臺灣新北地方法院板橋簡易庭小額民事判決
113年度板保險小字第4號
原 告 曾國楨
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 林材勇律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，於民國113年5月29日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由要領
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴請求：被告應給付原告新臺幣（下同）6萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。嗣於民國113年5月13日以民事準備狀變更聲明為：被告應給付原告13,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。此核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸首揭規定，應予准許。
二、原告起訴主張：
㈠緣原告於民國77年間向被告購買「新光人壽年年如意終身壽險保險、保單號碼AT00000000」，並附加10萬元之「新光人壽綜合給付特約(後更名為『新光人壽綜合保障附約』；下稱系爭特約)及綜合保障、綜合醫療及安心住院等附約，嗣於82年間，原告因患有硬化、消化性潰瘍，於111年8月24日進行「上消化道內視鏡及病理切片檢查」，此次獲賠保險理賠金為0元；嗣於000年00月間切除大腸瘜肉，此次獲賠保險理賠金為5,000元(計算式：10萬元x5%=5,000元)；另於112年10月6日進行「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」，此次獲賠保險金為3,000元(計算式：10萬元x3%=3,000元)，另原告放棄請領切除大腸瘜肉手術之保險金。
㈡依系爭特約第11條約定，被保險人申請手術保險金時，應檢具醫師出具之診斷書，原告據此提出「上消化道內視鏡及病理切片檢查」病理報告及「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」診斷書暨收據，惟被告拒絕理賠手術保險金，改依手術保險金表(下稱系爭保險金表)中第21-4項之喉鏡手術項目給付3%即3,000元，此與臺灣臺南地方法院99年度保險字第21號及106年度保險字第3號民事判決意旨有違。又依消費者保護法第11條第2項規定，保險契約於解釋時，自應注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。
㈢原告所進行之「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」，係醫師會先在手術部位作皮膚消毒並施行局部麻醉，在皮膚製造切口後，利用螺旋刀刮除皮下頂漿線即旋轉刀切除法，或將頂漿線旺盛區域皮膚直接切除即傳統開放刀口切除法，再將傷口縫合，視情況可能有放置引流管，「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」屬左右兩手深入皮下組織之手術，而植皮手術係在表面，皆係採麻醉進行手術且恢復期皆約兩周，兩者風險雷同，被告卻未經原告同意改採系爭保險金表第102-1項「胸部、腹部交感神經切除術、手汗症、狐臭」給付保險金，按保險法第54條第1項前段及第2項等規定，被告應依保險契約內綜合給付手術1.皮膚植皮術項目理賠原告1萬元。
㈣為此，爰依保險法第54條第2項、民法第184條第1項、第226條及第227條等規定提起本訴，並聲明：被告應給付原告13,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。
㈤對被告抗辯之陳述：
⒈原告進行「上消化道內視鏡及病理切片檢查」係以假設不良增生之潰瘍(即疑似治療癌症)目的之切片，部位之惡性新生物手術應均包括在內，以醫療程序而言，先檢查以提供必要資訊，再決定如何治療，並檢查療效修正治療方式，檢查及治療兩者為密不可分之整體療程，故檢查為治療不可切割之環節，若無檢查就無法治療。「上消化道內視鏡及病理切片檢查」係由醫院以治療直接原因，作切片手術以刀、剪等器材自胃部檢體，該「上消化道內視鏡及病理切片檢查」皆提供後續治療必要之資訊，自屬外科手術之範疇。另由原告健保快易通查詢顯示，原告分別於111年8月24日、112年3月31日及同年8月2日進行內視鏡檢查共計3次，若僅為單純檢查，又何必屢次吞胃鏡，畢竟侵入式醫療行為總是不舒服，可見原告所進行「上消化道內視鏡及病理切片檢查」係以治療為目的所進行之醫療行為。
⒉又系爭特約第11條、其他綜合醫療附約第12條、綜合保障附約第10條及安心住院有關手術保險金相關條文，皆無切片檢查之文字，另綜合醫療附約第15條及綜合保障附約第10條「除外責任」及「不負給付保險金之責任」等條文，若切片檢查非屬手術不予理賠，應當註記於前開除外責任項下，則定義不清時，應依保險法第54條第2項規定，做有利於被保險人之解釋。況依綜合醫療附約及綜合保障附約內之手術保險金表即系爭保險金表，其中名稱19-1額竇切片手術及32-2心導管檢查手術等項目皆理賠，顯然治療包含檢查。另被告認定「上消化道內視鏡及病理切片檢查」係屬檢查故不理賠，卻認定胃底腺息肉切除手術為處置，並非手術卻予以理賠，重點條款內並無檢查、處置或手術之定義，被告理賠標準不一，令原告咸難接受。
⒊另按金融監督管理委員會106年8月25日金管保壽字第10602542670號函文，因應醫療技術進步並保障消費者權益，以充分發揮保險之保障功能，有關保險公司承保健康保險之醫療住院或手術部分，說明二、有關手術費用保險金給付部分，對於被保險人所接受之手術項目未列於條款所附手術名稱及費用表，而由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付比率，並依金融監督管理委員會103年5月6日金管保壽字第10302026480號函文揭示之認定原則辦理。
三、被告則以：
㈠原告於111年11月11日進行切除大腸瘜肉手術，被告即依系爭特約條款所附之系爭保險金表內第52-1項「大腸息肉切除」給付保險金5,000元(計算式：10萬元x5%=5,000元)；嗣原告於112年10月6日進行「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」，被告即依系爭特約條款所附之系爭保險金表內第102-1項「胸部、腹部交感神經切除術、手汗症、狐臭」給付保險金3,000元(計算式：10萬元x3%=3,000元)。
㈡原告又於111年8月24日進行「上消化道內視鏡及病理切片檢查」，而向被告申請理賠，惟依系爭特約第11條第4項第3款約定，原告所進行之「上消化道內視鏡及病理切片檢查」係屬醫療檢查項目，並非以治療為目的之治療手術，故不在給付要件內，另參照衛生福利部所頒訂之全民健康保險支付點數標準，胃切片係列於第二章特定診療第一節檢查之診療項目內，而非同章第七節之手術項目，是以胃切片顯然非屬手術項目無疑。
㈢另臺灣臺南地方法院106年度保險字第3號民事判決意旨，已詳述切除胃底腺息肉之術式，係以內視鏡將於胃部黏膜增生之息肉予以切除，亦即上述胃底腺息肉切除術顯係根除息肉病灶之手術方式，與原告所進行「上消化道內視鏡及病理切片檢查」實施之目的是否為針對病灶之處理或治療顯不相同，原告所進行之「上消化道內視鏡及病理切片檢查」僅係以檢查為目的，若發現有病灶需手術治療，日後之手術治療方在保險給付範圍內，且依系爭特約第11條第4項第3款約定，屬不予給付之項目。
㈣經查詢臺北榮民總醫院重建整形外科網頁，已說明狐臭治療手術之目的及效益，為減少腋下皮下頂漿腺數目以減低頂漿腺分泌減少異味，執行方法為：旋轉刀切除法或傳統開放刀口切除法，即1.醫師會先在手術部位做皮膚消毒並施行局部麻醉，在皮膚製造切口後，利用螺旋刀刮除皮下頂漿腺(旋轉刀切除法)，或將頂漿腺旺盛區域皮膚直接切除(傳統開放刀口切除法)，再將傷口縫合。視情況可能有放置引流管。2.手術時間依病情而異，一般約需60至90分鐘，手術過程中須全程平躺，…手術結束時，護理人員會協助病人包紮傷口，並觀察有沒有出血現象，承上可知，「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」與皮膚植皮術並無任何關聯，手術中並無任何皮膚植皮之情形，因此被告業已依系爭保險金表內第102-1項「胸部、腹部交感神經切除術、手汗症、狐臭」給付保險金額之3%即3,000元，合於該手術之目的、部位及方式等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。若受不利判決，願供擔保請准免為宣告假執行。
四、原告主張之前開事實，業據提出新光人壽年年如意終身壽險保險單、理賠退件通知書、理賠審核通知書、新光人壽綜合給付附約條款、保險金給付通知、新光人壽綜合醫療保險附約條款、新光人壽綜合保障附約條款、新光人壽健康保險特約條款、新光手術保險金表、被告公司113年1月9日新壽理賠字第1130000031號函文、衛生福利部所頒訂之全民健康保險支付點數標準及原告健保快易通查詢明細等件影本為證。被告則否認原告主張，並以前詞置辯。
㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦有明定。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號判例意旨參照。申言之，侵權行為所發生之損害賠償請求權，應具備加害行為、侵害權利、行為不法、致生損害、相當因果關係、行為人具責任能力及行為人有故意或過失等成立要件，若任一要件有所欠缺，即無侵權行為責任之可言，且原告應就上開要件負舉證責任。復按保險法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又按保險契約為一對價行為，是由當事人雙方約定，要保人交付保險費，保險公司承諾於保險事故發生時，依其承保之範圍，負給付保險金責任。故保險契約之承保範圍及保險費皆明定於保險契約中，且契約內容既經當事人雙方合意，自有拘束雙方之效力，保險公司僅於保險契約之承保範圍內負理賠責任。
㈡原告主張其分別於111年8月24日進行之「上消化道內視鏡及病理切片檢查」及於112年10月6日進行之「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」符合系爭特約內手術項目及皮膚植皮術項目，既為被告所否認，揆諸前揭舉證責任說明，自應由原告就其主張之有利於己之事實負舉證責任。經查，觀以衛生福利部所頒定之全民健康保險支付點數標準，胃切片係列於全民健康保險支付點數標準第二章特定診療第一節檢查之診療項目內，而非同章第七節之手術項目，被告自難就原告所進行之「上消化道內視鏡及病理切片檢查」項目，依系爭特約約定給付理賠金予原告。另原告就其所進行「腋下多汗及狐臭症螺旋刀手術」，主張被告不應以系爭特約條款所附之系爭保險金表內第102-1項「胸部、腹部交感神經切除術、手汗症、狐臭」進行理賠，然未據原告就此部分舉證以實其說，難認可採，被告就此手術以符合系爭保險金表內第102-1項「胸部、腹部交感神經切除術、手汗症、狐臭」進行理賠，應屬有據。
五、從而，本件原告依保險法第54條第2項、民法第184條第1項、第226條及第227條等規定提起本訴，請求被告應給付原告13,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果無影響，不另論述，併此敘明。
七、本件係小額訴訟事件，爰依職權確定本件訴訟費用為1,000元，由敗訴之原告負擔。
八、據上論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。
中 華 民 國 113 年 6 月 19 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 呂安樂
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及具體內容。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 113 年 6 月 19 日
書 記 官 魏賜琪