臺灣新北地方法院民事判決
111年度保險字第8號
原 告 林○福 姓名、住居所詳卷
法定代理人 林○鳳 姓名、住居所詳卷
訴訟代理人 張寧洲律師 (法扶律師)
複 代理人 邱翊森律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 李佩如
陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院裁定移送前來，本院於民國114年4月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；前開規定所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項定有明文。查被告之法定代理人原為黃調貴，嗣變更為甲○○，此有被告公司變更登記表在卷可參（見本院卷二第15頁至18頁）。茲據其具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第11頁），核與上開規定並無不合，應予准許。
二、原告未滿18歲，此有其戶籍資料在卷可查（置彌封袋），依兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項規定，不得揭露足以識別其身分之資訊，包括原告本人及其母親林○鳳，合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告以新北市板橋區溪洲國小學生身分參加由被告承保之109學年度學生團體保險（下稱系爭保險），保額為新臺幣（下同）100萬元，原告於民國105年間因發展遲緩至亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）鑑定，經評估為認知發展邊緣程度，106年7月、107年8月間兩次心理衡鑑結果全智商為87、93，110年3月間經亞東醫院精神科鑑定評估認全智商為73，屬智能不足，因此取得智能障礙之身心障礙證明文件，原告上開情形係於系爭保險期間由非屬失能因故致中樞神經系統中腦部受有損害而達到後天性失能程度（即系爭保險契約約款附表一項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。失能等級3。給付比例80%），應可依系爭保險契約約款請求失能保險金，然原告向被告申請失能給付，竟遭拒絕給付，爰依系爭保險契約約款第3條、第13條請求被告給付保險金80萬元，又縱使認原告上開情形不符前開附表一項次1-1-3之失能，亦應認屬於前開附表項次1-1-4勞動能力較一般顯明低下之情形，亦得請求40%之保險給付等語。並聲明：被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：原告雖於110年3月間經診斷為智能不足，然此屬精神障礙，並非系爭保險契約所保障之中樞神經障害，非系爭保險契約之承保範圍。又縱認屬中樞神經障害，然原告前於105年7月間即有發展遲緩狀況，並因智能問題接受心理衡鑑，屬於舊疾，且其投保前後程度相當，不符保險法第127條及系爭保險契約第13條第1項、第4項約定。又原告年紀尚輕，可能經由後天教育治療加以改善，並未達系爭保險契約約定之失能狀態等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項（見本院卷二第44頁至45頁）：
㈠原告為新北市板橋區溪洲國小學生，參加由被告所承保之109學年度學生團體保險，保額為100萬元。
㈡原告因第一類心智功能障礙(輕度)於110年6月4日領有身心障礙證明(鑑定日期110年5月14日)（見本院卷一第117頁至119頁）。
㈢原告之母林○鳳向被告申請失能保險金，於110年9月17日經被告核定不予給付。
㈣原告自105年7月5日起，直至110年3月間均持續因發展遲緩相關狀況至亞東醫院精神科就診。
四、得心證之理由：
㈠原告之上開情形不符合系爭保險契約約款附表一項次1-1-3之中樞神經障害，是其據此請求被告給付保險金，應屬無據：
1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。又按系爭保險契約約款第13條第1項約定：被保險人在保險期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，致成系爭保險契約約款附表一失能程度與保險金給付金額表所列失能程度之一者，被告按該附表所列金額，給付失能保險金；系爭保險契約約款附表一失能程度與保險金給付金額表項目「神經障害」項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」、「失能等級3」、「給付比率80%」（見本院卷一第93頁、第98頁）。據此，原告主張其上開情形屬系爭保險契約約款附表一項次1-1-3之中樞神經障害，而已達失能等級3程度等語（見本院卷一第75頁至79頁），自應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，始可受領該項失能保險金給付。
2.經查，原告係主張其智力自106年7月至110年3月間顯著降低，屬智能不足而符合系爭保險契約約款附表一項次1-1-3之失能狀態等語，惟查，本院囑託振興醫療財團法人振興醫院鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告）記載：原告對於較為無趣、乏味的任務，較難保持警覺度在刺激內容呈現後進行相應正確反映，可見原告衝動控制能力較差，於見及刺激後，常在未有效思考下便錯誤反應，且此情形於刺激延宕時間較長時頻率愈趨頻繁等語（見本院卷二第139頁），又原告之焦慮、憂鬱、憤怒情緒皆落在中度或輕度至中度之邊緣，顯示其日常情緒困擾程度高且缺乏合宜因應策略，對日常生活影響顯著（見本院卷二第143頁），可見於原告施測過程中，已受到其焦慮、憂鬱、憤怒情緒反應之影響。又依系爭鑑定報告之心理衡鑑結果：原告雖於7歲時(即110年間)執行兒童智力評估(WISC-V)得分落於很低範圍，但此落差可能受測驗所需能力要求所致。建議個案可至身心科就診，視情況服用注意力提升以及情緒穩定等相關藥物以利課業學習並提升身心安適，另也建議持續接受特教等相關課程使個案得以適性學習，提升學習流暢度與學習動機等語（見本院卷二第143頁），益可徵原告在數次智力測試過程中所得結果之所以不同，恐係受到其注意力較低及情緒不穩定之身心狀況影響。復系爭鑑定報告鑑定結果認定原告之智能狀態是可能因專注力與情緒狀態而被低估，持續之身心科就醫以改善其專注力與提升情緒穩定等相關因素以及持續接受特教等相關課程使個案得以適性學習應為處遇之目標。智能不足關鍵不在先天或後天，而在於個案之認知與行為之障礙始於其幼年期的一種神經發展疾患，處遇重點不在治癒，而在適量適性學習與增進人際關係。又受試者在極年幼時所施測於心理衡鑑中，針對其智能項目之評測成績常受制因年齡而選用不同評測工具之限制，而有所不同。據此，或可解釋原告於106年、110年間智能評測差異。另原告110年評測其智能為73，當不致判斷終身無工作能力等語（見本院卷二第145頁），可知原告在數次智力測試過程中所得結果不同，除與施測工具不同有關外，尚可能係因受到其注意力較低及情緒不穩定之身心狀況影響，而使原告之智能狀態被低估，又原告上開情形，依系爭鑑定報告所述，並非不能改善，仍得透過適性學習、持續接受特教教育等，達到改善，且亦非終身無法工作，是原告上開情形，自不符合系爭保險契約約款附表一項次1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，原告依系爭保險契約約款第3條、第13條、系爭保險契約約款附表一項次1-1-3請求被告給付保險金80萬元，自屬無據。
㈡原告上開情形不符合系爭保險契約約款附表一項次1-1-4之中樞神經障害，是其據此請求被告給付保險金，亦屬無據：
原告復主張縱使認原告上開情形不符系爭保險契約約款附表一項次1-1-3之失能，亦應認為屬於前開附表一項次1-1-4勞動能力較一般顯明低下，應得請求40%之給付等語（見本院卷二第184頁至185頁），然依系爭保險契約約款附表一項次1-1-4係約定「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般明顯低下者」，對此原告並未提出證明原告有「醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」之情形，且依系爭鑑定報告所載，原告之智能狀態恐因注意力不足及情緒問題等身心狀況受低估，且仍有改善之可能，則自無從逕認原告符合「勞動力較一般明顯低下」之情形，從而，原告依系爭保險契約約款第3條、第13條、系爭保險契約約款附表一項次1-1-4請求被告給付保險金，亦屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約約款第3條、第13條、系爭保險契約約款附表一項次1-1-3、1-1-4請求被告給付80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
參、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌均於判決結果無影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。
肆、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 5 月 14 日
民事第六庭 審判長法 官 許瑞東
法 官 黃信滿
法 官 謝依庭
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 5 月 14 日
書記官 邱雅珍