114年度板保險簡字第7號

原      告  曾美雲  

訴訟代理人  黃勝和律師

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  黃庭堅  

            彭國瑋  

            洪佩雲  

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國115年1月14日言詞辯論終結，本院判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴請求：被告應給付原告新臺幣（下同）311,900元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行；嗣於民國114年8月15日以民事準備書狀就本金部分變更為原告294,070元。此核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸首揭規定，應予准許。

二、原告主張：

　㈠於108年1月11日，原告以自身為要保人、被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號之「台灣人壽福滿人生終身壽險」並附加「台灣人壽新住院醫療保險附約」(計劃三)(下稱系爭附約一)及「台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約」(計劃二)，嗣於108年3月5日契約變更附加「台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約」(計劃十)(下稱系爭附約二)。

　㈡原告因產後歷經數年夜尿、漏尿，於113年10月15日至禾馨內湖婦幼診所就診，經醫師診斷「子宮合併膀胱二度脫垂」、「中度尿失禁」，並經醫師建議做陰道雷射手術治療，原告即於當日接受「婦克漏陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」，分別支出醫療費用41,900元、350元，共計42,250元；又於113年11月6日至行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院(下稱恩主公醫院)就診，經醫師診斷「應力性尿失禁」，並經醫師建議做德卡絲瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術治療，原告分別於113年11月22日、12月20日、114年1月17日至恩主公醫院接受上開手術治療，分別支出醫療費用30,500元、520元、540元、760元、40元，共計32,360元。

　㈢嗣原告持禾馨內湖婦幼診所(下稱禾馨診所)及恩主公醫院等相關醫療收據分別向訴外人富邦人壽保險股份有限公司、全球人壽保險股份有限公司及被告台灣人壽保險股份有限公司(下稱台灣人壽)申請理賠。訴外人富邦人壽保險股份有限公司就禾馨診所之手術醫療理賠原告29,265元、恩主公醫院之手術醫療理賠原告66,050元；全球人壽保險股份有限公司就禾馨診所之手術醫療理賠原告15,800元、恩主公醫院之手術醫療理賠原告31,800元。

　㈣被告則認為禾馨診所、恩主公醫院等係「雷射治療非屬手術，非保單條款之承保範圍，故本次所請歉難給付。」。原告不服被告之審核結果，先就禾馨診所之手術醫療向被告提出申訴，經被告審核後，不接受原告之申訴，原告再向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，經評議中心評議後作成114年評字第1555號評議(下稱系爭評議)，結果為：「主文：本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。」、理由：「(三)、…。2、卷附資料並無禾馨內湖婦幼診所相關尿動力檢查或是內診子宮合併膀胱二度脫垂等重要診斷依據之病歷記載，無法認定申請人接受之系爭治療（尿失禁雷射手術)為常規治療所必需之醫療處置。系爭治療一般為病人自費選擇性之醫療處置，並不屬於手術認定之範疇，亦不符合系爭術附約『附表三：手術項目倍數表』中所列之手術項目。3、由於系爭治療一般為病人自費選擇性之醫療處置，卷附資料並無相關尿動力檢查或是內診子宮合併膀胱二度脫垂等確立診斷依據之病歷記載，無法認定申請人接受之系爭治療為常規治療所必需之醫療處置，亦即無法認定為『為重建其基本功能所作之必要整形』。(四)、職故，依現有事證及前揭中心專業醫療顧問之意見，申請人接受之系爭治療不屬於手術之範疇，亦非系爭術附附表三所列之手術項目，且無法認定系爭手術為重建基本功能所作之必要整形，是申請人請求相對人給付手術相關保險金101,900元及遲延利息，難謂有據。」。

　㈤依系爭附約一第3條規定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金」、系爭附約二第5條規定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而發生下列情形之一時，本公司依本附約約定給付保險金。一、經醫師診斷必須接受附表二所列特別處置項目之一治療，且實際接受醫師處置治療。二、經醫師診斷必須接受手術治療，且實際接受醫師手術治療。」、系爭附約一第2條第11款規定：「十一：『門診外科手術』，係指被保險人於門診時所接受之外科手術治療，但不包括牙齒手術。」，可知依系爭附約一規定「門診外科手術」，僅排除牙齒手術而非屬於門診外科手術，其餘門診外科，只要附表一、二所列項目，均為系爭附約一所適用範圍。準此，禾馨診所診斷證明書及病歷表、恩主公醫院診斷證明書等所載病症均符合附表三所列之手術項目：「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，且「陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」、「德卡絲瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術」等並非牙齒手術，即屬於系爭附約一第2條第11款規定之門診外科手術。顯現被告、評議中心等認為上開手術並非手術，已違反系爭附約一、二等規定。

　㈥依禾馨診所114年11月12日禾馨內湖婦字第1141112001函覆予鈞院說明第二、六點，可知：「婦克漏陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」已「擴展到陰道緊實、應力性尿失禁和膀胱下垂治療。目前國內外使用最廣泛的技術包括CO2雷射及Er:YAG雷射，兩者都藉由熱能刺激陰道內膠原蛋白的重組與新生，進而進黏膜厚度、彈性並支持骨盆底組織」，且「目前醫界也認同該手術是一個好的治療手術選擇。」；「婦克漏陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」係因針對原告之漏尿治療及脫垂改善之處置，非屬美容或整形應用，亦非整形手術，且於鬆弛衍生之漏尿問題，可重建其排尿功能穩定；「婦克漏陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」並非健保給付項目，係屬於自費項目；保險給付範圍為要保人與保險公司於保險契約所約定，非醫療院所所能認定，且醫療院所並非保險契約之當事人，無任何權限過問及斷定，此由上開禾馨內湖婦幼診所回覆：「建議由保險公司自行評估，非屬醫療專業認定範疇。」即可得知。準此，本件保險給付範圍本應依兩造所簽訂保險契約及附約，禾馨診所診斷證明書及病歷表所載：「子宮合併膀胱二度脫垂」、「中度尿失禁」係符合附表三所列之手術項目：「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」。

　㈦依恩主公醫院114年11月27日恩醫事字第1140005513號函覆予鈞院，可知：系爭治療屬於婦科中的「應力性尿失禁」，並非美容手術、外科整形手術，具有「為重建其基本功能所作必要整形」，此與上開禾馨診所回覆予鈞院意見一致；保險給付範圍為要保人與保險公司於保險契約所約定，非醫療院所所能認定，且醫療院所並非保險契約之當事人，無任何權限過問及斷定，上開禾馨診所回覆：「建議由保險公司自行評估，非屬醫療專業認定範疇。」尚屬允當。而恩主公醫院並非本件保險契約之當事人，理所當然並無任何權限過問及斷定系爭治療是否符合保險契約理賠範圍，則恩主公醫院所回覆：「二、系爭治療是否符合系爭住院附約附表之『子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術』手術項目﹖系爭治療不符合該手術項目。三、系爭治療是否符合系爭手術附約『附表三：手術項目倍數表』中所列之手術項目之﹖系爭治療無符合表中所列之手術項目。」，顯屬於「撈過界」，不可採信，就如同不具有汽車引擎專業維修之人員評論具有汽車引擎專業維修之人員之維修情形一樣；因此，本件保險給付範圍本應依兩造所簽訂保險契約及附約，恩主公醫院診斷證明書等所載病症均符合附表三所列之手術項目：「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」。

　㈧依系爭附約一第5條第一項規定：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付：一、醫師診查費及會診費。二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。)、第6條第一項規定：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但每次各項外科手術費用以不超過其投保計劃所列之『外科手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限。」、第27條第一項規定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」；系爭附約二第9條第三項規定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受附表三所列第三級手術項目之一且非附表二所列特別處置項目之一治療時，本公司依『保險金額』的十倍給付『外科手術保險金』。」、第17條規定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」。被告應給付原告關於禾馨診所之保險金額81,750元、恩主公醫院之保險金額212,320元，共計294,070元。

　㈨原告依系爭附約一第5條第一項、第6條第一項、第27條第一項等規定及系爭附約二第9條第三項、第17條等規定，訴請：被告應給付原告294,070元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算利息。願供擔保，請准宣告假執行。

  ㈩對被告抗辯之陳述：

　⒈依系爭附約一第2條第11款規定，此等係屬「列舉規定」，並非係例示規定，法諺有云：「明示其一，排除其他」（列舉為排斥)、「按法條有所謂列舉規定與例示規定之別。列舉規定之解釋應前（60)所之法諺。」。因此，系爭附約一第2條第11款規定僅排除牙齒手術而非屬於門診外科手術，其餘門診外科，只要附表一、二所列項目，均為系爭附約一所適用範圍，則禾馨診所診斷證明書及病歷表、恩主公醫院診斷證明書等所載病症均符合附表三所列之手術項目：「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，且「陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」、「德卡絲瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術」等並非牙齒手術，即屬於系爭附約一第2條第11款規定之門診外科手術。被告既自承醫療法並無規定手術之定義，則被告所辯稱原告所接受手術並非手術，其法源依據為何，被告並不能僅提出關於衛教資訊來論斷原告所接受手術並非手術，又被告提出臺灣臺南地方法院(下稱臺南地院)107年度保險簡上字第1號民事判決之事實、契約與本案事實、契約等係有所不同。

　⒉按醫療法第63條第一項規定及臺灣高等法院101年度醫上更（一）字第2號、97年度醫上字第19號判決意旨，被告辯稱醫療法第63條第一項規定為「手術」定義，顯然係誤解法規而為錯誤解釋，實無可採。

　⒊依曾任法官之政大法律系教授葉啟洲論述，概括式保險例如人壽保險、海上保險，原則上承保大多數且多元的風險，只有少部分風險會在約定條中進行「除外」，被保險人或受益人只要證明保險事故確實發生，而該類保險保費較貴；列舉式保險例如意外傷害風險、住宅火險、地震險，只承保特定的風險，被保險人或受益人需舉證保險事故發生原因，是否為保單的承保範圍，該類保險保費較便宜。舉例來說，人壽保險就是一種典型的『概括式保險』，不論是因為疾病、意外或其他原因（例如自然老化）所造成的死亡或全殘，保險公司都會進行理賠。其中只有少數『法定』或『契約明定』不賠的項目，會列入『除外責任』之中；另一個概括式保險的例子，就屬產險裡的『海上保險』。這是因為船舶航行在外，風險本就多樣、舉證又不方便，都加深了契約條款承保範圍的列舉困難。至於意外傷害險，則是典型的『列舉式保險』。因為它的理賠條件只限『外來突發事故』，縱使保單中沒有正面排除『疾病』這個原因，也不在意外傷害險的承保範圍之內；至於產險部分，住宅火險及地震險，也是典型的列舉式保單。葉啟洲教授認為，以上不同保險在學理上的分類，最大的重點是為了日後的『法律效果』。因為如果是『概括式保險』，被保險人或受益人的舉證責任，就只要證明『結果』，而不需要舉證造成此一結果的原因，是否在保單的承保範圍之內。以壽險為例，受益人只要證明『被保險人確實身故』即可，並不需要舉證被保險人身故的原因。至於『列舉式保險』方面，因為這種保險的保障範圍，只限於『契約所約定的風險及原因』，所以，被保險人及受益人在申請理賠金時，就有責任舉證事故所發生的原因。定條款中進行『除外』；至於『列舉式保險』，則是保險公司只選擇特定的風險承保。」，可知概括式保險係指風險多元化的保險，原則上業者承保多數範圍，只有少部分風險會在約定條款中進行「除外」，被保險人或受益人之舉證責任，就只要證明「結果」，而不需要舉證造成此一結果的原因，是否在保單的承保範圍之內；而列舉式保險係保險公司只選擇特定的風險承保。另依臺灣臺中地方法院(下稱臺中地院)109年度保險字第8號判決意旨，即保險契約明文約定保險範圍：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，以致身故、失能、需要住院或意外傷害事故之門診治療者，本公司依照本契約的約定給付保險金。」係屬於「概括保險」。再依臺灣高等法院高雄分院106年度保險上易字第6號判決意旨，可知概括保險之被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。準此，系爭附約一第3條、系爭附約二第5條、系爭附約一第2條第11款規定，又系爭附約一、二分別於第15條、第12條規定除外責任，可知依系爭附約一規定「門診外科手術」，僅排除牙齒手術而非屬於門診外科手術，其餘門診外科，只要附表一、二所列項目，均為系爭附約一所適用範圍。足見，本件系爭附約一、二為均為概括保險，而非列舉保險。故概括保險之被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可。因此，依禾馨診所診斷證明書及病歷表、恩主公醫院診斷證明書等所載病症均符合附表三所列之手術項目：「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，且「陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」、「德卡絲瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術」等並非牙齒手術，即屬於系爭附約一第2條第11款規定之門診外科手術，即已足以證明保險事故之損害業已發生，被告應給付原告保險金額294,070元。

　⒋就被告提出臺中地院109年度保險簡上字第1號、112年度保險簡上字第5號等民事判決及臺灣臺北地方法院(下稱臺北地院)112年度簡字第1997、1998、1999號等刑事判決，其中臺中地院109年度保險簡上字第1號民事判決係屬於錯誤認定；臺中地院112年度保險簡上字第5號民事判決之事實、契約與本案事實、契約等係有所不同；臺北地院112年度簡字第1997、1998、1999號等刑事判決為刑事詐欺案件，並非民事保險給付案件且並無任何認定標準，即均不能比附援引於本案。

　⒌被告辯稱原告於禾馨診所接受「婦克漏陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」、於恩主公醫院接受德卡絲瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術治療等並非手術、而係美容整型醫療。然依禾馨診所、恩主公醫院等所回覆予鈞院，均表示非屬美容或整形應用，亦非非整形手術，且於鬆弛衍生之漏尿問題，可重建其排尿功能穩定，為重建其基本功能所作必要整形，則被告之辯稱，顯非可採。

　㈠依臺南地院107年度保險簡上字第1號判決意旨，原告雖主張所接受之治療(下稱系爭治療)應屬「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，惟專業泌尿科醫師認「陰道雷射屬非手術治療」，又系爭治療有「無傷口、免麻醉、免動刀、免住院」等特徵，既原告所接受之治療不需麻醉也無侵入性，治療過程亦不具困難或複雜性，參照上開判決意旨，系爭治療自不屬於醫療法所認定之手術，況評議中心亦認為「系爭治療一般為病人自費選擇性之醫療處置，並不屬於手術認定之範疇，亦不符合系爭手術附約『附表三：手術項目倍數表』中所列之手術項目。」。從而，原告主張系爭治療屬於系爭附約一附表之「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，乃係基於其個人主觀認知而非醫療專業所為之判斷，自難率認可採。

　㈡原告主張系爭治療符合泛稱系爭附約二第9條第三項規定，惟原告並未舉證說明系爭治療究竟符合系爭附約二內「附表三：手術項目倍數表」中所列之何種手術項目，原告依系爭附約二第9條第三項規定，請求被告給付保險金，即乏依據。縱系爭治療符合系爭附約約定之手術(假設語氣)，則原告接受系爭治療時，並無提供泌尿科醫師作成之尿動力檢查報告及相關病歷資料佐證診斷結果之合理性，堪認系爭治療應僅為美容整形醫療，而非重建基本功能之必要整形，自非屬系爭附約之保險範圍，此一見解亦為評議中心所肯認。

　㈢按醫療法第63條規定，該條立法理由已清楚說明，為避免各醫院規定不一，造成醫療糾紛，所以手術同意書及麻醉同意書格式應由中央主管機關定之，為此，醫療機構依法實施手術時，依該條第一項本文規定，病人自應簽具符合衛生福利部(下稱衛福部)所定格式之手術同意書及麻醉同意書。原告雖主張系爭治療符合附表三所列之手術項目「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，且非牙齒手術，即屬系爭附約一第2條第11款之門診外科手術，惟系爭治療是否屬於系爭附約所約定之「手術」，自屬以系爭治療是否合於醫療法第63條第一項本文規定及醫療專業所認定之「手術」為前提。又原告所提出之恩主公醫院「蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術」之術前說明及自費同意書(下稱系爭自費同意書)，並不符合衛福部所定之手術同意書及麻醉同意書格式，顯然原告所接受之系爭治療並不合於醫療法第63條第一項本文規定醫療機構實施之手術時所應具備之程式，堪認系爭治療非屬醫療法所肯認之手術，自亦不屬於系爭附約所約定之門診外科手術。且系爭自費同意書已明確記載：「五、治療之禁忌症：若有下列情況或疾病，不可接受此雷射治療：…5.嚴重骨盆腔器官脫垂」。且從「七、不實施治療可能之後果」之說明，可知恩主公醫院並未提及不實施系爭治療對子宮膀胱脫垂之影響，是系爭治療顯然無法治療「子宮膀胱脫垂」症狀，自非屬「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」。又姑不論系爭治療是否屬於門診外科手術，由系爭自費同意書中「其他補充說明：…(三)此處置非屬急迫性質」之記載，亦可知悉系爭治療非屬「經醫師診斷必須接受手術治療」，自不合於系爭附約二第5條之承保範圍。退步言，縱原告請求有理由(假設語氣)，原告請求金額應為294,050元，即原告提出之民事準備狀附表二所列之住院醫療費用保險金給付金額14,673元部分，應扣除超額之診斷證明書費用20元，因恩主公醫院之診斷證明書收費標準每份僅需200元，基於自身需要而額外申請之支付費用，原告應自行負擔。

　㈣按民法第277條規定，及依臺中地院109年度保險簡上字第1號民事判決意旨，系爭附約一明文約定給付項目為：「住院病房費用保險金、住院醫療費用保險金、外科手術費用保險金、出院後門診腫瘤治療費用保險金、住院前後門診費用保險金、補充保險金及『日額型住院醫療保險金』選擇給付」，並以第4至10條明確規範本件保險範圍僅止於上揭約定給付項目；另亦明文約定給付項目為：「特別處置保險金、外科手術保險金、重大器官移植或造血幹細胞移植保險金、健康增值保險金」，並以系爭住院附約第8至11條明確規範本件保險範圍僅止於上揭約定給付項目。足認系爭保險附約之性質係為「列舉保險」，而非「概括保險」，原告雖主張本件非「列舉保險」，被保險人僅須證明保險事故損害業已發生即可，惟原告所提係以「人壽保險」為例，所引用判決則涉及意外身故保險金之舉證責任分配說明，均與本件系爭附約為健康險，且已明確約定有「附表：手術名稱及費用表」、「附表三：手術項目倍數表」有異。是原告以系爭治療符合系爭附約附表所列之「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」及「附表三：手術項目倍數表」所列之手術項目為由，請求被告給付保險金，此部分為有利原告之事項，應由原告負舉證責任。另依原告所提出之系爭自費同意書，可知系爭治療之適應症並不包含「子宮膀胱脫垂」，且依「治療原理及機轉」說明，系爭治療為「幫助陰道黏膜重回健康的狀態」，根本與治療「子宮膀胱脫垂」症狀無涉。

　㈤次查，原告並未提出實施手術時應簽具之「手術同意書及麻醉同意書」以證明系爭治療屬於系爭附約一附表所列之「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」；又系爭治療之適應症並不包含「子宮膀胱脫垂」，亦有恩主公醫院術前說明暨自費同意書可證。且依原告之禾馨診所病歷表診斷病名僅記載「診斷1：停經及女性更年期病況、診斷2：子宮陰道不完全脫垂、診斷3：應力性尿失禁」，可知禾馨診所醫師根本未作出原告有「子宮膀胱脫垂」之診斷。況且禾馨診所於114年11月12日及恩主公醫院同年月27日函覆，均明確表示：系爭治療不屬於系爭住院附約附表所列之「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」及系爭手術附約「附表三：手術項目倍數表」所列手術項目。

　㈥依臺中地院112年度保險簡上字第5號判決意旨，另依「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但每次各項外科手術費用以不超過其投保計劃所列之『外科手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限。」、「被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而發生下列情形之ㄧ時，本公司依本附約約定給付保險金。一、經醫師診斷必須接受附表二所列特別處置項目之一治療，且實際接受醫師處置治療。二、經醫師診斷必須接受手術治療，且實際接受醫師手術治療。」、「被保險人因下列事故而接受處置或手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」系爭住院附約第6條第1項、第15條第2項第1款、系爭手術附約第5條、第12條第2項第1款分別約有明文，是依上開約定，原告自應先舉證證明系爭治療屬於手術、具備手術必要性、且非屬於美容手術、外科整型。縱使系爭治療屬於手術，而非處置(假設語氣)，亦因臨床療效尚未獲得充分驗證、非有效的應力性尿失禁治療方式，而不具醫療必要性，自不在系爭附約之保險範圍內，被告依約無給付保險金之義務。

　㈦原告並未曾經專業泌尿科醫師進行過尿動力檢查或內診，也未提出其子宮合併膀胱二度脫垂等確立診斷所依據之病歷，而原告所提出之禾馨診所診斷證明書暨病歷表、恩主公醫院之診斷證明書，至多也僅能證明原告曾至不同醫療院所就診，尚無從以此證明系爭治療具有醫療之必要性、以及系爭治療屬於「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，已見原告提起本訴並無理由。況依據禾馨診所114年11月12日禾馨內湖婦字第114112001號函所引用之參考文獻可知，直到113年11月26日出版之期刊文獻研究「鉺雅各（Er:YAG）陰道雷射治療女性壓力性尿失禁之雙盲」，仍認為：「該療法(指陰道雷射)的臨床療效尚未獲得充分驗證」、「本研究提供高品質證據，顯示鉺雅各陰道雷射並非有效的應力性尿失禁治療方式」；另以提供最新、最嚴謹且公正的醫療照護成效證據之考科藍資料庫所收錄文獻「女性使用陰道雷射治療壓力性尿失禁的益處與風險是什麼？」，亦表示：「在病人自述的尿失禁改善方面，兩者(指有使用及未使用陰道雷射)之間可能幾乎沒有或只有極小的差異」、「部分專業醫學學會已對使用能量型裝置(如陰道雷射)治療尿失禁發出警告，原因是缺乏充分的安全性與有效性證據。」。是依據最新醫學實證研究可知，系爭治療根本未經證實確能用以治療子宮膀胱脫垂及尿失禁等疾病，難認原告接受系爭治療有何醫療之目的及效用，顯不具醫療必要性，故原告所接受不必要之系爭治療，自不在系爭附約之保險範圍內。

　㈧且原告除得選擇進行系爭治療外，仍可選擇以口服賀爾蒙補充療法、陰道雌激素塞劑或軟膏、凱格爾運動、體外磁波治療、中斷尿道懸吊手術等治療方式為之，系爭治療既不具急迫性質，不需於醫師說明當日即火速選擇進行，應經充分時間考慮後再決定接受與否、施作次數多寡，此有系爭治療術前說明暨自費同意書可證，顯見原告對於是否接受系爭治療之建議，仍保有最終意思自主決定權，並非經醫師判斷有定需接受之必要，是縱認系爭治療屬於手術，而非處置(假設語氣)，該手術亦因不具醫療之目的及效用，而僅屬美容手術、整形手術，且非重建基本功能之必要整型。

　㈨又依系爭自費同意書可知，系爭治療之適應症並不包含「子宮膀胱脫垂」，且依「治療原理及機轉」說明，系爭治療為「幫助陰道黏膜重回健康的狀態」，根本與治療「子宮膀胱脫垂」症狀無涉。而「陰道雷射」應為醫療美容，非醫療保險契約理賠項目，為司法實務見解所肯認，此有臺北地院112年度簡字第1997、1998、1999號刑事判決，依各該被告投保健康醫療保險之約定及就醫接受診療之事實，認定「陰道雷射」應屬醫療美容，保險人依約並無給付保險金之責可證。是就系爭治療，被告依約自無給付保險金之義務。

　㈩不僅禾馨診所114年11月12日禾馨內湖婦字第114112001號函及恩主公醫院114年11月27日恩醫事字第1140005513號函，均已明確表示：系爭治療不屬於系爭附約附表所列之「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」及系爭手術附約「附表三：手術項目倍數表」所列之手術項目，依系爭治療不須麻醉、不具困難度或複雜性之特性，更顯見系爭治療並非醫療常規或醫療法認定之手術，況依系爭自費同意書中「其他補充說明：…(三)此處置非屬急迫性質」之記載，亦可知悉系爭治療非屬「經醫師診斷必須接受手術治療」之情形，在在顯見系爭治療並不在系爭附約之承保範圍內，堪認原告請求被告就其接受系爭治療給付相關保險金，並無理由。

　原告另主張其另行投保之他家保險公司已理賠醫療保險金等情，基於債權契約相對性，原告向其他保險公司投保所成立之保險契約，其契約效力僅及於締約當事人間，被告既非該契約之相對人，自不受該契約所拘束，故原告就他家保險公司獲得理賠，尚不足據而推認原告亦得依兩造間系爭附約之契約關係請求被告理賠等語置辯。並聲明：駁回原告之訴。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、原告主張之前開事實，業據其提出台灣人壽傳統型人身保險要保書(A版)及台灣人壽新住院醫療保險附約、台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約、保險契約內容變更申請書(B式)及台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約、禾馨診所診斷證明書暨病歷表、禾馨診所醫療收據、恩主公醫院診斷證明書暨醫療收據、保險給付通知書、保險金理賠給付通知書、審核結果通知書、被告公司函文、評議中心114年評字第1555號評議書、恩主公醫院瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射—術前說明暨自費同意書、被告就禾馨診所及恩主公醫院致評議中心陳述意見書、恩主公醫院瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射—術前說明暨自費同意書及禾馨診所及恩主公醫院—保險金額計算表等件影本為證。被告則否認原告主張，並以前詞置辯。　　

　㈡原告主張其分別於113年10月15日前往禾馨診所進行之「婦克漏陰道雷射(鉺雅鉻雷射手術)」及於113年11月6日前往恩主公醫院進行之「德卡絲瑪蒙娜麗莎之吻陰道雷射手術」(下合稱系爭治療)符合系爭附約一內附表三所列之手術項目：「40.子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」，被告應依系爭附約二規定給付保險金，既為被告所否認，揆諸前揭舉證責任說明，自應由原告就其主張之有利於己之事實負舉證責任。

　㈢經查，觀以原告所提出評議中心114年評字第1555號評議書內容：「系爭附約一條款第3條【保險範圍】約定：『被保險人於本附約有保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金。」、第5條【住院醫療費用保險金之給付】約定：『被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。一、醫師診查費及會診費。二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。四、掛號費及證明文件。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。…』、第6條【外科手術費用保險金之給付】約定：『被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但每次各項外科手術費用以不超過其投保計劃所列之『外科手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限。…』」、第15條【除外責任】約定：『…被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。…』及系爭附約二條款第5條【保險範圍】約定：『被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而發生下列情形之ㄧ時，本公司依本附約約定給付保險金。一、經醫師診斷必須接受附表二所列特別處置項目之一治療，且實際接受醫師處置治療。二、經醫師診斷必須接受手術治療，且實際接受醫師手術治療。』、第9條【外科手術保險金的給付】約定：『…被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受附表三所列第三級手術項目之一且非附表二所列特別處置項目之一治療時，本公司依『保險金額』的十倍給付『外科手術保險金』。…』、第12條【除外責任】約定：『…被保險人因下列事故而接受處置或手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。…』。依卷附資料，申請人(即原告)因產後歷經數年夜尿漏尿，於113年10月15日赴禾馨內湖婦幼診所就診，經醫生診斷「子宮合併膀胱二度脫垂、中度尿失禁」，經醫生建議做陰道雷射手術治療，於113年10月15日接受「婦克漏陰道雷射（鉺雅鉻雷射手術）」。卷附資料並無禾馨內湖婦幼診所相關尿動力檢查或是內診子宮合併膀胱二度脫垂等重要診斷依據之病歷記載，無法認定申請人接受之系爭治療（尿失禁雷射治療手術）為常規治療所必需之醫療處置。系爭治療一般為病人自費選擇性之醫療處置，並不屬於手術認定之範疇，亦不符合系爭手術附約「附表三：手術項目倍數表」中所列之手術項目。由於系爭治療一般為病人自費選擇性之醫療處置，卷附資料並無相關尿動力檢查或是內診子宮合併膀胱二度脫垂等確立診斷依據之病歷記載，無法認定申請人接受之系爭治療為常規治療所必需之醫療處置，亦即無法認定為「為重建其基本功能所作之必要整形」。職故，依現有事證及前揭本中心專業醫療顧問之意見，申請人接受之系爭治療不屬於手術之範疇，亦非系爭手術附約附表三所列之手術項目，且無法認定系爭治療為重建基本功能所作之必要整型，是申請人請求相對人給付手術相關保險金101,900元及遲延利息，難謂有據。」等語，此有該評議書在卷足憑，足見評議中心認定「婦克漏陰道雷射（鉺雅鉻雷射手術）」並不屬於手術之範疇，亦非系爭附約二附表三所列之手術項目。

　㈣本院並依職權就系爭治療是否為醫療常規及醫學臨床認定之手術？系爭治療是否符合系爭住院附約附表之「子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術」手術項目？系爭治療是否符合系爭手術附約「附表三：手術項目倍數表」中所列之手術項目之一？系爭治療是否屬「美容手術、外科整形」之範疇？如是，是否為「為重建其基本功能所作必要整形」？等問題分別函詢禾馨診所及恩主公醫院，禾馨診所函覆以：「…關於鈞院來函說明二所詢事項，說明如下：如前所述，陰道雷射手術對於生殖泌尿道的萎縮以及尿失禁，現已發展為臨床建議之選擇治療，針對輕度至中度尿失禁病人，如未達到侵入性手術的適應症，或者病人不願意接受侵入性手術之況，陰道雷射手術為較佳之選擇，目前醫界也認同該手術是一個好的治療手術選擇；陰道雷射並未列到健保給付的手術項目；依鈞院檢附資料，建議由保險公司自行評估，非屬醫療專業認定範疇；雷射手術治療於本案係因針對漏尿治療及脫垂改善之處置，非屬美容或整形應用；本手術非整形手術，另於鬆弛衍生之漏尿問題，可重建其排尿功能功能穩定，的確有其學術上之價值。」等語，此有禾馨診所114年11月12日禾馨內湖婦字第1141112001號函在卷可憑；另恩主公醫院則函覆以：「系爭治療所採『德卡絲瑪雷射系統』之認證屬衛部醫器輸字第026356號，其仿單之產品敘述及用途如下…此案的適應症屬於婦科中的應力性尿失禁；系爭治療不符合系爭附約一附表之『子宮膀胱脫垂合併尿失禁手術』手術項目；系爭治療無符合系爭附約二『附表三：手術項目倍數表』中所列之手術項目；系爭治療為治療應力性尿失禁此疾病，非屬於美容手術、外科整形手術之範疇。」等語，此有恩主公醫院114年11月27日恩醫事字第1140005513號函文在卷足憑。足認

　　系爭治療並未列入健保給付的手術項目，亦非屬於美容手術、外科整形手術之範疇，即不符合系爭附約附表三之手術項目，原告復未提出其他相關事證資料以實其說，是原告主張，難認有據。

五、從而，原告依系爭附約一第5條第一項、第6條第一項、第27條第一項等規定及系爭附約二第9條第三項、第17條等規定提起本訴，請求被告應給付原告294,070元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　2 　　月　　11　　日

　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭

　　　　　　　　　　　法　官  呂安樂

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　2 　　月　　11　　日