114年度雄保險小字第1號

原      告  張文信  

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  葉張基律師

            林韋甫律師

上列當事人間給付保險金事件，本院民國（下同）114年8月19日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新台幣（下同）4萬6,200元及自114年4月17日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、訴訟費用1,500元由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率5％計算之利息。

三、本判決所命給付得假執行，但被告如以4萬6,200元預供擔保，得免假執行。

保險契約為最大善意契約，並由共同危險團體承擔風險，解釋上住院及手術之醫療費用給付，固應以確有醫療必要性，保險機構始有給付保險金之義務。然醫療對一般民眾而言屬陌生之領域，手術治療中之醫療選擇、必要性等，病患極大多數係遵循專業醫師之建議，則除非病患及醫師共謀以無必要之治療或住院，使保險機構給付保險理賠，或以其他不法方式詐騙保險機構給付保險理賠，否則就病患在專業醫師建議下所為治療之支出相關費用，保險機構當無藉口最大善意契約、共同危險團體承擔風險、無醫療必要性之名，不依保險契約之約定給付保險費。而本件兩造不爭執其等於93年11月5日成立「遠雄人壽傷害保險附約-傷害醫療（實支實付型）（RHB）保額5萬元」（保單號碼：0000000000），原告於111年6月22日至國軍左營總醫院附設民眾診療服務處求診，經診斷「左膝內側韌帶滑膜發炎積水、左膝外側及內側半月軟骨撕裂傷」，同日進行自體濃縮血小板治療，隨後又分別於111年7月27日、9月7日進行自體濃縮血小板治療。又依本院函詢國軍左營總醫院函覆認：「一、膝內側韌帶發炎的原因多半與外力撞擊、運動傷害、不當落地、長時間跑步、爬樓梯等造成膝蓋內側過度磨損。張員（指原告）無明顯退化性關節炎，但從核磁共振檢查發現有內側半月軟骨撕裂傷及韌帶發炎。二、自體濃縮血小板治療適用於多種組織損傷及退化疾病，包括肌肉撕裂傷及肌腱韌帶發炎。張員因內側膝韌帶發炎，及內側半月軟骨撕裂傷，符合施打條件（指自體濃縮血小板治療）。」（見本院卷第107頁）。而本件亦查無病患及醫師共謀為無必要治療之情形，足見，原告係單純依醫師建議作自體濃縮血小板治療，並非以不法方式詐騙保險機構給付保險理賠，則原告所訴自屬有理由（兩造對理賠金額及法定遲延利息之請求並無爭執）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官  鄭峻明