14日至113年10月10日在衛福部嘉義醫院住院之鑑定意見為：
❶依衛福部嘉義醫院入院病歷摘要，病人當時意識清楚，左上肢肌力2-分、左下肢肌力3分、右上肢肌力3+分、右下肢肌力3分；依該院護理紀錄顯示格拉斯哥昏迷指數為15分（正常）。左上肢肌力2分、左下肢肌力4分、右上肢肌力4分、右下肢肌力4分。
❷又依衛福部嘉義醫院入院病歷摘要，此次住院主要目標為傷後四肢無力，住院接受復健治療，延續骨髓炎的口服抗生素治療。
❸再者，依衛福部嘉義醫院出院病歷摘要及住院病程紀錄，此次住院期間，主要安排復健治療，以及延續骨髓炎之口服抗生素治療，病歷無顯示特殊狀況及特別住院之必要性，相關處置應可由門診治療達到類似治療目的（見本院卷第208、209頁），並有衛福部嘉義醫院病歷資料及影像光碟各1份存卷可參。
⑵觀之上開病情鑑定報告書內容可知，成大醫院依原告之病歷資料認為原告入院時意識尚清楚，且本次住院主要目的係為接受復健治療及延續骨髓炎的口服抗生素治療，期間並無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必要，均可於門診實施治療，是原告於113年9月14日至113年10月10日共27日之住院期間，均無住院之必要性。
⑶另成大醫院之病情鑑定報告書較金融評議中心之評議書為可採，業如前述，且更進一步說明此階段係延續骨髓炎之口服抗生素治療，相較於該評議書逕認有進行抗生素治療即有住院必要性，更為具體可採。至原告雖辯稱：依衛福部嘉義醫院診斷證明書所載「原告係因創傷性頸椎脊髓損傷，入院接受藥物及復健治療」，故有住院必要性等語（見本院卷第241頁）。然依成大醫院認定衛福部嘉義醫院入院病歷摘要及護理紀錄之結果，原告此次住院期間，主要安排復健治療，以及延續骨髓炎之口服抗生素治療，有如前述，原告應可以門診復健治療達到類似治療目的，是此部分無住院之必要性，原告之辯稱，並不可採。
⒊於113年10月11日至113年11月22日在嘉義長庚醫院住院部分即不爭執事項(七)所示期間：
⑴成大醫院出具之病情鑑定報告書，對原告於113年10月11日至113年11月22日在嘉義長庚醫院住院之鑑定意見為：
❶依嘉義長庚醫院入院病歷摘要，病人當時意識清楚，左上肢肌力1-2分、左下肢4-5分、右上肢肌力4-5分、右下肢肌力4-5分，整體活動力軟弱。依該院護理紀錄顯示格拉斯哥昏迷指數為15分（正常）。肌力部分：左上肢2分、左下肢4分、右上肢5分、右下肢4分。活動力：軟弱。
❷又依入院病歷摘要，此次住院主要目標為左上肢持續性肢體無力及嚴重疼痛，住院接受疼痛處置及復健治療。
❸依嘉義長庚醫院出院病歷摘要及住院病程紀錄，本次住院期間，主要安排復健治療、疼痛處置及相關影像學檢查，病歷無顯示特殊狀況及住院之必要性，相關處置或可由門診治療達到類似治療目的（見本院卷第209、210頁），並有嘉義長庚醫院病歷資料及影像光碟各1份存卷可參。
⑵據依上開病情鑑定報告書內容可知，成大醫院依原告之病歷資料認為原告入院時意識尚清楚，且本次住院主要目的係因左上肢持續性肢體無力及嚴重疼痛，住院接受疼痛處置及復健治療，期間並無因其他併發症使其機能減退而需住院積極接受復健之必要，均可於門診實施治療，是原告於113年10月11日至113年11月22日共43日之住院期間，均無住院之必要性。
⑶另成大醫院之病情鑑定報告書較評議書為可採，業如前述。至原告雖辯稱：依嘉義長庚醫院診斷證明書所載「其住院期間有會診麻醉科，並接受神經阻斷治療」，此部分應係於門診治療無法達到類似之治療效果等語（見本院卷第241頁），然與成大醫院之病情鑑定報告書所述不符，且依原告所提出之評議書亦未敘明因接受神經阻斷治療而認有住院之必要性，原告此部分未進一步舉證進行神經阻斷治療為何有住院之必要性，是原告此部分所辯，自屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係請求給付保險金504,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併與駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述，併此敘明。至原告認成大醫院並未要求原告本人到場為鑑定，並為相關詢問，本件有再送鑑定之必要等語，然本院認本件係就原告過往期間有無住院必要性為爭執，並非爭執原告於鑑定時或現在有無住院必要性，是純係就原告過往醫療紀錄即可判斷原告所主張之過往醫療期間有無住院之必要性，並無原告本人到場之必要性，故認並無再送鑑定之必要性。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 8 月 6 日
民事第二庭 法 官 謝其達
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應依民事訴訟法施行法第9 條規定，一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 115 年 8 月 6 日
書記官 李彥廷