114年度雄保險簡字第2號

原      告  方玉亭  

訴訟代理人  莊英吉  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳孟益  

            顏哲奕律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年11月6日辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊分別於110年2月26日及111年5月25日以自己為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號及0000000000號保險契約並附加宏泰人壽有骨氣傷害保險附約（下稱有骨氣附約）及宏泰人壽意外傷害保險附約傷害醫療保險金日額（上開所有契約合稱系爭保約）。伊於111年7月4日至同年9月28日間因腰椎閉鎖性骨折等傷勢（下稱系爭骨折）前往高銘骨外科診所就診後，向被告請求保險理賠遭拒，因此依照保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明被告應給付伊新臺幣（下同）23萬元及遲延利息。

二、被告則以：經被告醫療顧問檢視系爭骨折之X光片，認原告並無骨折，被告無給付義務等語為辯。

三、兩造對於有成立系爭保約並無爭執，且「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經衛生主管機關核准登記合格的醫院、診所（不含國術館、接骨所）診斷致成附表二『骨折別表』所列骨折項目之一者，本公司按保險單上所記載之保險金額乘以『骨折別表』所定給付比例後之金額給付『意外骨折保險金』」，亦有有骨氣附約第9條第1項可憑（卷第19頁），因此本件爭點即在於保險事故是否發生即原告是否有骨折。經查，本院檢附高銘骨外科診所所提供原告病歷資料（含X光影像）送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定原告是否有系爭骨折？若有，該骨折情形屬完全骨折、不完全骨折或骨骼龜裂？經成大醫院函復本院表示無法確認有腰椎閉鎖性骨折，有成大醫院114年8月27日成附醫秘字第1140100624號函文暨所附之病情鑑定報告書可稽（卷第199、217-219頁），足見無法證明保險事故發生，原告請求保險給付，自無可採。

四、從而，本件無法認為有保險事故即系爭骨折存在，原告本於保險契約法律關係請求被告給付23萬元及遲延利息，即無理由，應予駁回。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　27　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　官　黃宣撫

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　27　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書 記 官　賴怡靜