臺灣士林地方法院小額民事判決
114年度湖保險小字第10號
原 告 高睿謙
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 周宜樺律師
吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國115年5月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣76,710元，及自民國114年7月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用新臺幣1,500元，由被告負擔新臺幣1,484元，並加計自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；餘由原告負擔。
四、本判決得假執行，但被告如以新臺幣76,710元為原告預供擔保，得免為假執行。
理由要領
一、按因合併而消滅之股份有限公司，其權利義務，應由合併後存續或另立之公司承受，公司法第319條準用第75條規定甚明。又按法人因合併而消滅者，訴訟程序在因合併而設立或合併後存續之法人承受其訴訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明承受訴訟，民事訴訟法第169條第1項、第175條分別定有明文。查本件被告台新人壽保險股份有限公司(下稱：台新人壽)於民國115年1月1日與新光人壽保險股份有限公司(下稱：新光人壽)合併，新光人壽為消滅公司，台新人壽為存續公司，並更名為新光人壽保險股份有限公司，以魏寶生為其法定代理人，並據其於115年1月21日具狀聲明承受訴訟等情，並有民事聲明承受訴訟狀、經濟部115年1月2日函在卷可參(本院卷第211至216頁），核與民事訴訟法第169條第1項、第176條規定相符，應予准許。
二、本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，除主文外，加計下列第3項之理由要領。
三、本院之判斷：
㈠原告於114年6月17日因頸椎間盤突出，在天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院新店院區(下稱：耕莘醫院)接受高頻熱凝療法水冷式手術治療，自費新臺幣(下同)77,520元，並於同年6月24日向被告申請保險理賠，被告於同年7月2日以原告自費之高頻熱凝水冷式手術，非屬條款表列之「手術項目表」或「一般處置項目表」，亦不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列之手術為由拒絕理賠等情，有耕莘醫院乙種診斷證明書(本院卷第149頁)、醫療單據(本院卷第147頁)、保險金申請書(本院卷第145頁)、理賠處理結果通知書(本院卷第15頁)在卷可證，上開客觀事實亦為被告所不爭執，自堪認定。
㈡又原告主張其係依台新人壽住院醫療費用健康保險附約(下簡稱：系爭附約)第11條之門診手術費用保險金之附表三「手術項目表」所列手術(編號1295之高頻熱凝療法，本院卷第73頁)請求本件保險理賠(本院卷第11頁)。被告雖主張耕莘醫院為原告施作之高頻熱凝療法水冷式手術，非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列之手術(此部分原告未主張)，亦非系爭附約附表三編號1295之高頻熱凝療法等詞抗辯。實則，原告所施作高頻熱凝療法水冷式手術，應仍屬高頻熱凝療法，二者皆屬於神經阻斷術，均為對神經進行燒灼以達治療目的，僅係因現代醫學進步快速，高頻熱凝水冷式療法則有特殊設計之治療用針，可利用水來做溫控，進而增加療效，並降低患者之疼痛感，惟均不影響其仍為高頻熱凝療法之本質，並不因有治療用針即變更為被告所稱之高頻熱凝療法，此參諸卷存臺灣新北地方法院113年度保險簡上字第2號判決理由即明(本院卷第99、101頁)。
㈢又依系爭附約第1條第2項及保險法第54第2項均規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，是縱兩造對於「高頻熱凝療法水冷式手術」是否等同於「高頻熱凝療法」有所爭執，揆諸上開說明，本應採取有利於原告(被保險人）之解釋，而非如被告自行片面主張「高頻熱凝水冷式治療」與高頻熱凝療法不同，藉以限縮其本應依約理賠之範圍。蓋現代醫學治療方式技術日新月異以謀求對患者有更快速、有效、降低治療疼痛效果之情況下，醫療之技術、項目、程序或器材等，時有更迭及差異，本非具長期保障效果之保險契約條款文字於制定及締約當時所得完整充分涵蓋，故而在醫療保險之契約條款解釋，更應受到保險契約為最大誠信契約之原則之控制，不應僅以文字上之差異即率爾拒賠，致生架空醫療保險之保障效果及目的。若依被告所辯，高頻熱凝療法水冷式手術非屬高頻熱凝療法，因而逕認並非系爭附約理賠項目，於今醫療治療技術及方式急速進步之時代，豈非變相限縮保險契約之應承保範圍。亦即，一旦醫療技術、項目、程序或器材有所變動，被告即得藉此醫療文字之差異限縮醫療項目，再透過限縮保險契約條款之解釋方式，達到限縮保險契約保障範圍，以達迴避其依約本應負擔給付保險金責任之目的，被告公司此舉非但不當玩弄醫療文字、違反誠信限縮解釋保險契約條款，亦導致原告與當初投保系爭醫療保險之合理保障期待不符，使原告投保系爭保險之保障目的遭致嚴重減損，甚至達到架空系爭保險契約之醫療保障目的及範圍之效果。為免被告玩弄醫療文字、限縮解釋保險契約條款，致架空醫療保險契約之保障目的，參酌保險法、消費者保護法、金融消費者保護法等法規範保護意旨，此等醫療進步之利益本應歸屬於身為金融消費者之原告，解釋系爭保險契約條款時，應為有利於原告之解釋，且應保障原告投保系爭保險之合理期待，以期系爭醫療保險契約發揮實質保障原告效果。
㈣綜上，原告於114年6月17日因頸椎間盤突出，在耕莘醫院接受高頻熱凝療法水冷式手術仍應視為高頻熱凝療法無訛。是原告依系爭附約第11條請求被告給付手術保險金76,710元(被告主張之理賠金額為原告所不爭執，本院卷第382頁)，為有理由。
㈤末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文，而系爭附約第16條第2項則規定，被告應於收齊文件後15日內給付之，但可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。是原告係在114年6月24日向被告申請保險理賠，有前述保險金申請書可證(本院卷第145頁)，而被告係在同年7月2日回函拒絕理賠，亦有卷存理賠處理結果通知書(本院卷第15頁)，揆諸上開規定，被告本應於收齊前開文件後15日內給付保險金，詎被告無理拒賠，因可歸責於被告之事由，以致被告逾期仍未給付保險金予原告，被告自114年7月2日陷於給付遲延，則原告請求自114年7月8日起至清償日止，按保險契約約定之週年利率10%計算之利息，洵屬有據。
㈥綜上，原告依系爭附約第11條請求被告給付手術保險金76,710元，及自114年7月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開部分之請求，則屬無理由，應予駁回。
㈦本件原告勝訴部分係適用小額程序而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依被告之聲請(本院卷第121頁)，為其得預供擔保，免為假執行之諭知。
㈧依職權確定訴訟費用額1,500元(第一審裁判費)，依兩造勝敗比例，其中1,484元由被告負擔，及依民事訴訟法第91條第3項之規定，加給按法定利率計算之利息；其餘由原告負擔。
中 華 民 國 115 年 7 月 8 日
內湖簡易庭 法 官 林正忠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺灣士林地方法院內湖簡易庭）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 115 年 7 月 8 日
書記官 王子軒
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。