114年度湖保險簡字第1號

原      告  楊明華  

訴訟代理人  張國賓  

            王可文律師

            陳曾揚律師

            吳健瑋律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  蔡炳楠律師

複  代理人  黃敏綺律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國115年5月4日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。

二、訴訟費用新臺幣13,110元由原告負擔。　　

一、本判決依民事訴訟法第434條第1項規定，合併記載事實及理由要領，其中原告之主張，並依同項規定，引用當事人於本件審理中提出的書狀及本院言詞辯論筆錄。

二、本院之判斷：

　㈠原告於民國113年8月7日因支氣管擴張症併(急性)發作在臺北市立聯合醫院(陽明院區)住院，期間為113年8月7日至同年月23日，原告依保險契約向被告申請住院之保險理賠，但遭被告拒絕等情，業據原告提出該院診斷證明書、保險申請書、被告公司拒絕函等件為證(本院卷第72、73、155頁)，上開客觀事實亦為被告所不爭執，自堪認定。

　㈡又被告僅抗辯原告之支氣管擴張症併(急性)無住院之必要，僅需門診即可。是本件爭點為原告上開病症有無住院之必要性。查：　

　⑴按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則(最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照)。又保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨(最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照)。上開見解係在避免僅形式上住院、實質上未具醫療必要性之情形，藉以防杜道德危險，維護保險制度之健全運作。

　⑵依原告提出之遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約(下稱：系爭附約)第2條第8款對於住院之定義為：本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。揆諸上開說明，即應排除「實際上無住院治療必要之情形」，始符合契約本旨，故若得以門診甚至居家方式為之的復健、休養型態之住院，自難認住院接受復健及投藥之治療，係為改善疾病所應採取之必要且立即之治療措施，無法認定符合住院必要性，甚至若係因病患個人主觀認知，或醫師配合病患之主觀意願而允許病患住院治療所為之醫療處置，均難謂符合所謂「經醫師診斷必須入住醫院診療」之要件。

　⑶經本院就原告因支氣管擴張症併(急性)有無住院之必要性函詢國立成功大學醫學院附設醫院(下簡稱：成大醫院)，該院函覆略以：本案病患因疑似支氣管擴張急性惡化而住院，且亦有貧血及憂鬱症，依護理紀錄中，並未發現急性惡化之記載，又入院期間亦未使用氧氣、血壓穩定，未顯示任何不適，因此，無住院之必要性，門診即可等詞，有該院115年3月23日回函檢附病情鑑定報告書在卷可證(本院卷第415、417頁)。本院審酌成大醫院係我國知名醫學中心之一，具有高度醫療專業，且鑑定參考資料為原告在臺北市立聯合醫院之相關就診病歷及影像光碟，亦與兩造均無利害關係，所為鑑定結果應屬客觀公允而足採信。又住院是否具必要性一節，係屬保險給付要件之一，原告自應就此負舉證責任，而依鑑定機關成大醫院之函覆內容可認定原告支氣管擴張症併(急性)應無住院之必要，是以，原告依系爭附約第11、12條之規定請求被告給付住院醫療保險金新臺幣(下同)68,000元、住院醫療補助保險金34,000元、住院前後門診保險金2,000元，以上合計104,000元之保險金，均難認有據。

　㈢綜上所述，原告依系爭附約第11、12條規定，請求被告給付104,000元，及113年9月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息(本院卷第439頁)，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所依據，應併予駁回。

　㈣依職權確定訴訟費用為13,110元（第一審裁判費1,110元＋鑑定費12,000元〈本院卷第409頁〉＝），由敗訴之原告負擔。　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　15　　日

　　　　　　　　　內湖簡易庭　法　官　林正忠

以上正本證明與原本無異。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　15　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王子軒