臺灣宜蘭地方法院民事判決
114年度保險小上字第1號
上 訴 人 臺灣產物保險股份有限公司
法定代理人 李泰宏
訴訟代理人 黃清濱律師
被上訴人 簡綉玲
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年2月27日本院宜蘭簡易庭114年度宜保險小字第1號第一審小額民事判決提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣2,250元由上訴人負擔。
理 由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其為違法法令為理由，不得為之，又小額訴訟程序之上訴狀內應記載上訴理由，並表明：一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。又所謂判決違背法令，乃係指判決不適用法規或適用不當，亦為同法第468條所明定，且此於小額事件之上訴程序所準用，為民事訴訟法第436條之32第2項明文規定。本件上訴人提起上訴，核其提出內容形式上已指摘原審判決違背民事訴訟法第199條第1、2項、最高法院79年度第1次民事庭會議決議之經驗法則、論理法則等法令，堪認其對於原第一審小額判決違背法令之情事，已為具體之指摘，是上訴人提起本件上訴，應認為已具備民事訴訟法第436條之25規定之形式要件，合先敘明。
二、次按，小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款定有明文。查本件上訴人對於上列小額程序之第一審判決提起上訴，依其上訴意旨已足認為無理由（詳如後述），爰不經言詞辯論而為判決。
三、上訴人上訴意旨略以：被上訴人於民國111年10月26日向上訴人投保「陽光人生個人傷害保險」（保單號碼為188H11A00305，下稱系爭保險契約），並以其於112年6月27日發生跌倒受傷之意外，嗣於112年8月8日、9月5日、10月3日至臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）就診接受高濃度血小板注射治療（下稱PRP注射治療）花費新臺幣（下同）9萬元，請求上訴人應給付實支實付之醫療保險金，而系爭保險契約第8條固約定：「被保險人因遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額。』（下稱系爭實支實付條款），惟解釋上不應僅以實際治療之醫師有進行注射PRP即謂符合系爭實支實付條款之約定，應以具有相同專業醫師於相同情形，通常均會認定有進行PRP注射治療之必要性者始屬之，此方符合危險共同體分散風險之利益，是原判決未依「合理醫師標準」、「客觀醫療必要性」等標準審查，僅依個別主治醫師之意見，即認被上訴人進行PRP注射治療符合之理賠條件，顯係過於寬鬆解釋保險事故之發生，違反保險制度本旨，構成適用法則錯誤，亦與最高法院一貫見解相悖；又觀諸上訴人所提出之財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）112年評字第2948、4140號評議書之意見，可知系爭PRP注射治療非急性創傷、挫傷之臨床常規治療，且被上訴人因本件意外傷害事故另至宜昇診所及國立陽明交通大學附設醫院就診，該2醫院亦均未就其傷勢進行PRP注射治療，顯見PRP注射治療並非法定之常規治療程序，是原判決未審酌前揭證據，僅憑單一主治醫師之診斷或說明，即認有PRP注射治療之必要性，未充分考量證據之關連性及科學性，有違論理法則及經驗法則；再者，依被上訴人北醫之病歷摘要顯示，被上訴人於本件意外傷害事故前，雙膝、骨骼、韌帶已有損傷併膝部原發性骨關節炎（即退化性關節炎），並曾於111年11月15日、11月24日、112年1月5日自費接受PRP注射治療，是原判決並未就醫療治療程序進行釐清說明，亦未依民事訴訟法第199條第2項之規定行使闡明權，以釐清上訴人所主張之「PRP注射治療非屬主流治療」、「被上訴人所受治療與本件欠缺相當因果關係」等爭點，命上訴人補充醫學上專業資料，亦有違反程序正義；況上訴人已明確指出PRP注射治療非屬必要處置、醫學界對其療效尚有爭議，且被上訴人所受傷害與本件意外傷害事故是否具有相當因果關係尚屬有疑等爭點，然原判決並未予以釐清或詳加說明，亦有民事訴訟法第469條第6款規定，判決理由不備之情形等語。並聲明：㈠原判決廢棄；㈡訴訟費用由被上訴人負擔。
四、被上訴人就上訴人之上訴並未提出任何書狀為答辯。
五、本院之判斷：
㈠關於上訴人指摘原判決解釋系爭實支實付條款過於寬鬆，違反保險制度本旨及適用法則錯誤，且原判決未參酌評議中心之專業意見，亦有違經驗法則、論理法則部分：
⒈按「解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束，而無『常情』適用之餘地。」（最高法院97年度台上字第1676號民事裁判要旨參照），且「實支實付型傷害醫療保險商品不得於醫療保險金給付條文中增列有關『合理且必需』之文字及條件。」，人身保險商品審查應注意事項第51點亦有明文。又「取捨證據、認定事實、解釋契約屬於事實審法院之職權，若其取證、認事及解釋並不違背法令及經驗法則、論理法則或證據法則，即不許任意指摘其採證或認定不當，以為上訴理由」（最高法院111年度台上字第330號民事裁判要旨參照）。再按，「依『法官知法』原則，適用法律屬於法院之職責，法院應在當事人所表明之訴訟標的範圍內，就當事人所陳述之事實，依職權尋求發現法之所在，並據以適用最正確之法律，不受當事人所主張法律意見之拘束。」（最高法院105年度台上字第89號民事裁判要旨參照）。
⒉本件上訴人對於原判決提起上訴，無非係以原判決解釋系爭實支實付條款過於寬鬆，未依「合理醫師標準」、「客觀醫療必要性」等標準審查保險給付，違背保險制度及適用法則錯誤，且原判決未審酌評議中心認PRP注射治療非屬治療急性創傷之醫療常規之專業意見，有悖於論理法則及經驗法則等語。然查，細繹系爭實支實付條款之契約文字，均未明文記載上訴人所主張之「合理醫師標準」、「客觀醫療必要性」之要件，亦無任何文字得解讀出上開要件。因此，被上訴人請求給付保險金時，於意外傷害事故發生之日起180日以內者，符合「經登記合格的醫院治療」，且「已實際支付相關醫療費用」即足，毋須通過「合理醫師標準」、「客觀必要性」之審查，被上訴人持醫療常規等概念，主張應以「合理醫師標準」、「客觀必要性」為給付之前提，應符合「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」，方得依系爭實支實付條款請求保險金之給付等語，實與系爭實支實付條款約定之文義不符，且逾越保險契約解釋範圍，顯然已有反捨契約文字而更為曲解之情況。而觀諸上開人身保險商品審查應注意事項第51點之規定，亦可見主管機關認為縱使在契約中明文約定，「客觀必要性」要件亦將造成要保人、被保險人之不公平，應予禁止，是上訴人此部分主張自屬無據，並無可採。
⒊次查，上訴人對於北醫出具之診斷證明書記載，被上訴人因意外傷害事故受有右膝外股骨髁挫傷併關節血腫，骨盆挫傷、左膝挫傷等傷勢並不爭執，並請求原審依診斷證明書病名函詢PRP注射治療是否有醫療必要性（見原審卷第222至223頁），原審即就本件被上訴人接受PRP注射治療是否係基於治療其跌倒所受之傷病，是否符合一般醫療常規等情函詢北醫，經北醫函覆略以：被上訴人患有右膝挫傷併發關節血腫及髕骨軟骨損傷，注射高濃度血小板有助關節軟骨抗發炎及軟骨修復，有視為常規治療，且為主治醫師判斷此治療有助於病人膝關節之功能恢復等語，有北醫回函在卷可稽（見原審卷第261頁），是原審依此認被上訴人接受PRP注射治療係經主治醫師評估後所為之專業建議，亦為該院醫師認可之常規治療行為，應無將不當風險轉嫁予保險危險共同團體之情形，故而本於法律之確信，依據證據資料認本件被上訴人於北醫接受PRP注射治療屬必要，且非屬違反醫學常規之治療方式，被上訴人請求合於系爭實支實付條款之理賠條件，其所憑事證之推理暨證據評價，並未與卷證不符，亦無認定事實不憑證據之違誤，更無違反保險制度本旨或適用法則錯誤之情。
⒋又上訴人再以原審未參酌其所提出之評議中心專業意見認PRP注射治療非屬治療急性創傷之醫療常規，亦未審酌被上訴人曾至其他醫院就診，但該2醫院均未對被上訴人進行PRP注射治療，顯見PRP注射治療並非法定之常規治療程序等情，而有悖於論理法則及經驗法則等語。惟查，原審已就評議中心之評議書之意見何以不可採，詳加說明，並綜合被上訴人所提出之高雄榮總醫訊2021年4月醫療新知及中國醫藥大學附設醫院公布之最新消息（見原審卷第39頁、第41頁），認PRP注射治療究為何等傷病之必要醫療行為在不同醫師間均有不同之認定，並考量誠信原則為優先，輔以有利於被保險人之解釋方式，再審酌病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業醫師之建議，認被保險人經就診醫師評估並判斷適宜為該治療行為，即應做出有利於被保險人之解釋，經核原審係依全辯論意旨及證據調查之結果，並就其取捨證據、認定事實所得心證之理由，於原判決理由欄加以說明，尚難認有何違反論理法則或經驗法則而有判決違背法令之處，上訴人徒憑己見，執此指摘原判決就取捨證據、認定事實之職權行使為違背法令，為無理由。
㈡關於上訴人指摘原審未踐行闡明義務部分：
⒈按「民事訴訟法第199條規定審判長之闡明義務或闡明權之行使，應限於辯論主義範疇，以當事人之聲明或陳述有不明瞭或不完足者為限，審判長並無闡明令當事人提出新訴訟資料之義務。故當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務。」（最高法院111年度台上字第599號民事裁判要旨參照判決）。
⒉上訴人雖再以原審對於其所主張之「PRP注射治療非屬主流治療」、「被上訴人所受治療與本件意外傷害事故欠缺相當因果關係」等爭點，未踐行闡明義務，亦未命兩造補充或釐清爭點，而有程序重大瑕疵等語。然原審就上訴人前揭主張，業已函詢北醫釐清被上訴人接受PRP注射治療是否係基於治療其跌倒所受之傷病，是否符合一般醫療常規等情，已如前述，並提示北醫前揭函覆內容予兩造表示意見（見原審卷第265頁），且經原審提示本案卷證予兩造，命為辯論，上訴人訴訟代理人亦稱「請求引用歷次提出之書狀證據及陳述，別無其他主張及舉證」等語（見原審卷第267頁），堪認原審已諭令兩造就訴訟關係之事實及法律適用為適當完全之辯論，而原審並無闡明令上訴人提出新訴訟資料之義務，亦如前述，故當事人於事實審未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務，若責令原審須就證據之取捨結果公開心證，闡明令上訴人不應捨棄而應戮力主張再提出對己有利之醫學上專業資料，非但嚴重違反民事訴訟程序所恪遵之辯論主義，亦難謂平衡兼顧雙方之程序利益及實體利益，更與小額訴訟程序追求達成迅速而經濟之裁判之程序目的大相逕庭，是上訴人以原審違反闡明義務為由，指摘原審違背法令，尚屬無據。
㈢關於上訴人指摘原判決有判決理由不備部分：
按民事訴訟法第469條雖規定：「有下列各款情形之一者，其判決當然為違背法令：一、判決法院之組織不合法者。二、依法律或裁判應迴避之法官參與裁判者。三、法院於審判權之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定者。四、當事人於訴訟未經合法代理者。五、違背言詞辯論公開之規定者。六、判決不備理由或理由矛盾者。」，亦即判決如有民事訴訟法第469條所列各款情形之一，即屬同法第468條所指之違背法令。但於小額事件，為提昇法院迅速辦理小額事件之效率，充分發揮小額事件之簡速功能，是小額訴訟程序之判決書得僅記載主文，至於事實及理由，原則上得不予記載，僅就當事人有爭執事項，得於必要之範圍內加記理由要領（民事訴訟法第436條之18第1項規定參照）。是小額事件之判決既不以記載事實及理由為必要，則小額事件之上訴程序，自無從以「判決不備理由或理由矛盾」為由，指摘原判決為違背法令，此由民事訴訟法第436條之32第2項規定，僅準用同法第468條及第469條第1款至第5款之事由，至第469條第6款「判決不備理由或理由矛盾」不在準用之列，亦可知悉。是上訴人復以原判決就PRP注射治療非屬必要處置、醫學界對其療效尚有爭議，且被上訴人所受傷害與本件意外傷害事故是否具有相當因果關係尚屬有疑等爭點未予以釐清或說明，有「判決不備理由」之情提起上訴，並非適法之上訴理由，附此敘明。
六、綜上所述，上訴人所執上訴理由，實係就原審認定事實、取捨證據之職權行使加以指摘，然經核原判決並無上訴人所指違背法令之情事，上訴人執前開主張提起上訴，依其上訴意旨觀之，足認係顯無理由，且上訴人以原判決理由不備之瑕疵而提起上訴，亦非適法之上訴理由，依民事訴訟法第436條之29第2款規定，本件爰不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。
七、本件第二審訴訟費用，應依民事訴訟法第436條之32第1項準用第436條之19第1項規定，確定其數額為2,250元，並應由上訴人負擔。
中 華 民 國 114 年 8 月 8 日
民事庭審判長法 官 伍偉華
法 官 高羽慧
法 官 黃千瑀
以上正本係照原本製作。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 114 年 8 月 8 日
書記官 張雨萱