113年度屏保險簡字第5號

原      告  潘志鴻  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  彭國瑋  

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年6月8日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新台幣（下同）191,000元，及其中123,500元部分自113年7月18日起算，67,500元部分自113年8月23日起算，均至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、原告其餘之訴駁回。

三、訴訟費用由被告負擔76％，餘由原告負擔。

四、本判決原告勝訴部分得假執行，被告如預以191,000元供擔保，得免為假執行。

壹、程序方面

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或

　　減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255

　　條第1 項但書第3 款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明

　　第1 項請求被告應給付原告新臺幣（下同）262,740元及自112年11月6日起至清償日止，按年利率10％計算之利息；嗣於114年9月22日行言詞辯論程序時，變更該項聲明為「被告應給付原告251,200元，及如上述利息」，參諸前揭規定，應予准許，先予敘明。

二、被告法定代理人原為鄭泰克，嗣113年10月4日變更為許舒博，有公司資料可稽（本院卷第79頁），其具狀聲明承受訴訟，合於民事訴訟法第175條規定，自得准許。　　

貳、實體方面　

一、原告主張：

　㈠原告前以自身為要保人暨被保險人向被告投保保單號碼：00

　　00000000號「台灣人壽福滿人生終身壽除」，並附加「台灣

　　人壽新住院醫療保險附約（下稱附約1）」、「台灣人壽珍

　　安心一年期日額住院醫療健康保險附約（下稱附約2）」，

　㈡原告於112年11月2日上午7 時30分許，不慎跌倒撞到右膝，於112年11月3日至6日因「右側膝部挫傷併關節血腫，髕骨軟骨損傷及外側半月板損傷」至屏基醫療財團法人屏東基督教醫院（下稱屏基醫院）接受踝關節鏡手術、PRP 、維骨適及原生基質膜注射治療，支出49,601元；並於同年月15日至29日，因「右膝部挫傷併髕骨軟骨損傷及外側半月板損傷術後」至右昌聯合醫院（下稱右昌醫院）住院治療，支出60,205元，於112年12月8日向被告依附約1第5條第1項申請住院醫療費用保險金，被告已給付保險金49,806元，尚有右昌醫院6萬元未給付。

　㈢原告於113年5月20日上午10時許，不慎滑落水溝，於113年5 月23日至29日因「左足踝挫傷伴併關節血腫，軟骨損傷、腰椎挫傷併急性筋膜炎」至屏基醫院接受膝關節手術、PRP 及維骨適注射治療，支出162,893元，於113年7月2日向被告依附約1第5條第1項申請住院醫療費用保險金，被告依附約1 ，給付保險金39,393元，尚有123,500元未給付。

　㈣原告因前揭日期所受傷，另於113年6月8日至17日因「下背挫傷、左足踝挫傷併開放性傷口縫合」至右昌醫院住院，原告於113年8月7日依附約1第4條約定請求住院病房費用保險金每日2,250元，10日為22,500元、附約1第5條第1項請求醫療費用保險金1,740 元，依附約2第6條第1項請求住院日額保險金10日（每日3000元，計3萬元）；依附約2 第9 條請求出院療養保險金10日（每日1500元，計15000 元），被告均未給付。

　㈤故依據前揭之保險契約附約約定，提起本訴等語，並聲明：⒈被告應給付原告251,200元及自112年11月6日起至清償日止，按年息10％計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。

二、被告方面：

　㈠受理理賠申請與已為給付及拒絕給付理由，均詳如附表所示情形。

　㈡附表編號1之6萬元部分，該治療方法PAPIMI並非必要之治療方法，且是否有療效也屬可疑。

　㈢附表編號2之原告所受「左足踝挫傷伴併關節血腫，軟骨損傷、腰椎挫傷併急性筋膜炎」前往屏基醫院治療自費之PRP及維骨適注射治療，並非治療必須。

　㈣附表編號3之部分：原告於113年6月8日至17日因「下背挫傷、左足踝挫傷併開放性傷口縫合」至右昌醫院住院，原告於113年8月7日請求住院病房費用保險金10日為22,500元、醫療費用保險金1,740 元，住院日額保險金10日（每日3,000元，計3萬元、出院療養保險金10日，被告未給付之原因是前述傷勢按之醫療常規是否需要住院，如需要，約需住院天數為何，均屬不明等語置辯，並聲明：⒈原告之訴駁回，⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　

三、不爭執事項（本院卷第141-142頁）：

　㈠原告前以自身為要保人暨被保險人向被告投保保單號碼：00

　　00000000號「台灣人壽福滿人生終身壽除」，並附加「台灣

　　人壽新住院醫療保險附約（即附約1）」、「台灣人壽珍

　　安心一年期日額住院醫療健康保險附約（即附約2）」。

　㈡原告於112年11月2日上午7時30分許，不慎跌倒撞到右膝：

　⑴於112年11月3日至6日因「右側膝部挫傷併關節血腫，髕骨軟骨損傷及外側半月板損傷」至屏基醫院接受踝關節鏡手術、PRP、維骨適及原生基質膜注射治療，支出49,601元　。

　⑵並於同年月15日至29日，因「右膝部挫傷併髕骨軟骨損傷

　　及外側半月板損傷術後」至右昌醫院住院治療，支出60,205 元。

　⑶原告於112年12月8日向被告依附約1第5條第1項申請住院醫療費用保險金，被告給付保險金49,806元，尚有右昌醫院60,000元未給付。

　㈢原告於113年5月20日上午10時許，不慎滑落水溝：

　⑴於113年5月23日至29日因「左足踝挫傷伴併關節血腫，軟骨損傷、腰椎挫傷併急性筋膜炎」至屏基醫院接受膝關節手術、PRP及維骨適注射治療，支出162,893元，於113年7月2 日向被告依附約1第5條第1項申請住院醫療費用保險金，被告依附約1，給付保險金39,393元，尚有123,500元未給付，

　㈣原告因前揭日期所受傷，另於113年6月8日至17日因「下背挫傷、左足踝挫傷併開放性傷口縫合」至右昌醫院住院，原告於113年8月7日依附約1第4條約定請求住院病房費用保險金每日2,250元，10日為22,500元、附約1第5條第1項請求醫療費用保險金1,740元，依附約2第6條第1項請求住院日額保險金10日（每日3,000元，計3萬元）；依附約2第9條請求出院療養保險金10日（每日1,500元，計15,000元），被告均未給付。

四、本院之判斷

　㈠原告主張於112年11月2日上午7 時30分許，不慎跌倒撞到右膝：

　⒈於112年11月3日至6日因「右側膝部挫傷併關節血腫，髕骨軟骨損傷及外側半月板損傷」至屏基醫院接受踝關節鏡手術、PRP、維骨適及原生基質膜注射治療，支出49,601元　。

　⒉並於同年月15日至29日，因「右膝部挫傷併髕骨軟骨損傷

　　及外側半月板損傷術後」至右昌醫院住院治療，支出60,205 元。

　⒊上述金額共計109,806元，被告僅給付其中49,806元，尚餘右昌醫院治療之60,000元，被告認為無必要性拒絕給付，上情經本院詢問高雄醫學大學附設中和紀念醫院鑑定意見書，經鑑估意見如下（見本院卷第293頁）：

　⑴關於原告之前於112年11月3日至6日因受有「右側膝部挫傷併關節血腫，髕骨軟骨損傷及外側半月板損傷」：

　　①右膝採用關節鏡手術符合醫療常規。

　　②PRP可作為輔助治療。

　　③PAPIMI為一種脈衝電磁場治療，理論上可透過影響細胞電位及微循環，達到減輕疼痛及促進修復之效果，部分研究及臨床使用經驗顯示其對軟組織損傷及疼痛症狀可能具有一定程度之改善，然而目前相關證據仍有限，且研究結果尚未一致，其臨床定位多屬輔助性治療之一等語，有該鑑定意見書可稽（本院卷第293頁）。

　⑵按之醫療常規，此方式屬輔助性之治療方式，並非醫療常規必要之治療方法，因此被告拒絕支付之，核屬有據，此60,000元請求即與附約之約定要件不符。　　

　㈡原告於113年5月20日上午10時許，不慎滑落水溝：

　⒈於113年5月23日至29日因「左足踝挫傷伴併關節血腫，軟骨損傷、腰椎挫傷併急性筋膜炎」至屏基醫院接受膝關節手術、PRP及維骨適注射治療，支出162,893元，於113年7月2 日向被告依附約1第5條第1項申請住院醫療費用保險金，被告依附約1，給付保險金39,393元，尚有123,500元未給付之部分：

　　⑴關於原告於113年5月20日因「左足踝挫傷伴併關節血腫，軟骨損傷、腰椎挫傷併急性筋膜炎」接受膝關節手術、PRP及維骨適注射治療，患者採用之PRP關節注射2劑、維骨適膝關節滑液替代物2劑、原生基質膜注射1劑（增生療法），按之醫療常規，是否適合於創傷急症期應採採用之治療方式？前述三種治療方法對前述病症之療效作用各為何？是否需要合併使用之？或可選擇單一之治療方法即可達到療效？

　　⑵上情經本院詢問高雄醫學大學附設中和紀念醫院鑑定意見書，經鑑估意見如下（本院卷第293至294頁）：　

　　①左踝挫傷伴關節水腫及軟骨損傷，進行關節鏡手術符合醫療常規。

　　②PRP及玻尿酸（維骨適）及羊膜懸浮液注射多屬輔助性治療，臨床上主要用於改善疼痛及促進組織修復。部分研究及臨床經驗顯示其可能具有一定療效，但目前尚缺乏一致且具高品質之證據支持其合併使用之優勢，其治療方式之選擇及是否合併使用，宜依病人個別情況由臨床醫師評估決定等語，有該鑑定意見書可稽（本院卷第293至294頁）

　　　。

　　⑶既然鑑定意見認為是交由臨床醫師評估之，則原告至右昌醫院治療之醫師專業評估認為需要採用幫助原告改善疼痛及促進組織修復，該部分治療即可認屬有需要，被告認為並無必要而拒絕給付，為無理由，故此部分之123,500元為有理由，自得准許。

　㈢原告因前揭日期所受傷，另於113年6月8日至17日因「下背挫傷、左足踝挫傷併開放性傷口縫合」至右昌醫院住院，原告於113年8月7日依附約1第4條約定請求住院病房費用保險金每日2,250元，10日為22,500元、附約1第5條第1項請求醫療費用保險金1,740 元，依附約2第6條第1項請求住院日額保險金10日（每日3,000元，計3萬元）；依附約2 第9 條請求出院療養保險金10日（每日1,500元，計15,000元），被告均未給付之部分：　

　⒈關於原告於113年6月8日至17日因「下背挫傷、左足踝挫傷併開放性傷口縫合」，前述傷勢按之醫療常規是否需要住院？如需要，約需住院天數為何？　

　⒉上情經本院詢問高雄醫學大學附設中和紀念醫院鑑定意見書，經鑑估意見如下（本院卷第294頁）：

　　①患者因左踝挫傷合併術後狀態，及下背挫傷住院治療，急性期如有疼痛控制及功能恢復需求，短期住院處置於臨床上尚屬常見。

　　②一般醫療實務上，類似病況多採門診或較短期住院方式處置，惟實際住院天數仍需依照個別病情嚴重度，恢復進程及照護需求綜合判斷等語(本院卷第294頁）。

　⒊根據右昌醫院之評估（本院之病歷卷第5至8頁），原告確實有住院治療之需要時，基於尊重臨床醫師專業評估，本院斟酌鑑定意見書之上述意見，被告如認為原告根據附表編號3之治療為無必要，更需舉證證明之，故原告附表3共計67,500元之請求，即屬有據。　

 ㈣綜上所述，原告依上開保險契約附約之約定，請求被告給付191,000元，及123,500元部分自113年7月18日，67,500元自113年8月23日起算至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，逾此部分，即無理由，應予駁回。

 ㈤又原告請求自112年11月6日起算利息，關於其請求之6萬元部分為不准許之部分，其他部分附表2之123,500元、附表3之67,500元則是上述日期之後發生之債權請求，依法無從自112年11月6日起算之，原告前述2筆金額，根據被告書狀（本院卷第73頁）所陳各該日期起算之，即123,500元部分自113年7月18日，67,500元自113年8月23日起算之，兩造也均無意見（見本院卷第150頁筆錄），並此說明。

五、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，被告陳明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行，本院依其聲請酌定相當擔保後得免為假執行。又原告聲請供擔保宣告假執行之部分，僅係促使法院職權發動，毋庸另予准駁之表示。至原告敗訴之部分，其假執行之聲請即失所附麗，應予駁回。

六、訴訟費用負擔：民事訴訟法第79條。　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　屏東簡易庭　　法　官  潘　快