臺灣橋頭地方法院民事判決
113年度岡保險小字第3號
原 告 陳銘澤
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 尹崇堯
訴訟代理人 田佳禾
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國80年2月13日向被告投保保險單號Z000000000號保險契約，附加南山人壽傷害保險附約2單位、南山人壽傷害醫療保險金附加條款(下稱系爭保險)。嗣原告於112年4月13日因跌倒導致右手肘擦傷，入住國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處(下稱國軍醫院岡山分院)接受治療，並於同年月17日出院，住院期間原告有接受右手傷口換藥及藥物治療，遂依系爭保險，向原告申請賠付意外喪失工作能力保險金新臺幣(下同)10,000元，竟遭被告拒絕理賠。為此提起本件訴訟，聲明：被告應給付原告10,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：意外傷害保險給付保險金之前提為非由疾病引起、外來突發事故，被保險人應先證明此二事實，使法院心證得到降低後之證明度，獲得該待證事實真實之確信，始盡證明責任。而原告住院期間並無因意外傷害住院或因意外傷害接受治療之紀錄，故非系爭保險之保險範圍，被告自無給付意外事故喪失工作能力保險金之責。況如原告申訴書所載，其於112年4月因跌倒受傷就醫門診治療，過兩天因血糖過低住院兩天醫療，可見原告主張之住院期間並非為治療其意外傷害。再本件經金融消費評議中心判定結果，原告住院目的乃治療其糖尿病，而非擦挫傷。且縱原告確有右手肘擦傷、右手傷口換藥及藥物治療之事實，應僅需門診治療即可，而無住院之必要等語，資為抗辯。聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
（一）原告前向被告投保系爭保險契約，嗣於112年4月13日因第二型糖尿病控制不佳、右手肘擦傷、高血壓、高血脂、良性前列腺肥大症、痔瘡等由門診轉入院治療，於同年月17日出院，原告向被告申請保險理賠遭拒，原告乃向財團法人金融消費評議中心申訴，作成113年度評字第657號評議書等事實，業據原告提出國軍醫院岡山分院診斷證明書、被告112年8月16日南壽申字第1120010769號函為證(見本院卷第15頁至第23頁)，且有被告提出之系爭保險契約要保書、保險契約條款、保險金申請書、財團法人金融消費評議中心評議書在卷可稽(見本院卷第173頁至第187頁、第219頁至第221頁、第245頁至第252頁)。且經本院依被告聲請調取財團法人金融消費評議案件卷宗可證(見限閱卷)，此部分之事實首堪認定。
（二）按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第1條第1項、第131條定有明文。又本附約所稱之意外傷害事故，是指非由疾病引起之外來突發事故；本附約所稱之喪失工作能力，是指不能繼續從事原來之任何工作、不能繼續從事原來之一部分工作、永久不能從事任何工作；被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成第2條第3項第1至3款之喪失工作能力者，本公司按約定給付意外喪失工作能力保險金，系爭保險第2條第2、3項、第8條第1項約定甚明。是被告依系爭保險應負給付意外喪失工作能力保險金之要件，為被保險人因意外傷害事故致喪失全部或一部工作能力，或永久喪失工作能力，應無疑義。
（三）經查，原告主張其因意外跌倒住院，請求被告給付喪失工作能力保險金，固提出前揭診斷證明書為佐。然經向國軍高雄總醫院岡山分院調取原告112年4月13日至17日就醫病歷(見本院卷第71頁至第145頁)，原告於112年4月13日門診診斷結果、病情摘要，均未見手肘擦傷情事(見本院卷第73頁至第74頁)，於112年4月14日始見其自述「住院前幾天滑倒後，右手肘擦挫傷並感肘關節處疼痛不適多日」(見本院卷第85頁)。原告住院經過更係記載：「主訴近期高血糖、胸口陣痛、頻尿、腹脹，故至門診求治」(見本院卷第110頁)。可認原告112年4月13日就診、住院之原因，實非因意外跌倒致右手肘擦挫傷所致。再者，原告於保險金申請書中記載該次保險為新事故，發生日期為112年4月12日，因小腿支架沒有鎖緊造成受傷(見本院卷第219頁)，惟於言詞辯論中自承：我112年4月12日印象中沒有再跌倒，我只記得去擦藥(見本院卷第270頁至第271頁)，實難認有原告所指保險事故發生，其請求被告給付喪失工作能力保險金，已難認為有據。此外，原告於112年4月10日曾因左手挫傷前往國軍高雄總醫院岡山分院門診處置，有被告提出之診斷證明書可證(見本院卷第221頁)，堪信原告縱若受有手肘擦挫傷勢，亦應無住院之必要，更遑論有喪失全部或部分工作能力無訛。此觀原告112年4月13日住院後，迭於112年4月13日、14日、15日請假出院(見本院卷第112頁至第116頁)可明。
（四）從而，原告112年4月13日住院既非因意外傷害事故所致，其依系爭保險約定請求被告給付意外喪失工作能力保險金，即與系爭保險約定未合，被告據以拒絕給付，要屬有據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約約定，請求被告給付如其聲明所載，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 12 月 26 日
岡山簡易庭法 官 薛博仁
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法
令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並
須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原
判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之
人數附繕本）。
中 華 民 國 113 年 12 月 26 日
書記官 曾小玲