114年度板保險小字第2號

原      告  陳衫豪  

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  

訴訟代理人  陳玟卉律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年5月15日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣貳萬參仟肆佰元，及自民國一百一十四年一月二十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。

本判決第一項得假執行。

　　理由要領

一、依原告向被告投保之南山人壽新傷害醫療保險金附加條款第二條「意外傷害醫療保險金的給付」約定「被保險人於附加有本附加條款之本契約有效期間內，因遭受本契約約定的『意外傷害事故』，自『意外傷害事故』發生之日起一百八十日內，經登記合格的醫院或診所（不含國術館、接骨所）治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付『意外傷害醫療保險金』。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該『意外傷害事故』具有因果關係者，不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』。」（下稱系爭條款），有原告提出之上開條款在卷可憑。

二、原告主張其於民國113年2月2日經雙子星牙醫診所就診，而經醫師診斷為「右下第二小臼齒牙冠意外斷裂」（下稱系爭傷害），經該診所治療後，實際醫療費用超過全民健康保險給付共計新臺幣（下同）26,400元等情，業據原告提出診斷證明書、病歷資料及醫療收據為證，被告就此部分事實亦不爭執，是就原告主張之上開事實，首堪信為真。

三、又原告主張系爭傷害係因其於113年2月2日食用雞腳所致，核屬系爭條款所稱「意外傷害事故」等詞，而經被告以原告右下第二小臼齒曾於112年5月24日因齲齒接受「後牙複合樹脂充填-雙面」治療，而自113年2月2日之X光檢查結果則僅見填充物脫落，未見因意外事故導致牙冠斷裂，是系爭傷害是原告本身疾病所致，不具外來性而非意外事故等詞。經查：

　㈠原告於113年2月2日就診時是自述因咬硬物，造成右下第二小臼齒牙冠意外斷裂等情，有雙子星牙醫診所113年2月2日診斷證明書在卷可憑，而依原告當日就診病歷所載略以「第二小臼齒照X光…右下第二小臼齒病患自述意外咬到硬物牙冠破裂，臨床可見近心側咬合面、遠心側牙齒齒質破裂缺損，病人同意製作全瓷牙冠修復外型及功能…」，有雙子星牙醫診所114年5月2日函覆本院中文病歷在卷可憑。是依前開病歷所示原告就診時檢查之結果及醫師診斷，原告主張其係因咬硬物而致生系爭傷害，核屬有憑，堪以採信。

　㈡被告雖以前詞為辯，然依前開病歷所示當時檢查結果，原告之右下第二小臼齒是齒質破裂缺損，並非被告抗辯僅係填充物脫落等情，被告前開辯詞，核與上開檢查結果未符，已難採憑；又被告另提出其所調閱之雙子星牙醫診所病歷資料翻拍照片（見本院卷第119頁），然依該翻拍照片並無法識別日期而無從確認是否為113年2月2日診治過程，何況就當日原告接受檢查及診斷過程，業已有前開雙子星牙醫診所114年5月2日函覆本院中文病歷在卷可憑，自應依以該診所函覆本院之中文病歷較為可採。

　㈢至本件雖曾經財團法人金融消費評議中心以113年評字第3154號評議書認系爭傷害尚無從認定為意外事故所致等詞，雖據被告提出該評議書為證，然觀諸該評議書就本件事故認定所憑依據為「112年5月24日此牙曾做填補，在113年2月2日照片（X光片）顯示填補物脫落。原先該牙就做過填補，僅知填補物脫落及牙齒缺損，無法確認為意外傷害事故所致。」等詞，而與被告前開所辯僅係填充物脫落等詞相同，然上開評議書所採認結論所憑事證，並未參酌雙子星牙醫診所114年5月2日函覆本院中文病歷所載原告系爭傷害檢查及診斷，實難認財團法人金融消費評議中心據此所為認定結果為可採。

四、是依前開事證，原告主張系爭傷害係因意外傷害事故所致等詞，實堪採信。從而，原告依系爭條款，請求被告應給付23,400元及自起訴狀繕本送達翌日即114年1月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭

　　　　　　　　　　　　　法　官　白承育

以上正本係照原本製作。

如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴。如提起上

訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並應記載上訴理

由（含原判決所違背之法令及其具體內容，及依訴訟資料可認為

原判決有違背法令之具體事實），以及按他造當事人之人數附具

繕本，亦應繳納上訴審裁判費。倘未於上訴後20日內提出合法上

訴理由書，法院毋庸命補正，應逕以裁定駁回上訴。　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　16　　日

　　　　　　　　　　　　　書記官　林祐安