112年度雄保險簡字第12號

原      告  謝偉國 

訴訟代理人  葉銘進律師

被      告  富邦產物保險股份有限公司

法定代理人  謝金泉 

訴訟代理人  陳建誌律師                     

上列當事人間給付保險金事件，本院民國（下同）113年10月15日民國（下同）言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新台幣（下同）40萬元及自112年2月2日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、訴訟費用4,300元由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率5％計算之利息。

三、本判決命給付得假執行，但被告如以40萬元預供擔保，得免假執行。

一、原告主張：伊由○○陳○○以自己為要保人，於104年向被告投保「家庭綜合保險」，其中包含「家庭成員特定事故傷害保險」之保險金額100萬元，保單號碼0000第000000000000號續保，保險期間自000年0月00日下午12時起至000年0月00日下午12時整止（下稱系爭保險契約），伊於104年9月18日因交通事故（下稱系爭交通事故）致受有第7級失能傷害，被告於105年10月26日給付失能項目1-1-4項次第7級失能給付（給付比例40％），伊仍持續於財團法人私立高雄醫學大學中和紀念醫院（下稱高醫）追蹤治療，於111年6月16日經高醫診斷患有「⒈頭部外傷顱內出血併腦水腫⒉腦囊腫⒊癲癇」等病症，並於醫囑記載：「因中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」（下稱系爭診斷）等語，符合系爭保險契約「失能程度與保險金給付表」中失能項目1-1-3項次第3級（給付比例80％）失能程度，詎伊據此於111年6月30日向被告申請給付失能理賠40萬元，被告拒絕給付，依系爭保險契約之約定請求被告給付。並聲明：㈠被告應給付原告40萬元及自112年2月2日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。　　

二、被告抗辯：系爭診斷之111年4月14日及6月16日就診日期，與系爭交通事故發生之104年9月18日相距將近7年，與系爭保險契約傷害保險第5條：「自意外傷害事故發生之日起180日內致所列失能程度」之約定不符，而不得請求保險金。即使認系爭診斷之傷害與系爭交通事故間有因果關係，應是原告108年時已確定之智能退化所造成，於108年1月22日即已症狀確定，是本件請求顯已罹於請求權時效。並聲明：原告之訴駁回。

三、原告就其主張之上開投保、發生爭交通事故、系爭診斷結果、申請失能理賠之事實，已提出續保保單首頁、被告函文、診斷證明書各1份為證（見本院卷第11至17頁），並有被告提出之系爭保險契約保險單1份附卷可稽（見本院卷第51至81頁），經核相符，且為被告所不爭執，堪信為真實。而原告就其主張本件如可請求失能理賠，可請求失能理賠之金額為40萬元，亦已提出「失能程度與保險金給付表」1份為證，經核相符，且亦為被告所不爭執，同堪信為真實。

四、就兩造爭執事項之判斷：　　

  ㈠原告所受系爭診斷之傷害、失能與系爭交通事故間有無因果關係：

　　依高醫覆函略稱：推估原告原本為邊緣性智能，於系爭交通事故後認知功能更差且出現精神症狀，故診斷為器質性腦徵候群，依發生之時序推斷，系爭診斷所記載之病名及障礙與系爭交通事故腦傷應有相關等語（見本院卷第107至108頁），由上開醫學專業機關之說明，堪認原告所受系爭診斷之傷害、失能與系爭交通事故間有因果關係。

　㈡原告本件請求是否已罹於請求權時效：

　⒈由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：①要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算，②危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，③要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算，保險法第65條定有明文。

　⒉依高醫覆函略稱：①依病歷診斷書所載，原告於111年6月16日系爭診斷始有該失能程度，②依病歷診斷書所載，原告於111年4月14日診斷符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」等語（見本院卷第150頁）。而不論專業醫療機構高醫係於111年6月16日或111年4月14日確定診斷宣告原告有本件訟爭之失能程度，因原告係於112年9月1日提起本件訴訟，有起訴狀之收狀戳附卷可稽（見本院卷第7頁），則依上開規定，原告之本件請求並未逾於上開保險法規定之請求權時效，被告抗辯原告本件請求已罹於時效，當無可採。　　

　㈢本件請求是否合於系爭保險契約傷害保險第5條之約定：

　⒈依系爭保險契約第5條第1項記載：「被保險人於本保險契約有效期間內遭受第3條約定的特定意外傷害事故（含交通意外事故），自意外傷害事故發生之日起180日內致所列失能程度之一者，本公司（指被告）給付失能保險金，其金額按該給付比例計算。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，有系爭保險契約附卷可稽（見本院卷第67頁）。即如能證明意外傷害事故發生180日後之失能為該意外傷害所造成，被保險人仍可依系爭保險契約之約定，請求保險人給付失能保險金。

  ⒉如上所述，原告所受系爭診斷之傷害、失能與系爭交通事故間有因果關係，而兩造不爭執原告之上開失能如符合系爭保險契約之上開失能理賠約定，可請求理賠之金額為40萬元，則原告在被告拒絕理賠後，提起本件訴訟，請求被告給付40萬元，當屬於法有據。被告辯稱原告本件請求與系爭保險契約傷害保險第5條之約定不符，亦無可採。

五、綜上所述，原告所受系爭診斷之傷害、失能與系爭交通事故間有因果關係，且本件請求未罹於時效，亦符合系爭保險契約傷害保險第5條之約定，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付40萬元及自112年2月2日（被告對原告主張之起算日期並無爭執）起至清償日止，按保險法第34條規定週年利率10％計算之利息，於法有據，應予准許。又本件屬就民事訴訟法第427條第1至4項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告得假執行，並依同法第392條第2項規定，職權宣告被告可預供擔保免假執行。再者，本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為有理由，判決如主文（訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項）。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　29　　日

                  高雄簡易庭　法　　　官  鄭峻明