臺灣士林地方法院小額民事判決
114年度湖保險小字第2號
原 告 陳柏龍
被 告 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 賴榮崇
訴訟代理人 周育丞
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國114年11月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣50,000元，及自民國113年9月21日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔，並加計自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
四、本判決第1項得假執行。但被告如以新臺幣50,000元為原告預供擔保，得免為假執行。
理由要領
一、本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，除主文外，加計下列第2項之理由要領。
二、本院之判斷：
㈠原告所受右側十字韌帶部分斷裂之傷害應屬意外傷害：
原告就十字韌帶部分斷裂係因意外所造成，於就診時已向醫生陳述在卷，此有原告之病歷在卷可佐(本院卷第33頁)，佐以十字韌帶斷裂常發生在運動傷害，亦據原告提出瀚群骨科醫療中心骨科衛教網頁(北保險小卷第37頁)、名冠診所網頁(北保險小卷第39、41頁)在卷可參，堪認原告主張其右側十字韌帶部分斷裂之傷害係意外所造成，要屬可信。被告雖稱原告依照其病歷查無外傷，認原告所受十字韌部分帶斷裂非屬意外傷害，但十字韌帶部分斷裂與有無外傷並非必然之關係，尤其是在運動時，可能因為身體一時過度伸直或扭曲，即造成十字韌帶斷裂，是被告僅以原告就診時未有外傷，主張原告所受十字韌帶部分斷裂並非意外傷害，自非可採。
㈡被告另以原告所受十字韌帶部分斷裂之傷害，醫師以高濃度血小板注射治療不符合醫療常規等詞拒絕給付，惟查：
⑴按解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束，而無『常情』適用之餘地。(最高法院97年度台上字第1676號民事裁判要旨參照)，且實支實付型傷害醫療保險商品不得於醫療保險金給付條文中增列有關「合理且必需」之文字及條件，人身保險商品審查應注意事項第51點亦有明文。
⑵觀諸兩造簽訂之個人傷害保險實支實付傷害醫療給付附加條款(下簡稱：系爭實支實付條款)第1條約定：被保險人於保險期間內因遭受主保險契約所約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保險金。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之診療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同一次意外傷害的給付總額最高以本保險單首頁載之「實支實付傷害醫療保險金」為限(北保險小卷第63頁)。是由上開條文可知，當被保險人(原告)因意外傷害事故，至登記合格醫院接受治療時，被告即同意就被保險人支出之實際醫療費用給付傷害醫療保險金，並未約定被告同意給付傷害醫療保險金之範圍，限於被保險人之治療行為需屬所受傷病之「常規醫療行為」，則被告可否於事後受理被保險人之理賠申請時，始以被保險人接受之醫療行為非屬必要而拒絕理賠，要非無疑。
⑶再考量保險制度的功能，係將個人於生活中遭遇之人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，從而保險人就被保險人接受非以治療為目的，或不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞者，固有將此等情形排除於給付醫療保險金範圍外之必要。然原告於本院審理時稱：我右膝韌帶部分斷裂，當時抽我手臂的血離心之後，把血小板打進右膝韌帶，醫生是建議我試試看，如果不行就要開刀，後來有比較舒緩一點，所以就沒有開刀，現在斷裂的部分還沒有完全好等詞(本院卷第76頁)，此參以原告之病歷記載「接受高濃度血小板注射治療以促病情癒合」等詞即明，可徵原告接受高濃度血小板注射治療係經主治醫師評估後所為之專業建議，應無將不當風險轉嫁予保險危險共同團體之情形。
⑷被告雖主張高濃度血小板注射治療係用於治療軟骨軟化，並非原告所受右膝十字韌帶部分斷裂等詞抗辯。然高濃度血小板注射治療是否只用於治療軟骨軟化，而對於十字韌帶斷裂並無助益，被告並未舉證以實其說，已難認有據，且依原告提出名冠診所網頁內容所載：關節除了十字韌帶，還有其他的韌帶、肌腱、肌肉，在受傷初期的積極治療和復健，可以減少十字韌帶撕裂帶來的傷害，以超微創治療損傷點，輔以藥物控制發炎，若加上PRP(即高濃度血小板注射治療)直接注射，能有助受傷十字韌帶加速修復等詞(北保險小卷第41頁)，顯見高濃度血小板注射治療對於十字韌帶撕裂之傷害並非毫無助益。況何等治療行為屬傷病之必要醫療行為，在不同醫師間本可能會有不同之認定，則回歸保險法之宗旨，一方面為維護保險制度之建構、危險共同團體之利益，保險人固不應承擔漫無限制之危險，然另一方面在契約約定有疑義之不明確條款解釋時，考量保險人與被保險人不平等之締約地位及專業性，應以誠信原則為優先，輔以有利於被保險人之解釋方式，在此二方面即對價平衡原則與契約解釋原則衝突之情形下為價值取捨。審酌病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業醫師給予服藥、治療、手術等醫療處置上之建議，病患多僅有聽從並遵照指示一途，而難有足夠的專業知識判斷該建議是否恰當，或何種治療方式對自己較有利、較適合，更遑論判斷該醫療處置是否為常規醫療行為，是以當被保險人經就診醫師評估並判斷適宜為該治療行為，即應做出有利於被保險人之解釋。若保險人認為系爭實支實付條款承保之範圍，僅限於在具有相同專業之醫師、於相同情形下所為之醫療行為，不應僅經就診醫師認為適宜即可，其自應於契約條款中清楚記載，以明確化契約及法律關係，如此始得使較無保險專業之被保險人，得以理解其所投保之保險契約內容、範圍為何，則被告捨此而不為，反以曖昧不明之文字與原告締結保險契約，待事故發生後再做出不利於被保險人之解釋，實非妥適。是以，原告既經主治醫師判斷高濃度血小板注射治療有助於韌帶斷裂之恢復，非其自行要求注射者，即應認屬常規醫療行為，而為兩造簽訂系爭實支實付條款所涵括之醫療費用。若要求原告在主治醫師給予接受高濃度血小板注射治療之建議後，尚須考量此治療方式可能非常規醫療行為，或須特別再至其他醫院就診確認主治醫師給予之建議非屬常規，以確保醫療費用可受保險給付，此種做法對於原告而言過於嚴苛，亦非合理。
⑸原告因意外所造成右膝十字韌帶部分斷裂傷害所支出之醫療費用合計為新臺幣(下同)51,680元，有卷附臺北醫學大學附設醫院醫療費用收據可證(北保險小卷第19至25頁)，惟依兩造簽訂系爭實支實付條款之保險金額上限為5萬元，此有富邦產險個人健康暨傷害險保險單在卷可參(北保險小卷第15頁)，已超過上開實支實付金額上限，是原告僅得請求50,000元。
㈢按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第125條定有明文。次按，被保險人應於知悉保險人應負保險責任之事故後10日內通知保險人，並於通知後儘速檢具所需文件向保險人申請給付保險金；保險人應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於保險人之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付，此參諸被告提出之富邦產險第11條第1、2項即詳(北保險小卷第57頁)。查，被告受理原告申請理賠之日期為民國113年8月16日，此有被告理賠處通知單在卷可證(北保險小卷第35頁)，可認原告於上開日期業已備齊文件向被告申請給付上開保險金，依照上開規定，被告應於同年8月31日前給付。從而，原告向被告請求50,000元，及自拒賠日(即113年9月21日)起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，核無不合，應予准許，逾上開金額部分則不應准許，應予以駁回。
㈣本件原告勝訴部分係適用小額程序而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依被告之聲請，為其得預供擔保，免為假執行之諭知。
㈤末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判。各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負擔其支出之訴訟費用，民事訴訟法第87條第1項、第79條分別定有明文。查本件訴訟費用為1,500元，本院既為兩造前開各一部勝訴、一部敗訴之終局判決，審酌原告敗訴部分僅係1,680元及上開金額之遲延利息，其敗訴比例甚低，認本件訴訟費用，依前開規定命由被告負擔，及依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息。
中 華 民 國 114 年 12 月 29 日
內湖簡易庭 法 官 林正忠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺灣士林地方法院內湖簡易庭）提出上訴狀。(須按他造當事人之人數附繕本)。
中 華 民 國 114 年 12 月 29 日
書記官 許慈翎
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。