113年度雄保險簡字第1號

原      告  洪晴瀅  

訴訟代理人  林宗穎律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  葉張基律師

            林韋甫律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月19日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊於民國99年3月19日向被告投保「遠雄人壽新終身壽險(98) 」保險契約（下稱系爭主約），保險單號碼為000000000-0，保險金額：新臺幣（下同）50萬元，保險始期99年3月19日，保障期間終身，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-1500元」（下稱新溫馨附約），保險始期99年3月19日，保障期間終身。另附加「遠雄人壽真安心醫療保險附約-計畫二」（下稱真安心附約），保險始期99年3月19日，保險終期至原告75歲為止。伊在系爭保險契約存續期間，因病態性肥胖（BMI ：35.2）併脂肪肝及高膽固醇血症，於112年3月6日至義大醫療財團法人義大大昌醫院（下稱大昌醫院）住院接受腹腔鏡袖狀胃切除術（未伴有迷走神經切除，下稱系爭手術），並於翌日進行手術，於112年3月12日出院，共計住院7日。依新溫馨終附約、真安心附約伊得請求之金額如附表所示。詎伊112年3月15日向被告申請給付前開保險金（以下合稱系爭申請案），卻遭被告拒絕給付，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告286,530元及自112年4月1日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。

二、被告則以：原告就系爭手術前向伊申請給付保險金，惟伊諮詢專業醫師意見，認為原告接受系爭手術不符合減重手術健保給付門檻，而無手術必要性，遂於112年5月29日通知原告拒絕給付。嗣經原告就系爭申請案向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出申訴，經評議中心於112年9月8日作成評議決定，以原告入院接受系爭手術時之身體質量指數（BMI）僅35.2㎏/㎡，並未達到國人病態性肥胖37.5㎏/㎡之標準，亦未合併有高危險併發症，不符健保給付病態性肥胖手術之相關規定，而健保給付規定係參照國外建議標準，是原告既不符合健保給付標準，可認並無手術必要性，系爭手術類似於外科整形手術為由，駁回原告之申訴。是原告既無接受系爭手術之必要性，其申請即與新溫馨附約第2條第8項、第4條、真安心附約第4條第11項所稱「住院」及「手術」定義不符，伊自無從給付保險金等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、兩造不爭執之事項（本院卷二第181、182頁）

　㈠原告於99年3月19日間向被告投保系爭主約，保險單號碼為000000000-0，保險金額：50萬元，保險始期99年3月19日，保障期間終身，並附加新溫馨附約，保險始期99年3月19日，保障期間終身。另附加真安心附約，保險始期99年3月19日，保險終期至原告75歲為止。

　㈡原告因病態性肥胖（BMI：35.2）併脂肪肝及高膽固醇血症，於112年3月6日至義大醫療財團法人義大大昌醫院住院接受腹腔鏡袖狀胃切除術（未伴有迷走神經切除），並於翌日進行手術，於112年3月12日出院，共計住院7日。

　㈢原告於112年6月27日接獲被告拒絕理賠函文後向金融評議中心申請評議，請求被告給付335,289元，經金融評議中心11 2年評字第2037號評議書以原告自112年3月6日至同年月12日至義大醫療財團法人義大大昌醫院住院接受腹腔鏡袖狀胃切除術治療並無必要性為由，駁回原告之請求。

　㈣新溫馨附約第2條第8項約定「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第4條「被保險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷害接受手術、或住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」；真安心附約第4條第11項約定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

　㈤原告所接受之手術符合附表編號627「次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術-無迷走神經切除」，是如認原告之訴有理由，原告依新溫馨附約得請求之金額為75,750元，依真安心得請求210,780元。

四、法院之判斷：

　㈠按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而真意何在，應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院18年上字第1727號、19年上字第453號、39年台上字第1053號判決意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復審酌保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險(最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照)。而保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，依新溫馨附約第15條「被保險人因第4條之約定，接受附表（手術項目倍數表）所列手術項目時，本公司按住院醫療保險金日額，乘以該手術項目給付倍數，給付『手術醫療保險金』」。所謂之「經醫生診斷必須接受住院手術或門診手術治療」，亦即具手術必要性，除由主治醫師之認定外，亦需就「手術必要」審酌是否符合醫學之經驗法則或論理法則，有無違反醫療常規，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。即除實際治療醫師就「有進行手術必要性」之認定外，亦應與醫療常規相吻合，即於具有相同專業醫療醫師於相同情形通常均會有相同診斷者，始堪謂合致。

　㈡原告主張其接受系爭手術有必要性，無非以大昌醫院診斷證明書、病歷記載為其論據，經查，大昌醫院診斷證明書診斷欄記載：「病態性肥胖（BMI：35.2）併脂肪肝及高膽固醇血症」、醫囑欄記載「病患因上述疾病於西元2023年3月6日入院，於3月7日接受腹腔鏡胃亞全切除【胃切除2/3】手術，此為必要性手術，並於3月12日出院，宜休養31天，需門診繼續追蹤治療。」（本院卷一第47頁），以及大昌醫院病歷主訴記載「Admitted for operation due to got body weight recently.」、病史記載：「Weight loss many time under conservative treatment but all ways regain when stop control.Exercise was try but not loss weight and shortness of breathing when activity about 5-10 minute.Snore loudly when sleep (+)poor of attention in the morning and lower back pain with knee pain when walk about 10minute with bilateral knee pain. The symptoms were still progressed under comservation treatment control but failure.She went to our outpatient department for help.Obesity with failure to medication control was diagnosed and surgery was planned.」 （本院卷一第55頁），記載原告主訴因近期體重上升，想接受手術，病史則是原告曾進行保守治療，也曾嘗試透過運動減重，但運動開始5至10分鐘後即出現呼吸急促情形，且原告步行10分鐘會有背部、膝蓋等部位疼痛之症狀，原告之肥胖問題無法透過藥物治療控制，計劃以手術處置。

　㈢而經本院檢具原告上開診斷證明書及病歷資料囑託國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定原告接受系爭手術是否有必要性，鑑定報告則回復以「根據臨床常規，病患是否應該接受減重手術治療，除了需考量健保規定外，醫療團隊亦應依據病患現實狀況及各項臨床條件加以綜合判斷。符合健保適應症，僅表示此類病患之醫療費用將會由健保給付，惟不應成為此類手術是否應該為之的臨床指引。」（本院卷二第72頁），而成大醫院鑑定報告判讀原告病歷之結果：「3.依據出院病摘記載，此病患入院時身體質量指數為35.18，血壓107/62mmHg，此數值為正常血壓值。醣化血紅素6.2%。無呼吸中止症之檢查報告。」、「4.附件有提及病患有在坊間營養師接受減重治療，有使用過雞尾酒療法，但未提及是否滿半年」、「7.根據以上說明，及附件所提供之資訊，病患無法完全符合全民健保所列舉之腹腔鏡胃袖狀切除手術之適應症所有條件。」（本院卷二第71至73頁），補充鑑定報告再次說明：「根據病歷資料，病患入院時身體質量指數為35.18，醣化血紅素6.2%，確實有減重之必要性，只是無符合健保所列舉之全部適應症，僅符合部分適應症。」（本院卷二第83頁），可知原告接受系爭手術時，其檢測數值之身體質量指數BMI≧35kg/㎡，但並未伴有其他病症。

　㈣又依據兩造均援引由衛生福利國民健康署112年1月所編印，有關成人肥胖防治實證指引內第11章成人肥胖介入性及外科手術治療，提及「腹腔鏡減重手術的臨床適應症建議為腹腔鏡減重手術可做為BMI≧37.5kg/㎡肥胖之成年人或BMI≧32.5kg/㎡且合併有肥胖相關疾病的治療方法。〈強建議，證據等級高〉」（本院卷一第73頁）、「目前臺灣健保署核可的適應症仍為腹腔鏡減重手術可做為BMI≧37.5 kg/㎡肥胖之成年人BMI≧32.5kg/㎡且合併有肥胖相關疾病的治療方法，至於是否調整為手術治療在BMI≧32.5kg/㎡之成年國人或BMI介於27.5-32.5kg/㎡且合併有肥胖相關疾病的病人，則尚待國內專家凝聚共識（本院卷一第73頁），可知於112年時國內之醫學共識就腹腔鏡減重手術之適應症仍認為是BMI≧37.5 kg/㎡肥胖之成年人，或BMI≧32.5kg/㎡且合併有肥胖相關疾病的治療方法，且此標準與健保之規定並無二致，故被告抗辯健保適應症雖非系爭手術是否據必要性之唯一判斷標準，但仍具臨床上的參考性，並非無稽。至於原告雖仍援引成人肥胖防治實證指引內提及國際最新共識BMI≧35kg/㎡不論病患是否有合併代謝症候群，減重手術是被建議的（本院卷一第73頁），主張系爭手術具必要性，然此部分，係敘述減重手術之趨勢，並非臨床建議內容，亦非目前國內之醫療常規，尚難據此為有利於原告之認定。

　㈤查減重手術健保給付門檻為，BMI大於32.5kg/m2，並符合下列6項條件，即可申請健保給付：(1)BMI大於37.5kg/m2，或BMI大於32.5kg/m2且合併有高危險併發症。高危險併發症如高血壓、睡眠呼吸中止症、第二型糖尿病（糖化血色素經內科治療後仍大於7.5％）。(2)減重門診治療（或門診相關佐證）滿半年，經運動及飲食控制半年以上。(3)年齡在20至65歲之間。(4)無其他內分泌疾病引起之病態性肥胖。(5)無酗酒、嗑藥及其他精神疾病。(6)精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常。依據上開標準，並參酌上開成人肥胖防治實證指引所載「與肥胖導致死亡率增加最有關係的首推心血管疾病，而且死亡率隨著體重上升也會增加。如果肥胖者合併有糖尿病，則因為糖尿病患者本身就是心血管疾病發生的最主要族群，其風險性更是大幅增加…減重/代謝手術是目前病態性肥胖者及肥胖相關疾病最有效的治療方法，對第2型糖尿病的緩解率更高達90%。長期的追蹤之下，減重/代謝手術可以減少病態性肥胖者15%~25%體重，且可降低死亡率三分之一，進一步分析，死亡率的減少主要是由於降低心血管疾病以及癌症的死亡率而來」（本院卷一第71、72頁），可知目前醫學常規認為因肥胖會引發許多高風險疾病，危及人體生命健康，此時透過減重手術治療，可以讓患者持續病態性肥胖的狀態得到改善，並合併控制肥胖之相關疾病，如第2型糖尿病、心血管疾病，而患者是否適合接受系爭手術，需考量患者本身是否伴有高危險併發症，或其身體質量指數已經長時間控制仍無法改善。而依據成大醫院解讀原告之病歷結果，認為原告並無合併其他高危險併發症，亦無相關病歷佐證減重門診治療滿半年，經運動及飲食控制半年以上，原告亦自承其首次因肥胖至醫療院所就診，係112年2月23日至大昌醫院纖體健康科就診（本院卷二第180頁），而該次就診進行各項檢測後，原告即於112年3月6日至大昌醫院接受系爭手術，再依據原告病歷之住院護理紀錄顯示「病人主訴懷孕後體重直線上升，嘗試節食效果不佳，因家族有三高病史，擔心身體健康，媽媽曾有過此手術，故來本院求診」（本院卷一第61頁），可知系爭手術係於第一次看診後即決定施行，而原告之病史亦非有其他醫院病歷或原告在大昌醫院長時間就診所知悉，均係原告單方面之主訴，因此無法知悉原告病態性肥胖持續之期間，且未有足夠之資料證明已經透過其餘減重方式減重均無果，在第一次就診且無其他高危險併發症之情況下，難認原告接受系爭手術具有必要性。

　㈥再參酌評議中心所諮詢之醫療顧問認定：「申請人以病態性肥胖（BMI：35.2）併脂肪肝及高膽固醇血脂症、檢驗：Hb1Ac：6.2%為由，逕於大昌醫院接受經腹腔鏡胃亞全切除（胃切除2/3）手術(系爭治療)。因手術治療病態性肥胖仍醫界被視為末端之治療手段，申請人未合併有高危險併發症，且無相關病歷佐證減重門診治療（或門診相關佐證）滿半年，經運動及飲食控制半年以上。故仍不符合上述之健保給付條件。申請人於大昌醫院接受之系爭治療，尚未稱具醫療必要性。3、系爭治療因尚未具醫療必要性，且申請人單獨BMI值仍未達病態性肥胖必須手術之適應症（BMI≧37.5）條件，臨床上應可先嘗試運動及飲食控制，暫無立即手術之必要性。系爭手術為美容手術、外科整型，且非『為重建其基本功能所作之必要整型』之範疇。」（本院卷一第210、211頁）、以及評議中心諮詢另一專業醫療顧問之認定：「依卷內資料洪女士於2023年3月7日接受胃亞全切除術，術前BMI值為35.2，無高血壓、無糖尿病之狀況，亦無呼吸中止症候群。綜上，申請人之治療手術並無醫療必要性，亦非『為重建其基本功能所作之必要整型』之範疇。」（本院卷一第211頁），足見就原告當時之臨床症狀，僅第一次因肥胖至醫療院所就診，並未有其他因肥胖之診治紀錄、或其他高危險性併發症，置於不同之專科醫生診療下，是否均有立即進行手術之必要性，並非無疑。是無從認定原告接受系爭手術時之體況已經達到無法有效控制體重之不可逆狀態，而有接受系爭手術之臨床上必要性。　　

五、綜上所述，原告既未能證明系爭手術具有必要性，原告因接受系爭手術住院，即與新溫馨附約第2條第8項、第4條、15條，以及真安心附約第4條第11項所定義之「住院」、「手術」有別。原告猶執前詞請求被告給付如附表所示之各項保險金，即屬無據。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官  周子宸