臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決
114年度板保險簡字第2號
原 告 唐欣如
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉煌基律師
複代理人 林心瀅律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國115年3月20日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項:
根據民事訴訟法第434條，法院判決得引用當事人之書狀，且可以該書狀為判決附件，本件就「原告主張」、「被告抗辯」欄部分，本判決即係依上開規定辦理，合先說明。
貳、實體事項:
一、原告主張:詳見附件一的民事起訴狀(即北院卷第9-17頁)。
二、被告抗辯:詳見附件二所示的民事答辯狀(即本院卷第23-35頁)。
三、兩造不爭執事項：
㈠、原告因癌症而於民國113年5月1日、5月22日及6月11日於台大醫院住院治療（下稱本次住院）。
㈡、兩造間訂有遠雄人壽康復醫療健康保險附約(下稱本件保險契約)，本件住院時間點均在保險契約期間。
㈢、在本次住院前，原告也曾因同一癌症而住院治療15次，被告就過往的15次住院均已理賠住院給付。
四、兩造爭執事項：
本次住院是否符合保險契約所述的住院必要性？
五、本院之判斷:
㈠、住院是否有必要性，是針對每一次醫療行為進行必要性評估，並非以前的住院核給過保險金，往後的住院就一定符合必要性而必須核給保險金，合先說明。
㈡、本件保險契約第2條第7項約定：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語（本院卷第37頁) ，顯然依本件保險契約之約定，原告因疾病或傷害，需有住院之「必要」並確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領保險金。
㈢、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險
、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生
，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。
㈣、本件原告舉證不足，難認其住院確實有必要性:
１、「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須之要件，負舉證責任。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明之責任，苟應負舉證責任之當事人，不能舉證，以證實其主張之事實為真實，即應受不利之認定。
２、本件原告的療程是從中午進行至傍晚，並非在夜晚或深夜進行療程，故是否有住院過夜的必要確有疑義，且根據原告自己所提出的病歷摘要，其上記載原告在過去的治療中，沒有任何不適或不良反應(There was no discomforts or adverse effects)，且原告在本次住院時也否認有發燒、咳嗽等症狀(the patient denied recent fever, chills, cough, dyspnea, abdominal pain, diarrhea, dysuria, urinary frequency；北院卷第101頁)，根據這些病歷摘要的內容可以知悉，在本次住院前，原告的狀況良好，也無不良反應紀錄，則在客觀上，是否其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性等情，本院認為尚有疑義。
３、又本院於言詞辯論時請原告指出卷內有哪些證據可以證明其確實有住院之必要性以利爭取自己之權益，原告陳稱:北院卷第111、113、115、120、121頁的證據可以證明等語(本院卷第121頁)。然北院卷111頁的資料是關於原告出院的指示內容，並非入院之判斷內容，本院無從以此資料來判斷原告當時住院是否確實有必要性；北院卷第113、115頁的資料是112年7月、113年1月的檢查內容，與本次住院的內容無關；至於120-121頁的內容僅是健康存摺所記載的就醫紀錄，均未有任何可以判斷住院是否有必要性的資訊，本院認為原告所指的證據，均無從對其主張做為有利之認定。
４、基此，綜合卷內證據以觀，本院認為原告所提之證據尚不足以證明其所主張之住院「必要性」存在，基於舉證責任分配原則，應由原告承擔此部分事實未能證明其存在之不利益，即本院無從認定原告之主張屬實。
㈤、又本件既然無法認定原告所主張之住院「必要性」存在，即本件難以認定原告的狀況符合本件保險契約條件，故本院無從逕予同意原告之保險金請求。
六、綜上所述，原告主張依兩造間之保險契約關係，請求被告給付原告新臺幣384,703元等情，並無理由，應予駁回。另原告既然全部敗訴，則其假執行之聲請失所附麗，亦應駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果無影響，毋庸再予一一論述，附此敘明。又依民事訴訟法第199條規定，審判長並無闡明令當事人提出新訴訟資料之義務，當事人於事實審未主張之情事、未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務，更無未闡明即為突襲裁判之可言(最高法院111年度台上字第2022號裁判意旨參照)。本件中，原告所舉之證據不能立證其請求已如前述，而法官不宜闡明、告知當事人其應該如何主張、如何提出證據、如何調查，去幫助當事人去建構其請求權依據，因法官如此所為，等同因為法官之行為而增加另一方當事人敗訴風險，有違法官中立性。
八、訴訟費用的負擔:民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 5 月 8 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 沈 易
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本庭（新北市○○區○○路0段00巷0號）提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 5 月 8 日
書記官 吳婕歆