臺灣士林地方法院小額民事判決
115年度湖保險小字第2號
原 告 高睿謙
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 林文惠
訴訟代理人 林子凡
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國115年4月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣70,000元，及自民國114年7月3日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔，並加計自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
三、本判決第1項得假執行。
理由要領
一、本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，除主文外，加計下列第2項之理由要領。
二、本院之判斷：
㈠原告於民國114年4月15日因頸椎間盤突出，在天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院(下稱：耕莘醫院)接受高頻熱凝療法水冷式手術，自費新臺幣(下同)75,577元，並向被告申請保險理賠，遭被告以原告自費之高頻熱凝水冷式屬處置，非屬手術為由拒絕理賠等情，有耕莘醫院乙種診斷證明書、醫療單據、門診病歷、手術記錄、理賠申請書、被告114年9月12日函文在卷可證(本院卷第125至133、123、135、136頁)，上開客觀事實亦為被告所不爭執，自堪認定。
㈡又原告主張其係依全球人壽實在依靠醫療費用健康保險附約(下簡稱：系爭附約)第12條請求本件保險理賠(本院卷第271頁)。被告雖主張耕莘醫院為原告施作之高頻熱凝水冷式屬處置，非屬手術等詞抗辯。然參諸被告所提之被證4已提及高頻熱凝水冷式治療屬手術治療(本院卷第249頁)，則被告稱高頻熱凝水冷式治療非屬手術，顯有疑義。實則，原告所施作高頻熱凝水冷式，應仍屬高頻熱凝療法，二者皆屬於神經阻斷術，均為對神經進行燒灼以達治療目的，僅係因現代醫學進步快速，高頻熱凝水冷式療法則有特殊設計之治療用針，可利用水來做溫控，進而增加療效，並降低患者之疼痛感，惟均不影響其仍為高頻熱凝療法之本質，並不因有治療用針即變更為被告所稱之冷凝療法，此參諸卷存臺灣新北地方法院113年度保險簡上字第2號判決理由即明(本院卷第149至151頁)。再兩造間係商業型保險契約，性質本有別於「強制性之社會保險」，而全民健康保險(下稱健保)則屬「強制性之社會保險」(全民健康保險法第1條立法目的參看)，故此兩者之「法律性質、契約目的、保費計算基礎、對價關係」迥然不同，而被告並未提出「全民健康保險醫療費用支付標準」係其支付本件保險給付要件之證明，縱認「高頻熱凝水冷式治療」與「高頻熱凝療法」有所不同，但尚無從以其非屬全民健康保險醫療費用支付標準上所認定之手術，遽認「高頻熱凝水冷式治療」非屬手術。
㈢被告雖以他案評議決定為證，主張「高頻熱凝水冷式治療」非屬手術。然上開評議中心之評議決定生「拘束力」的前提，首需「消費者接受評議委員會的決定」(金融消費者保護法第13條第2項、第29條第1、2項規定)，且經法院核可而「具有與民事確定判決同一效力」之評議決定(參看金融消費者保護法第30條)亦祇能拘束「該個案之當事人(亦即該案申請人與金融機構)」，是被告恣意擴張他案評議決定之個案效力，要求原告受其限制，已然欠缺法理依據，並且悖離保險法第65條、民法第148條之誠信原則而非可取。再者，依系爭附約第1條及保險法第54第2項均規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，是縱兩造對於「高頻熱凝水冷式治療」是否屬於手術有所爭執，揆諸上開說明，本應採取有利於原告(被保險人）之解釋，而非自行片面主張「高頻熱凝水冷式治療」非屬手術，藉以限縮其本應依約理賠之範圍。蓋現代醫學治療方式技術日新月異以謀求對患者有更快速、有效、降低治療疼痛效果之情況下，醫療之技術、項目、程序或器材等，時有更迭及差異，本非具長期保障效果之保險契約條款文字於制定及締約當時所得完整充分涵蓋，故而在醫療保險之契約條款解釋，更應受到保險契約為最大誠信契約之原則之控制，不應僅以文字上之差異即率爾拒賠，致生架空醫療保險之保障效果及目的。若依被告所辯，高頻熱凝水冷式療法非屬高頻熱凝療法，並非手術(假設語氣)，因而逕認並非系爭附約理賠項目，於今醫療治療技術及方式急速進步之時代，豈非變相限縮保險契約之應承保範圍。亦即，一旦醫療技術、項目、程序或器材有所變動，被告即得藉此醫療文字之差異限縮醫療項目，再透過限縮保險契約條款之解釋方式，達到限縮保險契約保障範圍，以達迴避其依約本應負擔給付保險金責任之目的，被告公司此舉非但不當玩弄醫療文字、違反誠信限縮解釋保險契約條款，亦導致原告與當初投保系爭醫療保險之合理保障期待不符，使原告投保系爭保險之保障目的遭致嚴重減損，甚至達到架空系爭保險契約之醫療保障目的及範圍之效果。為免被告玩弄醫療文字、限縮解釋保險契約條款，致架空醫療保險契約之保障目的，參酌保險法、消費者保護法、金融消費者保護法等法規範保護意旨，此等醫療進步之利益本應歸屬於身為金融消費者之原告，解釋系爭保險契約條款時，應為有利於原告之解釋，且應保障原告投保系爭保險之合理期待，以期系爭醫療保險契約發揮實質保障原告效果。
㈣綜上，原告於114年4月15日因頸椎間盤突出，在耕莘醫院接受高頻熱凝療法水冷式治療應屬手術無訛。而被告受理原告申請理賠之日期為114年6月17日，有前述理賠申請書在卷可證，依照系爭附約第23條第2項規定，被告應於收齊文件後15日內即114年7月2日前給付，是原告請求自114年7月3日起至清償日止，按保險契約約定之週年利率10%計算之利息，亦屬有據。
㈤綜上，原告依系爭附約請求被告給付手術保險金70,000元(理賠金額為被告所不爭執，本院卷第272頁)，及自114年7月3日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。
㈥本件係適用小額程序而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。
㈦依職權確定訴訟費用額1,500元(第一審裁判費）由被告負擔，及依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息。
中 華 民 國 115 年 6 月 10 日
內湖簡易庭 法 官 林正忠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺灣士林地方法院內湖簡易庭）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 115 年 6 月 10 日
書記官 許慈翎
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。