113年度板保險簡字第6號

原      告  陳曉螢 

訴訟代理人  吳信吉律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁 

訴訟代理人  謝進益律師

            丁錦晧律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年8月14日言詞辯論終結，本院判決如下：

被告應給付原告新臺幣肆拾參萬捌仟捌佰壹拾伍元，及自民國一百一十三年三月七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔百分之九十八，其餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣肆拾參萬捌仟捌佰壹拾伍元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、原告起訴主張：

　㈠原告於民國105年間，因被告公司業務人員之推銷，向被告公司投保「遠雄人壽新終身壽險（保單號碼：000000000-0）」(下稱系爭保險契約)，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約(103)HJ3-20」（下稱系爭新溫馨附約)及「遠雄人壽真安心醫療保險附約(103)RSL（下稱系爭真安心附約）」(合則稱系爭附約)。

　㈡嗣於112年112月初，原告因受有1.嚴重型憂鬱症。2.右邊卵巢子宮內膜異位瘤，術後。3.顳顎關節疼痛等多項疾病前往振興醫療財團法人振興醫院(下稱振興醫院)求診，經診治醫師訴外人毛衛中醫師診療後，認原告有住院接受綜合治療之必要，乃安排原告住院接受治療，原告自112年12月4日至113年1月6日共住院接受治療34日。

  ㈢依上開系爭新溫馨附約約定，原告住院時間前30日，被告應每日給付原告新臺幣(下同)4,000元住院醫療保險金，自31日至180日，每日被告應給付原告6,000元住院醫療保險金；併被告每日另應給付2,000元之住院醫療補助保險金。據此附約，被告共應給付原告212,000元之保險金。

　㈣依上開系爭真安心附約約定，原告因病住院，檢附醫療費用收據及明細表之實支實付型：1.每日被告應給付原告限額2,000元之病房費用保險金。2.每次被告應給付原告限額120,000元之住院醫療費用保險金。3.每日被告應給付原告限額1,200元之出院在家療養保險金。據此，原告之病房費用為112,200元，是被告僅須給付原告每日2,000元限額之病房費用保險金68,000元（2,000元×34天＝68,000元）；原告之醫療費用含診斷書為118,115元；及每日被告另應給付原告1,200元之出院在家療養保險金計408,000元；上開合計226,915元。

　㈤詎原告出院後，檢具診斷證明書、住院醫療費用收據正本、出院病歷摘要，及護理紀錄等資料向被告申請本件保險給付，被告於113年1月22日收受原告上開申請理賠資料，卻於同年3月7日以依原告之護理紀錄顯示應可門診治療無須住院為由，拒絕理賠，原告不服，經向被告客戶申訴中心提出申訴，仍遭拒絕理賠。原告無奈只得提起本件訴訟，以維權益。

　㈥原告此次住院乃因前述多項疾病前往振興醫院求診，經診治醫師毛衛中診療後，認原告有住院接受綜合治療之必要，始安排原告住院接受治療，已如前述。而依系爭新溫馨附約第二條名詞定義，及系爭真安心附約第四條名詞定義，所謂「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言。是本件原告此次住院實完全符合系爭二項附約所定義「住院」之情況，被告自應依約給付原告上述保險金，乃被告卻一再以依原告之護理紀錄顯示應可門診治療無須住院為托詞，拒絕給付原告上述保險金，實無理由。依系爭新溫馨附約第二十條第二項及保險法第三十四條，被告應於收齊申請理賠所須文件後十五日內給付保險金，若因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分（即年息10％）加計利息給付。而本件被告無合法正當理由拒絕給付原告保險金，自屬因可歸責於被告之事由致未在113年1月22日收齊原告之申請理賠資料後十五日內給付，是被告應自113年2月7日起至清償日止按年息10％加計利息給付本件保險金予原告。為此，爰依保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：⒈被告應給付原告438,815元及自113年2月7日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。⒊願供擔保，請准宣告假執行。　　

二、被告則以下列陳述置辯，並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉願供擔保請准宣告免為假執行。

  ㈠伊不爭執於000年0月00日間，以自己為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼為第0000000000號之新終身壽險，附加新溫馨終身醫療健康保險附約，及真安心醫療保險附約。

　㈡查保險制度為最大誠信契約，其最大功能在於將個人生活中之風險分散消化於共同團體，就保險契約之權利爭議，應利於整體危險共同團體之利益觀點，倘過寬認定保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，有違保險制度本旨，就保險契約所稱「住院」，以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。是系爭新溫馨附約與系爭真安心附約所稱「住院」，自保險契約之主要目的觀察，自應解釋為具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，而不應拘泥於契約所用之文字。

　㈢再者，原告於112年12月4日至113年1月6日之住院醫療部分，原告於此段期間住院日數共34日，依病歷及護理紀錄所載，原告住院期間接受TMS、調藥、團體治療，共請假4天(外出處理家事)，住院期間睡眠平均7至8小時，飲食正常精神活力可，言行適切及情緒自控，未見自殘行為或自殺想法，期間並無相關藥物調整，及未有積極治療之處置記載，僅有安排心理治療，後經被告會辦顧問醫師意見，其表示：「住院期間主要接受TMS治療，其餘皆在房內較多，未參加團體職能等復健治療，且藥物無明確調整，住院第5天即有請假外出，TMS治療無須住院，未見急性病房住院必要性，應可安排TMS及密集門診即可。」、「患者之自理能力正常、社交能力正常、可外出處理事情、有社交性微笑。」，故被告依顧問醫師建議，就112年12月4日至113年1月6日期間住院天數34日部分，認住院無必要性，應可安排TMS及密集門診即可，拒絕理賠。末原告於振興醫院所進行之經顱磁刺激療法，其有非侵入性、安全性高、不需麻醉、患者可立即恢復日常生活等特徵，並於全台灣首座引進經顱磁刺激治療之台北榮民總醫院與原告實際就診之振興醫院之介紹，均稱經顱磁刺激係一種不需住院的治療方式，足證原告於112年12月4日至113年1月6日於振興醫院所進行之經顱磁刺激療法並無住院必要性。

　㈣原告向被告客服中心申訴後，被告為求慎重，再諮詢精神專科醫師意見，其表示：「未見明顯需要反覆精神科住院之病徵，住院期間主要接受TMS治療，且藥物無明確調整，依病歷內容應為密集門診追蹤，加上安排心理治療始為合理」，故依上開二位專業醫療醫師之意見，認原告並無急性且明顯需反覆精神科住院之症狀，故以安排密集門診治療即可，無住院治療之必要為由，再婉拒原告之理賠申請。

三、原告主張依系爭保險契約、系爭新溫馨附約，及系爭真安心附約，自112年12月4日至113年1月6日共住院接受治療34日之保險事故事實既已發生，被告應給付原告438,815元乙情，業據其提出系爭保險契約即保險單、113年1月5日振興醫院診斷證明書、振興醫院醫療費用收據、振興醫院出院病歷摘要、振興醫院護理紀錄、被告113年3月7日遠壽理賠字第113009649號函、被告113年4月19日遠壽字第1130004905號函等件為證，為被告所否認，並以上揭情詞置辯。是本件所應審酌者為原告之請求是否有理由？經查：

　㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。

　㈡觀諸系爭新溫馨附約第2條第8項規定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，系爭真安心附約第4條第11項規定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣及上開說明，該項條文文字已明確充分明白表示本項「住院」之定義為被保險人僅需確實經醫師診斷必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接受治療，即應可得向保險公司請領保險金，其條文並無約定尚須由其他機構為事後審查，始得認有住院必要之要件，亦未限制須依據一般醫學常規及臨床實務客觀情形下任何第三人醫師均會診斷必須住院治療，或為實施必須在住院前提下才能進行之醫療行為，始得認被保險人確實符合住院之必要性。被告上開條文所為之解釋，無異限縮承保危險之範圍，自難對其為有利之認定，且不同醫師或醫療機構對於是否有住院必要性，本容有不同之判斷之結果，該等判斷差異風險，不應由原告承擔。另參原告所提出院病歷摘要、護理紀錄，均已詳細未間斷之記載原告住院期間情況，就原告所受無論藥物治療、心理治療及職能治療之時間長度、強度等因素，皆為其醫師依據專業判，併衡量原告每日之身心理狀況所為之診療，自不能因原告未有每日進行心理治療或職能治療之紀錄，即謂原告之住院不符合『住院』之要件甚明。且被告亦未具體說明振興醫院診斷結果有何違反醫療常規或顯然不必要之處。是被告上開抗辯原告無住院必要性云云，顯不足採。故本件振興醫院負責診治之醫師，既為係領有醫師證書之合法執業醫師，並經其診察結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療之必要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即足認已符合兩造所為前揭關於住院必要性約定之本旨。則原告依系爭附約之約定，請求被告給付保險金438,815元，即屬有據。

四、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。債務人遲延者，債權人得請求其賠償因遲延而生之損害。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率。民法第229條第2項、第231條第1項、第233條第1項分有明文。又系爭新溫馨附約第20條第2項、系爭真安心附約第9條第2項，及保險法第三十四條所示，被告應於收齊申請理賠所須文件後十五日內給付保險金，若因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利率1分(即年息10%)加計利息給付。是依前揭規定，本件原告請求被告給付保險金，其性質係以金錢為標的之未定期限債務，經其催告起而未為給付，自受催告時起負遲延利息之責。原告雖以113年1月22日向被告之申請理賠，故被告自113年2月7日起應負遲延之責，為被告所否認；然就此部分，原告迄至言詞辯論終結前，亦復未能就此有利事實為舉證。惟原告前向被告請求給付保險金，經被告於113年3月7日以遠壽理賠字第113009649號函以原告無須入院接受藥物和心理復健治療為由而拒絕理賠，有被告前開書函在卷可稽，則前開系爭附約之約定，原告請求被告給付自113年3月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息，即屬有據，應予准許；逾此部分，為無理由。

五、綜上所述，原告依系爭附約及保險法第34條規定，請求被告給付438,815元，及自113年3月7日起至清償日止，均按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍者，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果無影響，毋庸再予一一論述。

七、本件原告勝訴部分，係依簡易程序而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，爰依職權宣告假執行；至於原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。又被告陳明願供擔保，請求免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

八、結論：原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條第2項、第79條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　4 　　日

                  臺灣新北地方法院板橋簡易庭

                      法  官  呂安樂