114年度朴保險小字第2號

原      告  吳明期  

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  林憲一  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月15日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。 

訴訟費用由原告負擔。

一、原告起訴聲明原請求「被告應給付原告新臺幣（下同）6萬元，及自民國113年8月16日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。」，嗣於本院114年5月19日調解期日變更聲明為「被告應給付原告6萬元，及自113年9月1日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。」，核屬減縮應受判決事項之聲明，合於民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應予准許。

二、原告主張：原告於91年8月13日以其為要保人及被保險人，向被告投保「鍾意終身壽險」（保單號碼：0000000000）並附加「平安保險附約」（每次傷害醫療保險金限額6萬元）。原告前於112年5月11日騎乘機車發生車禍，導致左側肩峰鎖骨關節脫臼，經原告向被告申請理賠，被告已於112年10月18日給付「每次傷害醫療保險金」6萬元。原告於113年5月間，因騎乘腳踏車不慎跌倒（沒有外傷），於113年5月30日至113年8月14日在嘉義長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）門診及住院手術治療，經診斷受有左側肩峰鎖骨關節脫臼，本次事故與前次事故受傷位置相同，但為不同次事故，經原告向被告申請理賠，竟遭被告以本次與前次為同一事故而拒絕給付「每次醫療傷害保險金」，爰依前揭「平安保險附約」附加醫療保險金條款（乙）第1條約定，訴請被告給付「每次傷害醫療保險金」6萬元等語。並聲明：被告應給付原告6萬元，及自113年9月1日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

三、被告則以：原告因於112年5月11日發生車禍即前次事故，在中國醫藥大學北港附設醫院（下稱北港醫院）接受手術治療，經診斷為左側肩峰與鎖骨關節脫臼，被告已依「平安保險附約」附加醫療保險金條款（乙）第1條約定，給付其前次事故之「每次傷害醫療保險金」限額最高6萬元。原告主張本次事故係113年5月騎腳踏車跌倒，並未提出相關證明，原告所提113年8月14日長庚醫院診斷證明書僅記載原告左側肩峰鎖骨關節脫臼，亦未提及係因騎腳踏車跌倒所致。復經國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果，亦認原告於113年5月30日至113年8月14日間在長庚醫院所接受治療，係針對前次事故同一傷勢之延續性治療，故被告依約已無給付「每次傷害醫療保險金」之責等語。並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

四、得心證之理由：

　㈠原告主張其於91年8月13日以其為要保人及被保險人，向被告投保「鍾意終身壽險」（保單號碼：0000000000）」並附加「平安保險附約」（每次傷害醫療保險金限額6萬元）；原告前於112年5月11日發生車禍，致受有左側肩峰與鎖骨關節脫臼，經原告向被告申請理賠，被告已於112年10月18日給付「每次傷害醫療保險金」6萬元等情，業據原告提出理賠給付明細為證，並有被告所提人身保險要保書、平安保險附約、北港醫院診斷證明書等在卷可稽，且為被告所不爭執，自堪信為真實。

　㈡原告主張其於113年5月間騎乘腳踏車跌倒，而受有左側肩峰鎖骨關節脫臼之意外傷害，於113年5月30日至113年8月14日在長庚醫院門診及住院手術治療，依「平安保險附約」附加醫療保險金條款（乙）第1條約定，被告應給付其「每次傷害醫療保險金」6萬元等語，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：

　⒈依兩造簽訂之「鍾意終身壽險」（保單號碼：0000000000）」並附加「平安保險附約」保單中之意外傷害醫療保險金額，以每次傷害醫療保險金額6萬元為限，有人身保險要保書在卷可參，是「平安保險附約」附加醫療保險金條款（乙）第1條約定，既以每次傷害作為給付之基準，自應解釋認為同一次之意外傷害事故，原告之理賠金額，應以6萬元為限。

　⒉按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而所謂意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致失能或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，自應證明被保險人係因意外事故而受傷害。是原告若依系爭保險契約請求被告給付保險金，即應就其係於保險期間因意外事故而受傷害之權利發生事實予以證明，始得謂已盡舉證責任。

　⒊查原告因左側肩峰鎖骨關節脫臼，於113年6月13日至113年6月18日至長庚醫院住院治療，於113年6月14日至該院接受手術治療，曾於113年5月30日、113年6月27日、113年7月11日、113年8月14日至該院門診治療等情，有原告所提長庚醫院113年8月14日出具之診斷證明書在卷可稽。原告倘於113年5月間有發生騎乘腳踏車跌倒事故，致受左側肩峰鎖骨關節脫臼之意外傷害者，衡情於至長庚醫院就診之初即會特別主動向醫護人員敘述該件意外傷害事故，惟觀之卷附原告自113年5月至8月間在長庚醫院之門診記錄、入院記錄、病程記錄等相關病歷，並無是項記載，此外，原告未能再舉證證明其騎乘腳踏車跌倒發生意外之事實，則原告所稱其因113年5月間騎乘腳踏車跌倒之意外事故而受有左側肩峰鎖骨關節脫臼乙節，即乏所據，尚難採信。

　⒋被告另抗辯原告因於112年5月11日發生車禍致受有左側肩峰鎖骨關節脫臼之意外傷害，已給付「每次傷害醫療保險金」6萬元，原告自113年5月30日起因左側肩峰鎖骨關節脫臼在長庚醫院接受治療，為前次事故同一傷勢之延續性治療，故被告依約已無給付「每次傷害醫療保險金」之責等語，是應探究者，原告經長庚醫院診斷受有左側肩峰鎖骨關節脫臼，是否為112年5月11日同一事故所致之同一傷勢。經本院檢附原告於長庚醫院、北港醫院病歷資料，囑請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定，嗣經該院以114年7月24日成附醫秘字第1140100482號函覆病情鑑定報告書，鑑定意見略以：「來函鑑定事項如下：一、患者吳明期前於112年5月11日經診斷受有『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』之傷勢，恢復情形如何？是否已痊癒？答覆：依病歷紀錄可看出：未完全痊癒之依據：113年3月26日門診紀錄仍記載「SHOULDER TENDERNESS」（肩膀壓痛），病歷中持續記錄肩膀疼痛及活動受限之症狀。結論：112年5月11日之傷勢並未完全痊癒，至113年3月26日門診時患者持續有肩膀不適症狀。二、患者吳明期113年6月13日至長庚醫院就診經診斷受有『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』，該傷勢是否為112年5月11日經診斷受有『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』尚未痊癒之舊傷？或是與112年5月11日經診斷受有『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』傷勢無關，而新產生之『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』傷勢？如為新傷，則造成該傷勢之可能外力為何？答覆：為舊傷未癒之延續，說明如下：⒈病史連續性：自112年5月11日至113年6月13日期間，病歷持續記錄左肩疼痛及功能受限。⒉解剖位置一致：兩次診斷皆為『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』，位置完全相同。⒊症狀延續性：113年3月26日門診仍有『SHOULDER TENDERNESS』（肩膀壓痛），顯示傷勢持續存在。⒋結論：113年6月13日之診斷為112年5月11日舊傷尚未痊癒之延續，而非新傷。三、患者吳明期於113年6月14日在長庚醫院接受手術，進行該手術之目的為治療112年5月11日經診斷受有『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』尚未痊癒之舊傷？或是與112年5月11日經診斷受有『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』傷勢無關，而新產生之『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』傷勢？答覆：手術為針對舊傷的再次治療，依據如下：⒈手術歷史回顧：112年5月11日：初次診斷『左側肩胛峰鎖骨間關節脫臼』。112年5月15日：第一次手術，接受「ORIF with suture」（開放性復位內固定術合併縫合術）。112年5月22日：第一次手術後出院。⒉第一次手術效果評估：儘管112年5月15日已接受手術治療，惟後續病歷記載患者持續有症狀。113年3月26日門診紀錄仍有『SHOULDER TENDERNESS』（肩膀壓痛）。113年6月14日為第二次手術：出院摘要記載『Left shoulder AC dislocation,s/p clavicle reducation with AC,CC repair』（左肩肩峰鎖骨間關節脫臼，狀態為經鎖骨復位合併肩峰鎖骨關節、喙鎖韌帶修復術）。這是針對第一次手術效果不佳或復發的再次手術治療，手術方式從原本的ORIF（開放性復位內固定術）改為AC,CC repair（肩峰鎖骨關節、喙鎖韌帶修復術），顯示治療策略的調整。⒊治療延續性：113年5月30日門診和6月18日出院摘要皆支持此為同一傷勢之延續性治療。病史記載『surgical intervention one year ago』（一年前曾接受手術治療），確認前次手術之歷史。⒋結論：113年6月14日之手術為針對112年5月11日原始傷勢的第二次手術治療，因第一次手術（112年5月15日開放性復位內固定術）效果不佳或出現併發症，故需再次手術處理，屬於同一傷勢的延續性醫療處置。」，依上開鑑定意見，應可認定長庚醫院113年8月14日診斷證明書所載原告受有左側肩峰鎖骨關節脫臼之情形，為112年5月11日同一次事故所產生，原告主張係不同事故所產生之新傷，即乏所據，而與上開保險契約約定不符，從而，原告依系爭保險契約請求被告給付「每次傷害醫療保險金」自乏依據。

　㈢綜上所述，原告基於保險契約之法律關係，請求被告給付6萬元，及自113年9月1日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　26　　日

　　　　　　　　　臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　孫偲綺