113年度保險上字第1號

上  訴  人  鄭鏗洲  

法定代理人  楊修玉  

訴訟代理人  李文平律師

            張照堂律師

被上訴人    新光產物保險股份有限公司

法定代理人  吳昕紘  

訴訟代理人  林明輝律師

被上訴人    新光人壽保險股份有限公司

法定代理人  魏寶生  

訴訟代理人  吳甲元律師

被上訴人    美商安達產物保險股份有限公司

法定代理人  曾增成  

訴訟代理人  潘正芬  

複代理人    吳漢成律師

            劉芳瑜律師(民國114年3月21日解除委任)

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年3月22日臺灣花蓮地方法院112年度保險字第3號第一審判決提起上訴，本院於114年5月13日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

壹、程序方面

　本件上訴人於訴訟程序進行中喪失訴訟能力，經法院宣告為受監護人，並選定楊修玉為監護人，有臺灣花蓮地方法院113年度監宣字第88號裁定可參（本院卷一第409頁），經楊修玉具狀聲明承受訴訟(本院卷一第407頁)，核無不合，爰列楊修玉為上訴人之法定代理人。

貳、實體方面

上訴人主張：伊以己為要保人兼被保險人，於民國105年5月至109年10月間，陸續向被上訴人投保(詳如附表所示，附表編號1至3所示系爭保單一至三，下合稱系爭保單)。伊於保險期間即110年5月12日駕駛車牌號碼0000-00號自用小客車與訴外人王煜翔發生碰撞（下稱系爭事故），致伊受有○○○、○○○○○○(○○○○)、疑似○○○○○○○○○損傷等傷害。系爭事故造成伊受有上開傷害及罹患○○○○○○○(0000)，導致○○○○○○受損，符合系爭保單附表項次1-1-3所示及該附表註1-1-⑵所示第○○○○，與系爭事故具相當因果關係。上訴人自應依約按保險金額80％理賠。爰依附表「請求權基礎」欄所示約定，求為判命：被上訴人新光產物保險股份有限公司(下稱新光產物公司)、新光人壽保險股份有限公司(下稱新光人壽公司)、美商安達產物保險股份有限公司(下稱美商安達公司)應分別給付伊新臺幣(下同)4,800,000元、2,496,000元、4,000,000元，及自起訴狀繕本送達各該被上訴人之翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息；願供擔保請准宣告假執行等語。

被上訴人均聲明：上訴人之訴駁回，願供擔保請准宣告免予假執行，並抗辯如下：

㈠系爭保單附表所列「○○○○」不包括非因身體疾病或生理異常導致的「○○○○」，上訴人所受0000及○○○○損害，非屬系爭保單所約定之意外傷害。又系爭事故非重大車禍，上訴人因之所受○○傷害不足以導致其○○○○受損，業經○○○○○○醫學院附設醫院(下稱○○醫院)於另案鑑定明確，故其○○○○受損與系爭事故無相當因果關係。

㈡新光產物公司補充：參照勞工保險○○給付標準表將「○○○○」與「○○○○」分別為不同之○○項目，系爭保單已約明「○○○○」，並無文義不明之處。

㈢新光人壽公司補充：

⒈上訴人雖向全球人壽股份有限公司(下稱全球人壽)申請○○理賠獲准，惟全球人壽係依上訴人所投保之健康險准予理賠，相較於系爭保單為意外險之費率結構、判定標準及理賠範圍均有不同。上訴人罹患0000係因其個人因素所致，非因系爭事故所受物理性身體傷害導致。

⒉系爭事故只是2車輕微碰撞，○○○○醫院醫療財團法人花蓮○○醫院（下稱○○醫院）認為於中度或重度車禍事件，才有24％機率出現0000，可見是上訴人個人因素方罹患0000，且上訴人於系爭事故發生前所罹患之「○○○○○○」，可能為其現況認知○○之原因，亦經○○醫院說明在案，益徵上訴人認知○○與系爭事故無相當因果關係。

原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，全部上訴，並聲明：原判決廢棄，請判准如其上開聲明。被上訴人答辯：上訴駁回。

兩造不爭執事項(本院卷一第222至224頁，如與書證內容不符，以書證為準，並考量個人資料保護及依卷證與論述方式修正)：　　

㈠上訴人於OOO年O月OO日下午O時OO分許，駕駛車牌號碼0000-00號自小客車與王煜翔發生車輛擦撞，診治過程如下：

⒈OOO年O月OO日至○○醫院急診並為影像檢驗，診斷為「○○○○○○」，並於同日出院。

⒉於OOO年O月OO日起至OOO年O月O日間陸續至○○醫院就診，有

　如下診斷：

⑴OOO年O月OO日診斷書：上訴人於110年5月12、14、21、28日、

　110年6月2、16、30日門診，目前仍有○○○○○○，暫時不

　宜開車，建議在家休養2星期。

⑵OOO年O月OO日勞工保險傷病診斷書：○○○、○○○○○○○

　○○○○○○。

⑶110年9月23日○○○○【結論與建議】略以：依檢測結果顯示

　，上訴人○○○○有顯著○○(0000=00)，於○○○○測驗中

　顯現「○○○○○○○○」，依上訴人提供之主觀經驗資訊，

　不排除有0000之可能性。整體而言，上訴人於車禍發生後，在

　規則醫療及藥物介入下，○○○○與○○、○○問題尚存，並

　因車禍後續相關法律程序與尚無法返還職場工作的經濟壓力，

　促發次級○○，進而干擾其○○○○○○症狀表現。

⑷OOO年O月OO日至OOO年O月OO日○○○住院。

⑸OOO年O月OO日○○○○【結論與建議】略以：上訴人目前整體○○○○表現顯著低於同齡人口，並影響其生活及職業角色功能。○○○○○○狀部分，上訴人與半年前相較，上訴人整體活力與自我效能感降低，近1個月仍經常出現○○○、○○○○○與○○○相關症狀。

⑹OOO年O月OO日診斷書：上訴人於OOO年O月OO日至OOO年O月O日門診(診斷書詳載各次門診日期)，根據○○○○○○○○第三版簡式版測驗結果顯示上訴人目前的○○表現落在非常低的範圍，○○○○與○○○○分別落於邊緣及非常低的程度，終身僅能從事輕便工作，步態不穩，需○○及○○○○。

⑺111年8月2日、29日診斷書：上訴人於○○○病房住院後，確定○○○○有明顯缺陷，無法從事輕便工作，並需他人協助照料○○○○。且因步態不穩，需看護照顧及協助。其○○程度符合「○○○○○○○為維持○○必要之○○○○活動尚可自理」。

⑻OOO年O月O日○○○○【結論與建議】略以：上訴人OOO=O，多

　○○○○，經常需要他人協助照顧。各分項得分顯示，上訴人

　清潔、進食、外觀都需旁人提醒幫忙，已無力○○○○，參加

　各種事務與互動已顯得困難，○○○與○○○○○○減退影響

　互動，○○已漸不連貫。

⒊上訴人於OOO年O月OO日起至OOO年O月OO日間陸續至○○○中醫

　診所就醫，診斷為○○○○○○、○○其他○○○○○○伴有

　○○○○○、歸類於他處其他疾病所致之○○○，○○○○○

　○。

㈡○○醫院於另案鑑定結果略以：上訴人○○○○退化或○○○成因有待釐清，但無法判斷與車禍當日所受之○○○○○○有任何相關性。

㈢依○○醫院OOO年OO月OO日○○○字第OOOOOOOOOO號函：

⒈○○○○部：上訴人OOO年O月OO日○○○○測驗結果顯示個案

　有認知○○，此○○很難說與系爭事故無關。

⒉○○外科部：認上訴人受傷後○○電腦斷層及核磁造影檢查未

　發現出血現象，○○磁振造影檢查也沒發現明顯○○受損，疑

　似為○○○○○○○○，此與OOO年O月OO日急診之病因有因果

　關係。

㈣上訴人向被上訴人投保情形如附表所示。

㈤上訴人曾向被上訴人申請理賠遭拒，而向財團法人金融消費評

　議中心申請評議，該中心於112年3月24日作成決議：就上訴人之請求尚難為有利之認定。

㈥如法院認上訴人符合其請求給付所依據之系爭保單條款要件，

　則被上訴人對上訴人請求之保險金額沒有意見。

㈦兩造對於卷附證據之形式上真正均不爭執。 

本院之判斷

㈠附表所示系爭保單○○等級表就「○○○○」項目均約定：項次1-1-3：「○○○○○○○○○○○○○○，○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○活動尚可自理者」(下稱項次1-1-3)，屬○○第○○，註1-1-⑵：「於審定『○○○○等級』時，須有○○科、○○科、○○外科或○○科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式○○評估表(0000)、○○評估表(OOOOOOOO OOOOOO OOOOO, OOO)、臨床○○評估量表(CDR)、○○電生理檢查報告、○○系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定：⑵有○○、○○、○○等之病灶症狀、○○○○、○○○○○狀、○○○○○、○○○○、○○○害、○○○○、○○○○等顯著○○；或者○○等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第○○。」(下稱註1-1-⑵)(原審卷第46、59、169、171、227、229頁)，兩造對此亦無爭執，合先敘明。

㈡兩造對上訴人現況有0000及註1-1-⑵所示症狀，符合「○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○，活動尚可自理」之情形，達項次1-1-3所示第○○○○程度之事實，並不爭執(本院卷一第219至220頁)。上訴人主張其所罹患0000與○○○○，均與系爭事故有關，屬系爭保單承保理賠範圍等語；然為被上訴人否認，辯以項次1-1-3所示○○程度及註1-1-⑵所示症狀，限因意外事故致被保險人受有「○○○○」所致，0000非屬「○○○○」，非系爭保單理賠範圍，且上訴人○○狀況與系爭事故無相當因果關係等語，新光人壽公司及美商安達公司並否認上訴人所罹患0000與系爭事故間有相當因果關係。故本件爭點厥為：㈠保險事故所肇致之非因生理性之身體疾病或異常所導致的○○疾病(含0000)，是否屬系爭保單所約定被保險人因意外事故致身體蒙受「傷害」之範疇？㈡上訴人現況因有註1-1-⑵所示症狀而「○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○，活動尚可自理」之情形，與系爭事故有無相當因果關係？茲說明如下：

⒈保險事故所肇致之非因生理性之身體疾病或異常所導致的○○疾病(含0000)，因而致被保險人有註1-1-⑵所示症狀，非屬系爭保單承保理賠範圍：

⑴系爭保單一(新光產物公司)第2條「承保範圍」約定：被保險人於契約有效期間內，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成○○、死亡或需接受診療時，本公司依約給付保險金。第3條第1款約定：意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故(原審卷第44頁)；系爭保單二(新光人壽公司)第3條第1款約定：意外傷害事故係指被保險人於契約有效期間，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致○○或死亡。所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故(原審卷第53頁)；系爭保單三(美商安達公司)第2條「保險範圍」：(第1項)被保險人於契約有效期間，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致○○或死亡，本公司依約給付保險金。(第2項)意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故(原審卷第221頁)；可知被保險人依系爭保單請求給付○○(○○)保險金時，須符合外來突發意外事故，並致被保險人蒙受傷害，該傷害導致被保險人○○(○○)之要件，應屬明悉。

⑵「○○○○○疾病」是指腦組織暫時性或永久性的功能障礙，所導致的心理與行為異常○○症狀。「○○○○○○疾病」(或稱功能性○○疾病)則指與○○結構或功能異常無關，但與心理、社會、環境因素有關的○○疾病，如○○○、○○○等，常見醫療機構區分為「○○(內外科)」、「○○科(○○○)」不同門診，此為一般醫學常識。參之勞動部所制頒之「勞工保險○○給付標準附表」，亦將「○○」、「○○」分列不同○○種類，「○○」○○項目2-3為「○○○○系統機能遺存顯著○○，○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○活動尚可自理」(本院卷二第431至434頁)，與系爭保單項次1-1-3所示○○程度之用語，幾近完全相同；而「○○」係指○○系統，乃人體生理機能結構，「○○」為人之意識狀態，足知「○○」與「○○」在醫學上之定義並非相同，分屬不同之醫學專科領域，應無疑義。

⑶註1-1-⑵為項次1-1-3所示○○程度之註解，項次1-1-3已載明「○○○○系統機能」遺存顯著○○，註1-1-⑵復明載：於審定「○○○○等級」時，需有○○科、○○科等診斷證明等語，顯見系爭保單已將保險範圍限縮於因「○○○○」(器質性、生理性)致被保險人有註1-1-⑵所示症狀，而不包括「○○○○」(非器質性、心理性)。換言之，經審視系爭保單約定給付○○(○○)保險金之要件(含項次1-1-3、註1-1-⑵)，須被保險人因外來突發意外事故蒙受傷害，該傷害導致被保險人○○(○○)，所稱「傷害」，於本案中，係指生理性之「○○○○」，而不包括心理性之「○○○○」，應無疑義，系爭保單既已約定明確，即無須別事探求，反捨契約文字更為曲解。

⑷又註1-1-⑵所示症狀乃被保險人蒙受「○○○○」之傷害結果，其中涉及○○意識評估部分，由○○專科醫師診斷之過程，無法據此解釋或推認系爭保單所約定因意外事故所致「傷害」，包括心理性之「○○○○」。是以，上訴人主張註1-1-⑵所示症狀需會診○○科醫師，故系爭保單所稱意外事故所致「傷害」應包括功能○○○障礙(心理性之「○○○○」)，如認有文義不明，亦應為有利被保險人(消費者)之解釋等語，並非可採。

⒉上訴人因系爭事故所受「○○○○○○」，與其現況有註1-1-⑵所示症狀而「○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○，活動尚可自理」之○○情形，無相當因果關係：

⑴上訴人於系爭事故當日警詢筆錄稱：我遭到後車追撞，頸部有晃到等語(本院卷一第320-37頁)，同日至○○醫院急診診療結果，亦僅受有「○○○○○○」（即○○○○），○○醫院於110年6月30日所出具之診斷證明仍僅記載「○○○○○○」之症狀，該院迄110年7月14日始出具○○○、疑似○○損傷合併○○○○○(見不爭執事項㈠1、2⑴⑵)，其中，○○○○○○○○多因車輛碰撞時，車上人員○○○○○○○般急速伸展及彎曲而引發之傷害，固可認係因系爭事故所致○○傷害，惟○○○與系爭事故有無關聯，則非無疑。經另案送○○醫院鑑定結果認：若為○○後之○○○○退化，起始○○事件應有嚴重症狀，如意識昏迷或顱內出血等；然上訴人於110年5月12日(系爭事故發生日)急診時意識清楚，同年月28日○○電腦斷層亦無明顯出血或其他病灶；於111年3月1日○○核磁共振影像顯示○○有2小處○○○○○，除此之外無其他明顯○○或○○○○○○後可見之○○○○變化。在○○學上，「○○○」及「○○○○○○」與○○病況完全無關。故上訴人○○○○退化或○○○成因有待釐清，但無法判斷與系爭事故當日之「○○○○○○」有任何相關性，有○○醫院鑑定報告可參(原審卷第238至239頁)。

⑵本件經送○○醫院鑑定亦認：110年5月28日係○○電腦斷層檢查(CT)，111年3月1日係○○核磁共振檢查(MRI)，CT對急性出血和顱骨損傷較為敏感，對小血管病變和「非急性期」缺血性病灶檢出率較低，故1年後MRI發現○○○○○(○○○○○○，應即○○醫院鑑定報告所稱「○○有2小處○○○○○」)，並不罕見。然車禍造成「○○○○○○」機率較低，110年5月28日CT中未發現車禍常見的硬膜下血腫或硬膜外血腫，MRI也未發現出血或○○○○受損，有○○醫院OOO年OO月OO日○○○字第OOOOOOOOOO號函、OOO年OO月OO日○○○字第OOOOOOOOOO號函附鑑定書(編號OOOOOO號)可參(原審卷第311頁，本院卷二第7至8頁)。

⑶基上，可知上訴人因系爭事故僅受有「○○○○○○」（○○挫傷、○○○○○○○），此傷害與其嗣後○○○○退化，呈現註1-1-⑵所示症狀而「○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○，活動尚可自理」之○○情形，並無相當因果關係，堪可認定。至○○醫院110年9月23日○○○○【結論與建議】雖提及：上訴人○○○○有顯著○○，於○○○○測驗中顯現「○○○○○○○○」等語(見不爭執事項㈠2⑶)，惟此與上訴人於111年3月1日○○核磁共振檢查(MRI)發現○○「○○○○○○」，與其認知○○可能有關(詳下述)乙節，並不相悖，故尚難憑該次○○○○即認上訴人認知○○係系爭事故之「○○○○○○」所致，應屬明悉。

⒊上訴人因系爭事故受有「○○○○○○○○○○」(0000)，與其現況有註1-1-⑵所示症狀而「○○○○○○○，為維持○○必要之○○○○，活動尚可自理」之○○情形，無相當因果關係：

　上訴人主張：依○○醫院鑑定結果，伊罹患0000與系爭事故有關，伊因0000致○○○○退化，應與系爭事故有相當因果關係等語，然為被上訴人否認，並以前詞置辯。經查：

⑴○○醫院鑑定結果雖認：上訴人於系爭事故發生後，確有「○○○○○○○○○○」，依事件發生順序，無法排除可能存在因果關係。研究指出，0000患者罹患○○症風險比無0000的人高2倍。系爭事故造成上訴人產生0000，0000導致上訴人○○○○退化，其間有因果關係等語(本院卷二第9至10頁)。惟依○○醫院上開鑑定報告，0000係指直接經歷或目睹、得知發生他人身上之創傷事件，讓個人感到情感或身體上有害或危及○○，並可能影響○○、身體、社交和○○健康(本院卷二第10頁)，可知0000屬「○○○○」(功能性○○疾病)，其發生與生理性之○○結構或功能異常無關，依前揭說明，已非系爭保單保險範圍。

⑵其次，意外傷害保險對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，惟如被保險人或受益人未善盡舉證責任，證明被保險人受有意外傷害，依經驗法則，該意外傷害有造成○○或死亡之相當可能性者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號、102年度台上字第30號、103年度台上字第612號民事判決意旨參照）。查：○○醫院上開鑑定報告雖認：依事件發生順序，無法排除上訴人所患0000與其認知○○可能存在因果關係，惟嗣亦補充說明：上訴人所罹患「○○○○○○」與其現況○○○○可能有關係，有同院OOO年O月OO日○○○字第OOOOOOOOOO號函覆鑑定補充說明可參(本院卷二第329至331頁)。則上訴人現況認知○○究係0000抑或自身○○「○○○○○○」所致，實非明確，縱經減輕上訴人舉證責任，仍未使本院獲得其所罹患0000有相當可能造成其認知○○之確信，故上訴人主張其因系爭事故罹患0000，0000造成其認知○○等語，難認可採。

⒋基上，依○○醫院鑑定報告，固可認上訴人所罹患0000與系爭事故有相當因果關係，惟於本案中，系爭保單保險範圍限於因意外事故蒙受「○○○○」(器質性，生理性)致有註1-1-⑵所示症狀，不包括因意外事故蒙受「○○○○」(非器質性，心理性)致有上開症狀，故上訴人因0000(○○○○)致有註1-1-⑵所示症狀，未合於系爭保單約定意外傷害保險給付要件，且上訴人就其所罹患0000與其現況有註1-1-⑵所示症狀間之相當因果關係，復未盡舉證之責，自應受不利之判斷。

綜上所述，上訴人依附表所示系爭保單約定，請求被上訴人分別給付如附表「請求金額」欄所示金額，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息(保險法第34條第2項參照)，俱無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。　　

據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　12　　日

　　　　　　　民事第一庭審判長法　官　劉雪惠

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　鍾志雄

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　廖曉萍

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第400條之1第l項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　12　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　廖子絜

附　註：

民事訴訟法第400條之1（第1項、第2項）：

對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

附表：(貨幣單位：新臺幣)