114年度湖保險簡字第2號

原      告  楊明華  

訴訟代理人  張國賓  

            王可文律師

            吳健瑋律師

            陳曾揚律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  蔡炳楠律師

上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國114年10月2日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣18萬2,000元，及自民國114年1月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、訴訟費用新臺幣2,670元由被告負擔，並加計自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣18萬2,000元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　

二、本院之判斷：

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。

（二）查兩造間遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱系爭附約）第2條第8項規定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣及上開說明，該項條文文字已明確充分明白表示本項「住院」之定義為被保險人僅需確實經醫師診斷必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接受治療，即應可得向保險公司請領保險金，其條文並無約定尚須由其他機構為事後審查，始得認有住院必要之要件，亦未限制須依據一般醫學常規及臨床實務客觀情形下任何第三人醫師均會診斷必須住院治療，或為實施必須在住院前提下才能進行之醫療行為，始得認被保險人確實符合住院之必要性。被告上開條文所為之解釋，無異限縮承保危險之範圍，自難對其為有利之認定，且不同醫師或醫療機構對於是否有住院必要性，本容有不同之判斷之結果，該等判斷差異風險，不應由原告承擔。另參原告所提出院病歷摘要、護理紀錄，均已詳細未間斷之記載原告住院期間情況，就原告所受無論藥物治療、心理治療及職能治療之時間長度、強度等因素，皆為其醫師依據專業判斷，併衡量原告每日之身心理狀況所為之診療，自不能因原告住院期間有請假、住院期間藥物調整亦僅有安眠藥物之調整，即謂原告住院不符合住院之合理性及必要性甚明。是被告上開抗辯原告無住院必要性云云，顯不足採。故本件振興醫院負責診治之醫師，既為係領有醫師證書之合法執業醫師，並經其診察結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療之必要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即足認已符合兩造所為前揭關於住院必要性約定之本旨。則原告依系爭附約之約定，請求被告給付保險金182,000元及利息，即屬有據。

三、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行。原告之聲請僅為促使本院發動，毋庸為准駁之諭知。併依被告聲請，酌定適當之數額，准被告供擔保後得免為宣告假執行，以符公平。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　16　　日

　　　　　　　　　內湖簡易庭法　官  黃依晴

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　16　　日

　　　　　　　　　　　　　　書記官　趙修頡