臺灣高雄地方法院民事判決
113年度雄保險小字第6號
原 告 吳敏華
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢 址同上
訴訟代理人 吳彥明
顏哲奕 址同上
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年2月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣8萬5,467元，及自民國111年11月25日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、訴訟費用1,000元由被告負擔，並於本判決確定翌日起，加給按週年利率5％計算之利息。
三、本判決第一項得假執行。
事實及理由
一、原告主張略以：原告於民國108年3月7日向被告投保真健康防癌終身健康保險，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭保險契約）。嗣原告因慢性蕁麻疹急性發作，於111年10月31日至同年11月2日至高雄市立小港醫院住院接受針劑治療；原告於112年1月30日至同年2月1日亦因相同症狀至小港醫院住院接受針劑治療，為此，爰依系爭保險契約第10條約定，請求被告給付住院醫療費用保險金新臺幣（下同）8萬5,467元，詎被告拒絕理賠，故提起本件訴訟等語。並聲明：如主文第一項所示。
二、被告則以：原告之病症，並無住院治療之必要性，財團法人金融消費評議中心評議書112年評字第785號（下稱系爭評議意見）亦為相同認定，且原告在111年9月13日亦曾在門診施打過相同針劑，足見亦無住院之必要性，惟原告請求如有理由，對原告請求所爰引之系爭保險契約條款、請求金額金額及遲延利息起計時間均不爭執等語置辯。
三、本院得心證之理由
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。經查，系爭保險契約第2條第9款約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」，並未就診斷醫師之積極、消極要件以及所實施之治療方式加以限制；況治療方式之選擇常因病患當時身體素質、風險承受能力，而具高度屬人性，且基於主治醫師之經驗、技術及所在醫療院所之設備差異等各種因素，本應賦予同一疾病，有選擇不同治療方式之判斷餘地，而不可一概而論，故醫療方式選擇及住院必要性之判斷全在於主治醫師，而非保險公司的理賠專員或其法務人員，除非有具體明確證據足以證明主治醫師有夥同被保險人共同詐害保險理賠金或醫療方式明顯毫無醫療效果之情形外，自應予主治醫師之醫療方式選擇之判斷予以最大尊重。
㈡查，高雄市立小港醫院於113年12月24日以高醫港品字第1130305850號函函覆本院謂：「病人吳敏華君因蕁麻疹於門診多次治療效果不彰，故須住院治療。若蕁麻疹控制不佳，嚴重影響生活，且可能病發血管性水腫，造成呼吸困難，甚至危及生命」等語（本院卷第269頁），且兩造合意由本院委請高雄長庚紀念醫院鑑定之鑑定意見亦肯認上開高雄市立小港醫院之住院治療方式，並認為此符合皮膚科專科醫師於相同情境下之一般治療流程（本院卷第384頁），故堪認原告因上開蕁麻疹病症而住院接受治療，有其必要性無疑。
㈢被告雖抗辯原告於111年9月13日僅於門診接受治療，及系爭評議意見亦不認為原告有住院治療之必要云云，惟縱使是同一病人、同一病因，仍無從據以認定先前無庸住院，後續即無住院治療必要之推認，病人應接受何種治療方式及是否有住院必要，均需由主治醫師當下為判斷，主治醫師必須依據臨床資訊，滾動式調整「最適於病患」的醫療處置，而最終須為原告治療成敗負責並承擔法律與倫理責任的人，故被告憑己意見辯稱原告無住院治療必要云云，難認可採。
四、綜上，原告依保險契約及附約之約定，請求被告給付如主文第一項所示，為有理由，應予准許。
五、本件係依小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法或舉證，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 2 月 13 日
高雄簡易庭 法 官 林育丞
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 115 年 2 月 13 日
書 記 官 冒佩妤