113年度雄保險小字第12號

原      告  曾子恩  

訴訟代理人  蔡政宏  

被      告  凱基人壽保險股份有限公司

法定代理人  王銘陽  

訴訟代理人  黃𦼅瑜律師

            蔡瑞琪  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年5月16日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。　　

一、原告主張：原告於民國106年7月10日以自身為要保人暨被保險人向被告投保「安心、樂高終身保險」（保單號碼：D0000000號），並附加「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭保單）。嗣原告於112年8月13日經臺北醫學大學附設醫院耳鼻喉科陳醫師診斷為「中度睡眠呼吸中止症」（下稱系爭症狀），醫師根據睡眠呼吸檢測結果規劃分段治療方式，並安排原告於同日住院進行無線射頻舌根減積手術，至112年8月17日出院共計住院5日（下稱系爭住院手術），治療過程均依循醫師指示進行，並非原告自行決定，且醫療效果顯著，證明原告住院有必要性。詎原告於112年11月10日向被告申請保險金理賠，遭被告以原告住院治療「尚難認定為合理且必要」為由拒絕給付。本件涉及之保險契約屬人身保險，其目的在保障個人生命及身體之完整性，無複保險之適用。為此，爰依系爭保單契約法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）82,819元，及自112年11月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告抗辯：系爭住院手術屬於微創手術，時間短、可於一般門診進行，且依該期間之護理紀錄，原告於術後病況穩定，無需特別護理措施，尚難認定住院治療具有醫療上之必要，據此不予給付保險金。原告不服向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，並於113年4月12日做成113年評字第540號評議結果在案，認定被告無須向原告給付保險金，臺大醫院之鑑定意見亦持相同見解。另原告密集投保多份實支實付保單，恐涉及意圖不當得利而為複保險，保險契約應屬無效，被告不負給付責任。縱認被告應予給付，原告已從其他保險獲得足額理賠，被告無須再給付，原告之請求顯無理由等語抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

　　原告主張其因系爭症狀住院，接受臺北醫學大學附設醫院進行系爭住院手術治療，被告應依約負理陪責任云云，被告則以前詞置辯。是本件爭點厥為：㈠原告有無手術及住院之必要性？㈡原告所為投保多家保險公司有無違反複保險之相關規定？茲論述如下：

　⒈按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。

　⒉經查：依系爭保單第2條第6項及附約第2條第10款分別約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷一第67及73頁），既僅約定被保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件，故被保險人因疾病或傷害「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，且「正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之要件。準此，系爭保單關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信之契約本旨。況若僅以被保險人之主治醫師之主觀判斷，即認定被保險人有住院必要性，無異於法院將判斷住院必要性之職權，全權交由被保險人之主治醫師認定，取代法院依自由心證判斷事實真偽之權責，除違反上開保險為最大善意及最大誠信契約之論理法則外，並違反民事訴訟法第222條第1 項法院應斟酌權辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷事實之真偽之規定。

　⒊原告前向評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫療顧問意見，經函覆略以：「依據醫療常規及臨床實務，申請人之系爭疾患治療，應無治療及住院之必要性。依現有病歷資料，申請人於112年8月13日至112年8月17日間，因「睡眠呼吸中止症」赴北醫住院，並接受無線射頻舌根減積手術，又依據北醫病歷資料，申請人於110年9月、111年6月、111年9月，一年間反覆接受至少多次「無線射頻舌根減積手術」，若未達效果，實應考慮其他治療方式，反覆接受同一效果有限之治療，應無治療必要性，亦無住院必要性。準此，依現有卷證資料及上開顧問意見，申請人於系爭住院期間進行之系爭治療，依一般醫療常規，實難認其具住院必要性。從而，申請人請求相對人依系爭保單及附約約定，給付系爭住院醫療相關保險金，洵屬無據」等語，有評議中心評議書附卷可按（本院卷一第123至127頁），依上開評議中心函覆意見可知，具有相同專業醫師於相同情形下認定系爭住院手術無治療及住院必要性。又參諸國立臺灣大學醫學院附設醫院的回覆意見表指出：「無線射頻手術通常於局部麻醉下進行，然而，仍可能存在選擇全身麻醉的狀況」等語（本院卷一第441至442頁），可知在無特殊情狀之下如採局部麻醉於一般門診即可執行，並無住院之必要，而原告至今未提出證據證明需例外選擇全身麻醉之情形，如其對局部麻醉恐懼、疼痛耐受度低或擔心術後腫脹等個人因素存在，除實際治療之醫師外，亦未提出其他證據證明具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要。從而，原告請求被告給付醫療保險金，應屬無據。

　⒋本件既無手術及住院之必要性，業經本院審認如前，則上開爭點㈡部分，於判決結果不生影響，即無庸再為審酌，爰不贅述。　

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告82,819元及其遲延利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　官 張茹棻

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　廖美玲