114年度雄保險簡字第4號

原      告  劉蘋瑩  

訴訟代理人  黃泰翔律師

            蕭意霖律師

            任品叡律師

複代理人    陳家緯律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  葉張基律師

            林韋甫律師

上列當事人間給付保險金事件，本院民國（下同）115年5月5日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新台幣（下同）9萬9,600元及自113年4月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率5％計算之利息。

三、本判決所命給付得假執行，但被告如以9萬9,600元預供擔保，得免假執行。

一、原告主張：原告以自己名義向被告投保「遠雄人壽美滿富足利率變動型增額終身壽險」（下稱系爭保險契約），包含「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭醫療保險附約），而原告於113年2月1日發生交通事故，致右踝挫傷併脛後肌腱斷裂，於113年2月23日入住中正脊椎骨科醫院，並於同日接受關節鏡手術，於同年2月26日出院，共支出27萬1,842元醫療費用及手術費，因前揭事故於113年4月8日向被告請求支付保險金，被告卻以「羊膜異體移植」非系爭醫療保險附約給付範圍，拒絕賠付9萬9,600元之保險金，是依系爭保險契約條款及保險法第34條之規定，請求被告給付保險金及利息。並聲明：㈠被告應給付原告9萬9,600元及自113年4月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告抗辯：2位顧問醫師皆認為原告接受手術具備醫療必要性，但同時接受「羊膜異體移植」治療無醫療必要性，故刪除「羊膜異體移植」9萬9,600元後，理賠相關保險金27萬1,556元。並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：　　

　㈠本件兩造就其等訂立系爭保險契約（包含系爭醫療保險附約），原告於113年2月1日發生交通事故，致右踝挫傷併脛後肌腱斷裂，於113年2月23日住院進行手術，其中包含「羊膜異體移植」之治療，此部分醫療費用共9萬9,600元，原告於113年4月8日向被告請求支付保險金，但被告拒絕賠付「羊膜異體移植」9萬9,600元治療費用保險金之事實，並無爭執，且核與兩造提出之保險契約、診斷證明書、醫療單據相符（見本院卷第27至83頁、第87頁、第177、185頁）所載相符，則上開事實應可認定。

　㈡保險契約為最大善意契約，並由共同危險團體承擔風險，解釋上住院及手術之醫療費用給付，固應以確有醫療必要性，保險機構始有給付保險金之義務。然醫療對一般民眾而言屬陌生之領域，手術治療中之醫療選擇、必要性等，病患極大多數係遵循專業醫師之建議，則除非病患及醫師共謀以無必要之治療或住院，使保險機構給付保險理賠，或以其他不法方式詐騙保險機構給付保險理賠，否則就病患在專業醫師建議下所為治療之支出相關費用，保險機構當無藉口最大善意契約、共同危險團體承擔風險、無醫療必要性之名，不依保險契約之約定給付保險費。更何況，本件經送請國立成功醫學大學醫學院附設醫院鑑定結果，認目前「羊膜異體移植」在足踝關節之肌腱、韌帶有明確治療作用，於部分醫療期刊提及修復性手術，羊膜可作為軟組織包覆以減少沾黏，此有該醫院函及檢送之病情鑑定報告書附卷可稽（見本院卷第371至373 頁）。則中正脊椎骨科醫院就原告所作之「羊膜異體移植」治療，當難認為無醫療之必要性，被告辯稱本件之「羊膜異體移植」治療無醫療之必要性，當無可採。　　　

四、綜上所述，原告所訴於法有據（被告對法定遲延利息之請求範圍並未加以爭執），應予准許。又本件為就民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依同法第389條第1項第3款規定，職權宣告假執行，並依同法第392條第2 項之規定，依職權宣告被告得預供擔保，免為假執行。再者，本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。

五、據上論結，原告之訴為有理由，判決如主文（訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項）。　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　28　　日

　　　　　　　　　高雄簡易庭　法　　　官　鄭峻明